CAPNETZ und Leitlinien Leitlinien der DGP/PEG/DGI für die ambulant erworbene Pneumonie (CAP)

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1 CAPNETZ und Leitlinien Leitlinien der DGP/PEG/DGI für die ambulant erworbene Pneumonie (CAP) Gert Höffken Universitätsklinikum Dresden Fachkrankenhaus Coswig

2 Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie und vom Kompetenznetz CAPNETZ zu Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobieller Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen (akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis, Influenza und andere respiratorische Virusinfektionen) sowie ambulant erworbener Pneumonie

3 Leitlinie CAP Verantwortung Deutsche Gesellschaft für Pneumologie Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie Deutsche Gesellschaft für Infektiologie CAPNETZ Deutschland Arbeitsgemeinschaft für Wissenschaftliche Medizinische Fachgesellschaften

4 Teilnehmer der Arbeitsgruppe Bauer T, Bochum Dalhoff K, Lübeck Dietrich E, Berlin Ewig S, Bochum Gastmeier P, Hannover Grabein B, München Halle E, Berlin Höffken G, Dresden Kern W, Freiburg Kolditz M, Dresden Lorenz J, Lüdenscheid Marre R, Ulm Sitter H, Marburg Welte T, Hannover

5 Ziel der Arbeitsgruppe Inhalt: Leitlinien zur ambulant erworbene Pneumonie und untere Atemwegsinfektionen des Erwachsenen ohne Immunsuppression Methodik: Erstellung einer Leitlinie nach den S3- Kriterien der AWMF Strukturierter Gruppenprozess Klassifizierung der Evidenz Mehrheitsentscheidung innerhalb der Arbeitsgruppe Konsensuskonferenz Finanzierung: größtmögliche Unabhängigkeit von der pharmazeutischen Industrie

6 Finanzierung Finanzierung paritätisch aufgeteilt zwischen den drei Fachgesellschaften Mitaufnahme des Kompetenzzentrums CAPNETZ Übernahme der Konferenzkosten für die Delegierten durch eingeladene Fachgesellschaften Verkauf einer Kurzversion der Leitlinie an einen wissenschaftlichen Verlag

7 Zeitplan Beginn der vorbereitenden Arbeiten 11/2003 Arbeitsgruppentreffen Berlin, KIT Wien, ERS Frankfurt/M Frankfurt/M Frankfurt/M Vorbereitungstreffen KK Berlin Finalisierung der Leitlinie Konsensuskonferenz Delphi-Verfahren bis Arbeitsgruppensitzung Endgültige Autorisierung durch KK-Teilnehmer April 2005 Abfassung der Kurzversion April/Mai 2005 Publikation in den Fachorganen Juli/August 2005

8 Konsensuskonferenz Eingeladene Fachgesellschaften/Verbände/Einrichtungen Berufsverband der Allgemeinärzte Deutschlands Hausärzteverband (BDA) e.v. Berufsverband der Pneumologen e.v. (BDP) - Dachverband der Landesverbände der Pneumologen Deutschlands Berufsverband der Deutschen Internisten (BDI) e.v. Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) e.v. Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.v. (DGHM) Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.v. (DGIM) Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) e.v. Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) e.v. Medizinischer Dienst der Spitzenverbände (MDS) Patientenliga Atemwegserkrankungen e.v.

9 Definition Akute tiefe Atemwegsinfektionen bei Erwachsenen ohne Immunsuppression Ambulant erworbenen Pneumonie CAP Non-CAP Akute Bronchitis Influenzainfektion Non-Influenzinfektion Akute Exazerbation der chronischen Bronchitis AECB Ausschluss: mykobakterielle Infektionen

10 Ziel der Leitlinie Etablierung von Standards in Diagnostik und Therapie von ambulant erworbenen Pneumonien / tiefen Atemwegsinfektionen Rationaler Einsatz der antimikrobiellen Substanzen Reduktion des Gebrauchs von Antibiotika bei fehlender Indikation Vermeidung eines extensiven Einsatzes von Antibiotika bzw. eines einseitigen Einsatzes von bestimmten Antibiotikaklassen Vermeidung der Entwicklung von Resistenzen Kritische Würdigung der klinischen, radiologischen und mikrobiologischen Diagnostik Transparente Stadieneinteilung und Risikostratifizierung Empfehlung einer risikoadaptierten antimikrobiellen Therapie bei bestmöglichem Behandlungserfolg in Verbindung mit einem auf Wirtschaftlichkeit ausgerichteten Management der Patienten

11 Literaturrecherche Sichtung der Literatur Auswahl der Publikationen Bewertung der Literatur Festsetzung der Empfehlungen

