Carbapenemase-Bildner in Sachsen

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1 Carbapenemase-Bildner in Sachsen Prävalenzuntersuchung an sächsischen Kliniken MRE-Fachtagung, Meißen 11. September 2013 Landesuntersuchungsanstalt für das Gesundheits- und Veterinärwesen

2 Carbapenemasen β-laktamasen (hydrolytische Spaltung des β-laktam-ringes), inaktivieren (über das ESBL-Spektrum hinaus) auch Carbapeneme 1. Penicilline Cephalosporine (3./4. Generation) 3. Carbapeneme 2. wenig therapeutische Alternativen Sept MRE-Fachtagung

3 Ausbruchspotential, Schlagzeilenpotential Charité in Berlin - Multiresistente Keime auf Intensivstation (Süddeutsche.de ) (K. pneumoniae KPC-3) Uniklinik Leipzig Sieben Sterbefälle mit Darmkeim-Bezug (LVZ vom ) (K. pneumoniae KPC-2) (LVZ vom ) Sept MRE-Fachtagung

4 Carbapenemresistenz nimmt auch in deutschen Kliniken zu wegen vermehrten Carbapenemeinsatzes infolge Verbreitung von ESBL-Bildnern Import resistenter Stämme durch im Ausland hospitalisierte Patienten, Ausbruchsberichte durch resistente Enterobakterien vor allem in - USA, Südamerika, Israel: K. pneumoniae mit KPC - Griechenland: K. pneumoniae mit VIM-1 - Türkei: K. pneumoniae mit OXA-48 - Indien, Pakistan: K. pneumoniae mit NDM Sept MRE-Fachtagung

5 Carbapenem-resistente K. pneumoniae in Europa Anteil resistenter Isolate, Daten des European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2011 Griechenland > 60% Italien 26% Zypern 16% Sept MRE-Fachtagung

6 Carbapenemase-Bildner in Deutschland Nachweis in NRZ 2011 BW BY BE BB HB HH HE MV NI NW RP SL SN ST SH TH Klebsiella pneumoniae mit KPC-2 Acinetobacter baumannii mit OXA-23 Klebsiella pneumoniae mit OXA-48 Pseudomonas aeruginosa mit VIM Datenauswahl aus: Kaase (2012). Carbapenemasen bei gramnegativen Erregern in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt. OXA-23 und OXA-48 am häufigsten nachgewiesen Sachsen wies 2011 einen erhöhten Anteil an Klebsiella pneumoniae mit der Carbapenemase KPC-2 auf laut Umfrage des SMS 65 KPC-Nachweise in Sachsen Sept MRE-Fachtagung

7 Konzept der Prävalenzerhebung Hintergrund seit Herbst 2010 Ausbruch mit Carbapenem-resistenten K. pneumoniae (KPC-2) an einem sächsischen Klinikum bislang kaum Daten zur Verbreitung von Carbapenemase bildenden Bakterien in sächsischen Krankenhäusern Umfrage des SMS im Mai 2012 in Krankenhäusern zu Nachweis von K. pneumoniae mit KPC-2 ergab steigende Zahlen: Jahre : * beim NRZ für gramnegative Krankenhaus-Erreger in Bochum relativ hoher Anteil an K. pneumoniae mit KPC-2 für Sachsen (Datengrundlage: freiwillige Einsendungen verdächtiger Stämme von mikrobiologischen Laboren) Initiierung der Prävalenzerhebung durch das SMS im Sinne einer breit angelegten Umgebungsuntersuchung Sept MRE-Fachtagung * jeweils ohne Ausbruchsklinikum, 2012 nur Jan. - Mai

8 Konzept der Prävalenzerhebung Ziele Gewinnung epidemiologischer Basisdaten durch Querschnittsuntersuchung Aufschluss, inwieweit das Problem der (unerkannten) Besiedlung von Patienten mit Carbapenemase bildenden Bakterien in sächsischen Krankenhäusern bereits eine Rolle spielt letztlich Verhütung der weiteren Verbreitung von Krankheitserregern (Vollzug des IfSG) Umsetzung entsprechender Hygienemaßnahmen bei Nachweis bei überdurchschnittlich häufigem Auftreten ggf. Krankenhaushygieneregime optimieren Sept MRE-Fachtagung

