HINWEIS. RESPIRATIONSTRAKTINFEKTE Bronchitis, Sinusitis & Influenza. RESPIRATIONSTRAKTINFEKTE Verteilung ambulanter Antibiotika VERORDNUNGEN

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1 K l i n i s c h e A b t e i l u n g f ü r I n f e k t i o n e n & T r o p e n m e d i z i n f l o r i a n. t h a l h a m m e m e d u n i w i e n. a c. a t HINWEIS Wertes Auditorium, die medizinisch-wissenschaftlichen Informationen dieser Präsentation spiegeln ausschließlich meine eigene Meinung und/oder Erfahrung wider. FLORIAN THALHAMMER UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I M E D I Z I N I S C H E U N I V E R S I T Ä T W I E N Der vollständige Einklang der Inhalte mit den jeweiligen Fachinformationen (Austria Codex) kann daher von Seiten des Sponsors (Zulassungsinhabers) dieser Fortbildungsveranstaltung nicht gewährleistet werden. UNIVERSITÄTSKLINIK für INNERE MEDIZIN I MEDIZINISCHE UNIVERSITÄT WIEN Bronchitis, Sinusitis & Influenza Verteilung ambulanter Antibiotika VERORDNUNGEN Hauptverband November 2012

2 FRAGE 1 Antibiotikaverbrauch in Österreich Welches der folgenden Atemwegsantibiotika würden Sie als "mild" einstufen? 1. Tetracycline 2. Betalaktamantibiotika 3. Makrolide 4. Fluorchinolone 5. kein Antibiotikum AURES 2011 Antibiotikaverbrauch 2011 Saison-abhängiger AB-Verbrauch Moxifloxacin Doxycyclin monatlicher AB-Verbrauch Ciprofloxacin Azithromycin Clarithromycin Amoxicillin/Clavulansäure Hauptverband November 2012 Hauptverband November

3 "Milde Antibiotika" Sinusitis Erreger & Krankheitsverlauf 60% 0 22% 5 28% 5 31% 0 8% 0 6% 36 80% 50% 9 Fortbildungsveranstaltungen zwischen Okt und Mai % gesamtes Bundesgebiet (ausser Tirol, Voralberg) Niedergelassene ÄrztInnen, SpitalsärztInnen (n=273) 30% 49% Nasensekret 0.5% 20% 10% sagen mild Kopfschmerzen Husten 0% 9% 14% 20% 3% 3% 51% Fieber Thalhammer, Data on file 2011 Berg, Rhinology 1986 Gwaltney, Clin Infect Dis 1996 Lindbaek, Drugs 2004 Brook, Proc Am Thor Soc 2011 Erregerspektrum Normalflora - Nase - Sinus - "Stör" Flora pathologische Flora - akute Sinusitis - akute bakterielle Sinusitis keine Übereinstimmung Klinik & Kultur - chronisch bakterielle Sinusitis - nosokomiale Rhinosinusitis NORMALFLORA NASE SINUSITIS SINUS "STÖR" VIRUS AKUT CHRON NOSO Bacteroides fragilis Diphtheroide Enterobacter spp Fusobacterium spp. H. influenzae 0-6% Influenzaviren K. pneumoniae M. catarrhalis 0-4% P. acnes P. aeruginosa Parainfluenzaviren Peptostreptococcus spp. 7-16% Porphyromonas spp. Prevotella spp. 6-8% Rhinoviren Serratia marcescens S. aureus S. epidermidis S. pneumoniae - 15% 0.5 S. pyogenes 0-1% Streptokokken Brook, Proc Am Thor Soc 2011 Antibiotika bei Kindern? Rhinosinusitis randomisiert, doppel-blind, kontrolliert Garbutt, Pediatrics 2001