12 Klassifizierung der Evidenz (Centre of Evidence Based Medicine 1999) Evidenz Empfehlung Beschreibung A B 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b Evidenz durch systematisches Review von guten RCTs Evidenz durch eine geeignete RCT Alles-oder keiner Prinzip Evidenz durch systematisches Review von Kohortenstudien Evidenz durch eine Korhortenstudie /RCT mäßiger Qualität Evidenz durch Outcome-Research-Studien Evidenz durch systematisches Review von Fall-Kontroll-Studien Evidenz durch eine Fall-Kontroll-Studie C 4 Evidenz durch Fallserien/Kohortenstudien und Fall- Kontrollstudien mäßiger Qualität D 5 Expertenmeinung, Laborforschungsresultate

13 Inhalt 1. Struktur der Leitlinie 2. Definitionen 3. Epidemiologie und sozialmedizinische Bedeutung 4. Erregerspektrum 5. Resistenzsituation 6. Mikrobiologische Diagnostik 7. Antiinfektiva zur Behandlung tiefer Atemwegsinfektionen 8. Symptomatik und Befunde bei tiefen Atemwegsinfektionen 9. Behandlung Non-CAP: akute Bronchitis, Influenzainfektion, andere respiratorische Infektionen 10. Akute Exazerbation der COPD (AECB) 11. Risikostratifizierung der CAP 12. Ambulantes Management der CAP 13. Management bei hospitalisierten CAP-Patienten 14. Management der schweren ambulant erworbene Pneumonie (scap) 15. Therapieversagen bei CAP 16. Besondere Verlaufsformen der CAP 17. Besonderheiten der Therapie der CAP bei bekanntem Erreger 18. Prävention der CAP 19. Pharmakoökonomische Bewertung der Evidenzlage bei CAP 20. Anhang 21. Literaturverzeichnis

14 Inhalt 1. Struktur der Leitlinie 2. Definitionen 3. Epidemiologie und sozialmedizinische Bedeutung 4. Erregerspektrum 5. Resistenzsituation 6. Mikrobiologische Diagnostik 7. Antiinfektiva zur Behandlung tiefer Atemwegsinfektionen 8. Symptomatik und Befunde bei tiefen Atemwegsinfektionen 9. Behandlung Non-CAP: akute Bronchitis, Influenzainfektion, andere respiratorische Infektionen 10. Akute Exazerbation der COPD (AECB) 11. Risikostratifizierung der CAP 12. Ambulantes Management der CAP 13. Management bei hospitalisierten CAP-Patienten 14. Management der schweren ambulant erworbene Pneumonie (scap) 15. Therapieversagen bei CAP 16. Besondere Verlaufsformen der CAP 17. Besonderheiten der Therapie der CAP bei bekanntem Erreger 18. Prävention der CAP 19. Pharmakoökonomische Bewertung der Evidenzlage bei CAP 20. Anhang 21. Literaturverzeichnis

15 Falldefinition (4 D) Symptome Befunde Durchführung einer Röntgenthoraxaufnahme bei 1) Bei Patienten mit einem lokalisierten Auskultationsbefund oder aufgrund der klinischen Einschätzung oder dem Vorliegen von Komorbiditäten oder aus diffenzialdiagnostischen Überlegungen oder insbesondere bei schwerer Erkrankung mit Vitalfunktionsstörungen 2. Die unter 1. nicht erfassten Patienten benötigen in der Regel im ambulanten Bereich keine Röntgen-Thorax-Aufnahme

16 CRB-65 oder CURB-Index Vorliegen von folgenden Kriterien - Bewußtseinstrübung - Atemfrequenz 30/min -RR diast. 60 mm Hg / RR syst. < 90 mm Hg -- Alter > 65 Jahre -- Harnstoff-N > 7 mmol/l CRB-65 Med. Befunde Risikostratifizierung (B) ja Ambulant-erworbene Pneumonie Arztpraxis Zu Hause nein CURB-Score Klinik CRB-65 = 0 Med. Befunde ja Ambulante Behandlung ja CURB=0 Klinik nein nein Stationäre Aufnahme Lim 2002/CAPNETZ 2005

17 Risikostratifizierung (B) CURB-Index mats-kriterien scap Stationäre Aufnahme Vorliegen Major -Kriterien von folgenden (1 von Kriterien 2 positiv) Intubation/ - Bewußtseinstrübung maschinelle Beatmung Vasopressorgabe - Atemfrequenz > 4 30/min h Minor -Kriterien, -RR diast. (2 von 60 mm 3 positiv) Hg / PaO 2 /FRR I O 2 syst. < 250< 90 mm Hg Multilobäre - Harnstoff-N Infiltrate > 7 mmol/l nein RR syst. < 90 mm Hg Ewig 2004; Lim 2002 Normalstation ja mats-score 1 HK Klinik mats-score 2 NK Klinik nein CURB 2 Klinik nein CURB = 1 Klinik ja ja ja ja ITS ITS IMS