9 Konzept der Prävalenzerhebung Beobachtungseinheit Intensivstationen sächsischer Krankenhäuser Stationen, welche in der Vergangenheit positive Nachweise von Carbapenemase-Bildnern hatten (und Vergleichsstation) Stationen, auf die Patienten mit Carbapenemase-Bildnern oder deren Mitpatienten aus dem Ausbruchsklinikum im Zeitraum verlegt wurden (und Vergleichsstation) Design Querschnittsuntersuchung (Punktprävalenz) bei den Patienten dieser Stationen durch mikrobiologische Untersuchung einer Stuhlprobe oder eines Rektalabstrichs Sept MRE-Fachtagung

10 Durchführung Versand der Probengefäße, Probenbegleitscheine und Informationsblätter an die Kliniken über die Gesundheitsämter. Die Probenahme bei den Patienten einer Klinik bzw. einer Station erfolgte einmalig durch das Klinikpersonal (Punktprävalenz). Der Zeitraum der Probenahme erstreckte sich von Oktober 2012 bis Anfang Februar Insgesamt wurden Proben von Patienten im mikrobiologischen Labor der LUA Dresden untersucht. Eine Befundübermittlung erfolgte nur bei Nachweis von Carbapenemase- Bildnern an die Station und das Gesundheitsamt. In diesem Fall wurde auch ein Infoblatt für den Patienten (Informationen zum Trägerstatus) ausgereicht Sept MRE-Fachtagung

11 Schematischer Ablauf im Labor Stuhlprobe / Rektalabstrich Kultur auf chromid TM ESBL Agar Wachstum von gramnegativen Bakterien mit verminderter Empfindlichkeit gegenüber Drittgen.-Cephalosporinen NRZ für gramnegative Krankenhauserreger Ruhr-Uni Bochum, Abt. Med. Mikrobiologie KPC-PCR, Sequenzierung für KPC-2 / -3 Wachstum nach h positiv Identifizierung und Testung auf verminderte Carbapenem- Empfindlichkeit * Verdacht auf Carbapenemase Phänotypische Bestätigungstests (Modifizierter Hodge-Test, Etest MBL) Sept MRE-Fachtagung * Agardiffusion mit Ertapenem (Enterobakterien) bzw. mit Imipenem und Meropenem (Nonfermenter), Bewertung nach EUCAST

12 Phänotypische Tests auf Carbapenemasen Modifizierter Hodge-Test Etest MBL (IP/ IP-EDTA) (MP/ MP-EDTA) Sept MRE-Fachtagung

13 Ergebnisse Probeneingang Eingang von Proben 65 % der möglichen Proben (gemessen an Bettenzahl) 80 % Rektalabstriche hauptsächlich von Patienten der Intensivstation 20 % Stuhlproben hauptsächlich von Patienten der Normalstation 75 % der Proben von 98 Intensivstationen 25 % der Proben von 18 Normalstationen Sept MRE-Fachtagung

14 Ergebnisse Altersstruktur der untersuchten Patienten Median: 72 Jahre Sept MRE-Fachtagung

15 Ergebnisse Nachweis gramnegativer Bakterien mit besonderen Resistenzen Carbapenemase-Bildner 0,29% 3 Patienten (0,29 %) mit Nachweis von Carbapenemase-Bildnern Ohne Nachweis besonders resistenter Erreger 82,5% n= Sept MRE-Fachtagung

16 Ergebnisse Nachweis gramnegativer Bakterien mit besonderen Resistenzen 3 Patienten (0,29 %) mit Nachweis von Carbapenemase-Bildnern Carbapenem-resistent ohne Carbapenemasen 0,9% Carbapenemase-Bildner 0,29% 9 Patienten mit Nachweis von Carbapenem-resistenten Bakterien ohne Carbapenemasen (4MRGN) Ohne Nachweis besonders resistenter Erreger 82,5% n= Sept MRE-Fachtagung