4 Verlaufsformen Bordetella pertussis Fälle & Alter AKUT SUBAKUT CHRONISCH Wochen >20 viraler Genese selbstlimitierend inkomplette Heilung der akuten Phase Anteile akuter & chronischer Sinusitis anatomische Probleme inflammatorische Komponente autoimmunologische Komponente KEIN EIN KEIN ANTIBIOTIKUM Wiedermann-Schmidt, Jatros Infektiologie 2013 Bordetella pertussis Stadien Inkubationszeit 7 10 Tage, Stadium catarrhale 7 14 Tage - Grippe-ähnliche Symptome, Fieber, Myalgien Stadium convulsivum Tage Anfälle von Stakkatohusten pro Tag gefolgt von inspiratorischem Ziehen (Keuchen, "whoop") - Hervorwürgen von zähem Schleim (Toxin!), kaum Fieber Stadium decrementi Tage Erkältung vs Grippe KEINE BETALAKTAME IND: MAKROLIDE Thalhammer, Österreichische Ärztezeitung Suppl. Nov 2010

5 FRAGE 2 In der Grippesaison kommt montags ein 47-jähriger Patient mit den typischen Influenzasyptomen in die Ordination. Erkrankungsbeginn war freitags in der Vorwoche. Welche Aussage ist richtig? Influenza KH-Dauer & Therapiestart 1. Oseltamivir indiziert, da Erkrankungsbeginn vor 60 Std. 2. Zanamivir nicht indiziert, da kein COPD-Patient 3. Oseltamivir nur bei positivem Influenzabefund 4. Zanamivir nur parenteral verabreichen 5. Oseltamivir beste Effizienz bei Erkrankungsdauer 2 Tage Aoki, J Antimicrob Chemother 2003 Influenza Therapiebeginn & LOS Neuraminidasehemmer Wann? & Wie? THERAPIEBEGINN NUR INNERHALB DER ERSTEN 24 BIS MAX. 48 STUNDEN NACH SYMPTOMBEGINN INDIZIERT! je früher, desto besser Higuera Iglesias, PLoS One 2011 Thalhammer, Österreichische Ärztezeitung Suppl. Nov

6 ANTWORT 2 Neuraminidasehemmer ja oder nein? In der Grippesaison kommt montags ein 47-jähriger Patient mit den typischen Influenzasyptomen in die Ordination. Erkrankungsbeginn war freitags in der Vorwoche. Welche Aussage ist richtig? 1. Oseltamivir indiziert, da Erkrankungsbeginn vor 60 Std. 2. Zanamivir nicht indiziert, da kein COPD-Patient 3. Oseltamivir nur bei positivem Influenzabefund 4. Zanamivir nur parenteral verabreichen 5. Oseltamivir beste Effizienz bei Erkrankungsdauer 2 Tage Hsu, Ann Int Med 2012 FRAGE 3 Welches Antibiotikum eradiziert H. influenzae am besten? 1. (Amino)Penicilline ± BLI (z.b. Amoxi/Clav Augmentin ) 2. Fluorchinolone (z.b. Moxifloxacin Avelox ) 3. Makrolide (z.b. Clarithromycin Klacid UNO ) 4. Oralcephalosporine (z.b. Cefuroxim-Axetil Zinnat ) 5. Tetracycline (z.b. Doxycyclin Vibramycin ) AECB Erregerspektrum bakterielle Infektion (~50%) - 35% Haemophilus influenzae - 16% Pneumokokken - 16% Moraxella catarrhalis - 09% Pseudomonas aeruginosa - Enterobakterien (K. pneumoniae) virale Infektion (30 50%) - perennial Rhinoviren (58%) Adenoviren Coronaviren - saisonal Influenza (CAVE Ko-Infektion mit Staphylococcus aureus) RS-Viren (29%) Metapneumovirus Dalhoff, Internist 2006 Martinez, Expert Rev Anti Infect Ther 2006 Hamelin, CID 2005 Sethi, ATS 2007 Sethi, N Engl J Med 2008

7 AECB Schwergrad & Keimspektrum ANTWORT 3 LUNGENFUNKTION GOLD-Klassifikation P. aeruginosa K. pneumoniae E. coli S. marcescens S. maltophilia Hafnia alvei P. mirabilis Enterobacter spp. H. influenzae H. parainfluenzae M. catarrhalis S. pneumoniae S. aureus FRAGENBOGENTEST Symptome Exazerbationen pro Jahr EXAZERBATIONSRISIKO Eller, Chest 1998 GOLD-Klassifikation 2011 Wallner, Facharzt 2012 Welches Antibiotikum eradiziert H. influenzae am besten? 1. (Amino)Penicilline ± BLI (z.b. Amoxi/Clav Augmentin ) 2. Fluorchinolone (z.b. Moxifloxacin Avelox ) 3. Makrolide (z.b. Clarithromycin Klacid UNO ) 4. Oralcephalosporine (z.b. Cefuroxim-Axetil Zinnat ) 5. Tetracycline (z.b. Doxycyclin Vibramycin ) AECB H. influenzae & Wildtypverteilung AECB Qual der Wahl? MAKROLIDE "Korrelation zwischen MHK der Makrolide und klinischem Erfolg ist bei H. influenzae gering. WT- Breakpoints sind intermediär." wirksam unwirksam EUCAST Canut, J Antimicrob Chemother 2007