18 Risikostratifizierung CURB/CRB-65 Index Einfachheit Evaluation bei hospitalisierten Patienten (Lim 2003) Vergleichbar mit PSI-Score (Ewig 2004) PSI-Score Altersabhängigkeit (Goss 2003) Aufwand

19 Management bei ambulanter CAP Ambulante CAP Keine mikrobiol. Diagnostik S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Resp. Viren nein Risikofaktoren - Chron. Komorbidität - AB-Vortherapie - Krhs-Behandlung Ev.3 Clavo-Sanchez 1997; Garcia-Ordonez 2001; El Solh 2001 ja Mikrobiol. Diagnostik ausnahmsweise S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Enterobakteriaceae M. pneumoniae C. pneumoniae Resp. Viren

20 Therapieempfehlung für ambulante CAP Ohne Risikofaktoren Evidenz 1 Amoxicillin Azithromycin Clarithromycin Roxithromycin Doxycyclin Mit Risikofaktoren Evidenz 1 Amoxiclav Sultamicillin Alternative Levofloxacin Moxifloxacin Cefuroxim-Axetil Cefpodoxim-Proxetil Zuck 1990; Mills 2005; File 1997; Höffken 2001; Scheld 2003; Lode 2004

21 Management bei hospitalisierter CAP S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Enterobakterien M. pneumoniae C. Pneumoniae Legionella Resp. Viren + P. aeruginosa ja nein Hospitalisierte CAP Mikrobiol. Diagnostik Pulmonale Komorbidität Stationärer Aufenthalt Steroidtherapie Aspiration Breitspektrum-ABT Malnutrition Ev. 2b Blutkulturen Pleurapunktion Legionella-Ag-Test Sputum (nicht vorbehandelt) Ev. 4 Risikofaktoren für P. aeruginosa Arancibia 2002; Theerthakarai 2001; Wunderink 2001; Sanyal 1999

22 Beginn der Antibiotika-Therapie Empfehlung B Innerhalb der ersten 8 Stunden nach Aufnahme Gacouin 2002 (2c); Meehan 1997 (2c); Battleman 2002 (2c) Diagnostische Maßnahmen dürfen den Therapiebeginn nicht verzögern

23 Therapieempfehlung für hospitalisierte CAP Kein Pseudomonas-Risiko Evidenz 1-4 Coamoxiclav Ampicillin/Sulbactam Ceftriaxon Cefotaxim plus/minus Makrolid oder Levofloxacin Moxifloxacin Mills 2005; Finch 2002; File 1997; Plouffe 2000; Pseudomonas-Risiko Evidenz 4 Piperacillin/Tazobactam Cefepim Imipenem Meropenem plus/minus Makrolid oder Levofloxacin Ciprofloxacin plus Pneumokokken/S. aureus wirksames Antibiotikum

24 Allgemeine Therapieempfehlungen im Krankenhaus Generell parenterale Initialtherapie Ausnahme Flurochinolone (Ev. 1) Ausnahme Makrolid in der Kombination (Ev. ) Hohe Dosierung (Ev. 4) Orale Sequenztherapie (Ev. 1) Begrenzte Therapiedauer (Ev. 2) 7-1 Tage Wasserfallen 2004; Dibar 2003; Vergis 2000

25 Management bei schwerer CAP scap Inzidenz für Enterobakteriaceae Kein Risikofaktor 3% 1 Risikofaktor 8% 2 Risikofaktoren 17% 3 Risikofaktoren 49% Mikrobiologische Diagnostik -Blutkultur Ev. 4 -Sputum/TA Ev. 4 -Pleurapunktion Ev. 5 -Legionella-Ag-Test Ev. 2 -Bronchoskopie Ev. 4 Risiko für P. aeruginosa ja nein S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Enterobakterien L. pneumophila M. pneumoniae C. pneumoniae Viren andere + P. aeruginosa Arancibia 2002; Leroy 1995; Rello 2002; Ruiz 1999

26 Therapieempfehlung für schwere CAP Kein Pseudomonas-Risiko Evidenz (2) 4 Piperacillin/Tazobactam Ceftriaxon Cefotaxim plus Makrolid Alternative Levofloxacin Moxifloxacin Baddour 2004; Bartlett 1997; Martinez 2003; Safdar 2004 Pseudomonas-Risiko Evidenz 4 Piperacillin/Tazobactam Cefepim Imipenem Meropenem plus Makrolid oder plus Levofloxacin Moxifloxacin

