Antibiotikastrategien bei multiresistenten Erregern

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1 Antibiotikastrategien bei multiresistenten Erregern Dr. Margret Seewald FÄ f. Mikrobiologie u. Infektionsepidemiologie Umweltmedizin / Ärztliches Qualitätsmanagement Praxis Center Nord Berlin Drontheimer Str. 7 9, Berlin Tel.: 030/ mobil: 0171/ Dr.M.Seewald@t-online.de

2 Ursachen für unsachgemäßen Antibiotikaeinsatz Wissensstand Absicherungsbedürfnis Unzureichende Diagnostik Zu lange Labor-Responsezeiten Kaum evidenzbasierte Leitlinien

3 DART Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie Auftakt: Europäischer Antibiotikatag

4 Antibiotikaverbrauch Ambulant WIdO: Wissenschaftl. Institut der AOK Stationär MABUSE: Medical Antibiotic Use Surveillance auf Evaluation SARI: Surveillance der Antibiotikaanwendung

5 Oxazolidinone Linezolid Zyvoxid Spektrum: grampositive Kokken: MRSA, VISA, VRE, Listerien, Corynebakterien, atypische Mykobakterien Kein Wirkspektrum im gramnegativen Bereich Wirktyp: Extra- + Intrazellulär, bakteriostatisch-bakterizid Indikation: Haut-Weichteilinfektionen: nur bei Nachweis empfindlicher grampositiver Kokken! Pneumonien mit multiresistenten grampositiven Erregern (ambulant + nosokomial erworben) 2 x 600 mg i.v. oral/d maximal 28 Tage! Eine Dosisanpassung bei Nieren- und Leberinsuffizienz nicht erforderlich! Hämodialyse: 30 % Elimination in 3 Std.

6 Neuropathie Antibiotikastrategien bei MRE Linezolid Nebenwirkungen - meist peripher sensorisch - seltener motorisch - Fälle mit Erblindung beschrieben (ganz selten) O. Belen et al.: ICAAC 2004; Abstract A-1095

7 An die Kassenärztliche Vereinigung Muster cc: Krankenkasse Freistellung der kassenärztlichen Verordnung von Linezolid (Zyvoxid ) aus dem Arzneimittelbudget für den Patienten N.N., geb....; wohnhaft in:... Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit bitten wir um die Freistellung der Verordnung des antimikrobiellen Wirkstoffes Linezolid Handelsname Zyvoxid - aus unserem Arzneimittelbudget für einen Verordnungszeitraum von einem Monat bei dem o. g. Patienten. Herr/Frau N.N. leidet an einer schweren (lebensbedrohlichen) Infektion (Art der Infektion nennen) durch einen multiresistenten grampositiven Erreger (Erregerart, z. B. MRSA, VRE), welcher einer längerfristigen (Kombinations-) Therapie mit ausgewählten antibakteriellen Substanzen bedarf. Die Verordnung von Linezolid erlaubt bei diesen Problemkeimen im Gegensatz zu anderen Präparaten, z. B. Vancomycin, eine orale Gabe ohne Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion und ohne Blutspiegelkontrollen. Damit ist eine effiziente ambulante Weiterbehandlung möglich. Neben der damit verbundenen Verbesserung der Lebensqualität von Herrn/Frau N.N. kommt es auch zu einer Reduktion anfallender stationärer Behandlungstage. Die Weiterbehandlung wird in der Ambulanz (Name, Adresse, Fachrichtung) voraussichtlich ab dem... erfolgen. Wir bitten um wohlwollende Prüfung und Genehmigung der beantragten Freistellung für die Erleichterung einer Patienten-zentrierten Behandlungsstrategie. Wir bitten um baldige Rückantwort per Fax unter der Nummer... (Fax-Nummer des jeweiligen Chefarzt-Sekretariates bzw. Ambulanz). Mit freundlichen Grüßen Anlage: Aufstellung d. Vergleichsdaten Linezolid/ Vancomycin/Teicoplanin

8 Glycylcycline (mod. Minozyklin) Tigecyclin Tygacil Spektrum: Staphylokokken (einschl. MRSA), Pneumokokken, Enterokokken (einschl. VRE), Acinetobacter, Anaerobier, Enterobacteriaceae einschl. ESBL-Bildner, Ø Pseudomonas aeruginosa! Wirktyp: bakteriostatisch, Hemmung der Proteinsynthese durch Bindung an die 30s-Untereinheit der Ribosomen; intra- und extrazellulär! Indikation: komplizierte Haut-/Weichteilinfektionen sowie komplizierte intraabdominelle Infektionen, Ø Beatmungspneumonien

9 Pharmakokinetik von Tigecyclin Steady State intravenöse pharmakokinetische Parameter Dosierung: 100 mg x 1, dann 50 mg alle 12 h Eliminationshalbwertszeit: 42 h Ausgeprägte Gewebepenetration Proteinbindung: 71-89% keine Anpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion Tygacil Fachinformation, Stand: April Zhanel GG et al. Exp Rev Anti Infect. 2006;4(1):9-25.

10 Zyklische Lipopeptide Daptomycin Cubicin Spektrum: grampositive Kokken: MRSA, VISA, VRE Wirktyp: bakterizid, Störung der Zellwandsynthese, extrazellulär Dysfunktion der Protein-, DNA- und RNA-Synthese Indikation: komplizierte Haut-/Weichteilinfektionen durch multiresistente grampositive Erreger: 4mg/kgKG/d i.v. Rechtsherz-Endokarditis!einschl.Septikämie:6mg/kgKG/d i.v. Keine Indikation für Pneumonien: Daptomycin reagiert in vitro mit pulmonalem Surfactant! Gute Aktivität auf Biofilmen. Wöchentlich Kontrolle der CPK-Werte! Auf Anzeichen einer Myopathie achten (Einzelfälle v. Rhabdomyolyse). Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz. E.R. Warren et al.: Daptomycin-Activity against Staph. aureus follwing Vancomycin. Antimicrob. Agents Chemother. 52, No.2, , S. Roveta et al.: Activity of daptomycin on biofilms produced on a plastic support by Staph. spp. Antimicrob. Agents 31: , 2008

11 Daptomycin: Pharmakokinetik Halbwertszeit 8 9 Std. Primärer Ausscheidungsweg Niere ~ 78% über den Urin (~ 50 als aktive Verbindung) ~ 5% über die Fäzes 3 Keine Inhibierung oder Stimulation von Cytochrom P 450 Es sind keine Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln über diesen Mechanismus bekannt Proteinbindung ~ 92% 1. LaPlante K., Rybak Mj., Exp. Opin. Pharmacother. 2004, 5: ; 2. Eisenstein BI., Exp. Opin. Pharmacother. 2004, 13:

12 Daptomycin (Cubicin ) Clindamycin Linezolid (Zyvoxid ) Glykopeptide Vancomycin Teicoplanin Therapieoptionen MRSA Rifampicin (keine Monotherapie) Cotrimoxazol Fosfomycin Tigezyklin (Tygacil )

13 Carbapeneme Imipenem (Zienam ) Meropenem (Meronem ) Ertapenem (Invanz ) Doripenem (Doribax ) Chinolone Ciprofloxacin (Ciprobay ) Levofloxacin (Tavanic ) Moxifloxacin (Avalox ) Therapieoptionen ESBL Tigecyclin (Tigacyl )

14 Carbapeneme Imipenem (Zienam ) Meropenem (Meronem ) Doripenem (Doribax ) Chinolone Ciprofloxacin (Ciprobay ) Levofloxacin (Tavanic ) Therapieoptionen Ps. aeruginosa Polymyxine