17 Ergebnisse Nachweis gramnegativer Bakterien mit besonderen Resistenzen 3 Patienten (0,29 %) mit Nachweis von Carbapenemase-Bildnern 9 Patienten mit Nachweis von Carbapenem-resistenten Bakterien ohne Carbapenemasen (4MRGN) Carbapenem-resistent ohne Carbapenemasen 0,9% ESBL-Bildner 16,0% Carbapenemase-Bildner 0,29% 166 Patienten (16,0 %) mit Nachweis von ESBL-Bildnern Ohne Nachweis besonders resistenter Erreger 82,5% n= Sept MRE-Fachtagung

18 Ergebnisse Carbapenemase-Bildner 2 x Klebsiella pneumoniae mit KPC-2 in einer Klinik 1 x Pseudomonas aeruginosa mit VIM-1 in einer anderen Klinik 4MRGN (ohne Carbapenemase) 6 x P. aeruginosa 3 x K. pneumoniae Resistenz durch andere Mechanismen ESBL/ AmpC + veränderte Porineigenschaften erhöhte Aktivität von Effluxpumpen Sept MRE-Fachtagung

19 Ergebnisse ESBL-Bildner Nachweise bei 166 Patienten 16,0 % insgesamt 181 ESBL- Bildner (teilweise Mehrfachbesiedlung) E. coli und K. pneumoniae am häufigsten Spezies Anzahl Anteil E. coli % Klebsiella pneumoniae % Klebsiella oxytoca 5 3 % Enterobacter cloacae Komplex 2 1 % Citrobacter freundii 1 1 % Citrobacter youngae 1 1 % Proteus mirabilis 1 1 % Proteus penneri 1 1 % Serratia fonticola 1 1 % Sept MRE-Fachtagung

20 Ergebnisse Vergleich mit anderen Erhebungen Burns et al. (2013) Untersuchung von 760 Rektalabstrichen von 40 Intensivstationen in Irland 2011 kein Nachweis von Carbapenemase bildenden Enterobakterien Miro et al. (2013) Untersuchung klinischer Proben aus 35 Krankenhäusern in Spanien 2009 Prävalenz von 0,04 % C. b. E Sept MRE-Fachtagung

21 Ergebnisse Carbapenemase-Bildner Patientenmerkmale Behandlung auf Intensivstation Alter Jahre, männlich, kein Auslandsaufenthalt in letzten 12 Monaten zwei Patienten mit liegenden Devices schwere chronische Vorerkrankungen (COPD, Diabetes mellitus, Lungenfibrose, Niereninsuffizienz, Vorhofflimmern, chronische myeloische Leukämie) mehrere Antibiotika (2-5) während des aktuellen stationären Aufenthaltes Sept MRE-Fachtagung

22 Zusammenfassung Carbapenemase-Bildner in Sachsen insgesamt hohe Beteiligung, Kliniken mit früheren Nachweisen von Carbapenemase-Bildnern waren aber unterrepräsentiert 3 Nachweise von Carbapenemase-Bildnern davon 2 x K. pneumoniae KPC-2, kein Anhalt für großflächige Verbreitung in Sachsen zum Zeitpunkt der Untersuchung relativ hohe Prävalenz an ESBL-Bildnern (E. coli ESBL bei 11% der Patienten) aber: insgesamt bei Punktprävalenz eingeschränkte Aussagekraft, validere Datenbasis durch Meldepflicht nach IfSGMeldeVO zu erwarten Sept MRE-Fachtagung

23 Meldungen Carbapenemresistenz nach IfSGMeldeVO n = 419 Meldungen 1. bis 33. Kalenderwoche 2013 darunter nachgewiesene Carbapenemase-Bildner Gesamt davon typisiert Gesamt- Fallzahl darunter Todesfall OXA- 48 OXA- 58 Erreger Acinetobacter spp Citrobacter spp Enterobacter spp. 2 OXA- 181 VIM VIM-1 VIM-2 GIM- 1 NDM IMP IMP-7 KPC-2 Klebsiella spp Morganella spp Proteus mirabilis 2 1 Pseudomonas aeruginosa Gesamtzahl Sept MRE-Fachtagung Quelle: LUA Chemnitz, FG Epidemiologie, Datenstand

24 Vielen Dank den Mitarbeitern der beteiligten sächsischen Kliniken und der Gesundheitsämter Sept MRE-Fachtagung