27 Bedenken gegenüber einer Monotherapie bei scap Höhere Letalität bei bakteriämischen Pneumokokkenpneumonien Martinez 2003 Ev. 2; Baddour AJRCCM 2004 Enterobakteriaceae-Pneumonien Arancibia 2002 Ev. 2; El-Solh 2001 Ev. 2 S. aureus Pneumonien Bartlett 1997 Ev. 5 Pseudomonas-Bakteriämien Safdar 2004 Ev. 1, Chamot 2004 Ev. 2

28 Nichtberücksichtigung der Aminoglykoside in den Empfehlungen Fehlender Überlebensvorteil einer Betalaktam- Aminoglykosid-Kombination Paul 2004 Ev. 1 Höhere Rate an unerwünschten Reaktionen Paul 2004 Ev. 1 Cave: höherer Überlebensvorteil bei P. aeruginosa Bakteriämien Safdar 2004 (Ev. 1), allerdings neutropenische Patienten, Substanzen mit begrenztem Wirkspektrum

29 Therapieversagen Progrediente Pneumonie Persistierende Pneumonie Sekundäres Therapieversagen Rezidivierende Pneumonie Diagnostik (Ev. 2-4) Epidemiologie Untersuchung Labor Blutkulturen Bronchoskopie mit Spezialuntersuchungen Pleurapunktion Bildgebung (ECHO, CT u.a.) Arancibia 2000; Feinsilver 1990

30 Vorgehen bei Therapieversagen Empfehlung B Umstellen der ABT gemäß Empfehlungen der Fachgesellschaften Berücksichtigung bestehender Erregerlücken Parenterale Gabe Ausreichend hohe Dosierung Ev. Kombinationstherapie Arancibia 2000; Feinsilver 1990

31 Therapieversagen (Ev. 4) Pseudomonas wirksame Betalaktame Piperacillin, Imipenem, Meropenem, Cefepim, Ceftazidim Pseudomonas wirksame Fluorchinolone Ciprofloxacin, Levofloxacin Pneumokokken wirksame Fluorchinolone Moxifloxacin, Levofloxacin Bei Verdacht auf MRSA Linezolid, Glykopeptide Seltene Erreger berücksichtigen (Tbc u.a.)

32 Lungenabszess (Ev. 3) Diagnostik Bildgebung (CT-Thorax, Thoraxsonographie) Ev. Bronchoskopie (Materialgewinnung, Ausschluss von stenosierenden Prozessen, Sekretentfernung) Therapie Sicherstellung der Drainage (via naturalis, interne oder externe Ableitung) Aminopenicillin/Betalaktamasehemmer oder Clindamycin ( mg/d) plus Cephalosporin (Cefuroxim, Ceftriaxon, Cefotaxim) Chirurgische Intervention (bei Resthöhlen, Komplikationen) Gudiol 1990; Levison 1983

33 Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad A) (in Übereinstimmung mit der STIKO) jährliche Influenza-Impfungen im Herbst für alle Personen mit einem erhöhten Risiko für Influenza- Komplikationen. Diese umfassen vor allem: Alter > 60 Jahre Wohnsitz in einem Seniorenheim Chronische kardiale Erkrankung Chronische pulmonale Erkrankung Chronische Lebererkrankungen Chronische Nierenerkrankungen Diabetes mellitus Personen mit angeborenem oder erworbenem Immundefekt Personen mit erhöhter Gefährdung durch erhöhte Exposition (z.b. medizinisches Personal Govaert 1994 Ev. 1b

34 Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad A) (in Übereinstimmung mit der STIKO) regelmäßige Pneumokokkenschutzimpfungen für alle Personen mit einem erhöhten Risiko für eine Pneumokokkenerkrankung. Risikofaktoren für eine Pneumokokkenerkrankung sind: Alter > 60 Jahre Wohnsitz in einem Seniorenheim Chronische kardiale Erkrankung Chronische pulmonale Erkrankung Chronische Lebererkrankungen Chronische Nierenerkrankungen Chronische zerebrovaskuläre Erkrankungen, Demenzen Diabetes mellitus Personen mit angeborenem oder erworbenem Immundefekt Liquorfistel Personen mit erhöhter Gefährdung durch erhöhte Exposition (z.b. medizinisches Personal) Watson 2002 Ev. 1a

35 Prävention Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad A) eine regelmäßige Influenza- und Pneumokokken-Impfung bei Risikopersonen. Christenson 2001 Ev. 2b Die Arbeitsgruppe empfiehlt (Empfehlungsgrad A) Aufgeben des Rauchens sollte daher angestrebt werden Trosini-Desert 2004 Ev. 2c

36 Outcome-Analysen CAPNETZ Endpunkte: Änderung der Verschreibungspraxis Dauer des stationären Aufenthaltes Letalität Externe Qualitätssicherung BQS Indikatoren für Prozessqualität (Beginn einer ABT) Indikatoren für Ergebnisqualität (Dauer des stationären Aufenthaltes, Letalität)