8 AECB Erythromycin Langzeitgabe CAP klinischer Verlauf Placebo Erythromycin Erythromycin 2 x 250 mg tgl. normale TD mg keine Änderung der Flora, CRP, FEV 1 kein Theophyllin-Spiegel in ERY-Gruppe messbar Resistenzentwicklung? Seemungal, Am J Respir Carit Care Med 2009 FRÜHE KLINISCHE VERSCHLECHTERG SPÄTE KLINISCHE VERSCHLECHTERG 12% 04% KEINE KLINISCHE B BESSERUNG 10% A 43% FRÜHE KLINISCHE BESSERUNG 31% SPÄTE KLINISCHE BESSERUNG Tage Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) international study Wiemken, Semin Respir Crit Care Med 2012 CAP CRB-65 Score CAP Mortalität in Österreich Spindler, Scand J Infect Dis 2012 Wenisch, Giftiger Dienstag

9 FRAGE 4 Bei einem 67-jährigen, hoch fiebernden Patienten wird eine Pneumonie im Cor/Pulmo diagnostiziert. Der Patient gibt weiters an, wässrige Durchfälle zu haben. Das Pneumokokken-Harnantigen ist negativ. Die richtige Antibiotikatherapie lautet? 1. Ampicillin/Sulbactam 2. Cefotaxim 3. Josamycin 4. Moxifloxacin 5. Tigecyclin CAP Erregerspektrum CAP-NETZ Welte, Med Klinik 2006 Niederman, Semin Respir Crit Care Med 2012 CAP Erregerspektrum in Österreich CAP Legionellen Erreger (gesamt = 487; 25%) Wenisch, Giftiger Dienstag Welte, Thorax 2010

10 CAP Legionellen & Klinik ANTWORT % Durchfall Lück, Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch -Gesundheitsschutz 2006 Bei einem 67-jährigen, hoch fiebernden Patienten wird eine Pneumonie im Cor/Pulmo diagnostiziert. Der Patient gibt weiters an, wässrige Durchfälle zu haben. Das Pneumokokken-Harnantigen ist negativ. Die richtige Antibiotikatherapie lautet? 1. Ampicillin/Sulbactam 2. Cefotaxim 3. Josamycin 4. Moxifloxacin 5. Tigecyclin CAP Makrolid-res Pneumokokken FRAGE 5 Patient mit gesichertem Infiltrat. In der Blutkultur wird Streptococcus pneumoniae nachgewiesen. Welches Antibiotikum geben Sie? 1. Clindamycin 2. Levofloxacin 3. Linezolid 4. Penicillin G 5. Vancomycin AURES 2011 Resistenzbericht Innsbruck 2011

11 CAP Benzylpenicillin & S. pneumoniae CAP Therapie in der Realität!? 70% 60% 50% 9 Fortbildungsveranstaltungen zwischen Okt und Mai 2011 gesamtes Bundesgebiet (ausser Tirol, Voralberg) Niedergelassene ÄrztInnen, SpitalsärztInnen (n=273) 40% 30% 0 14% 0 6% 0 6(25)% 39 88% 9 33% 0 13% 20% 10% 0% 5% 2% 3% Levofloxacin 62% 21% 7% Cefotaxim Clindamycin Linezolid Moxifloxacin Penicillin G Vancomycin n = 273 Thalhammer, Data on file ANTWORT 5 Patient mit gesichertem Infiltrat. In der Blutkultur wird Streptococcus pneumoniae nachgewiesen. Welches Antibiotikum geben Sie? 1. Clindamycin 2. Levofloxacin 3. Linezolid 4. Penicillin G 5. Vancomycin CAP Pneumokokken & Chinolone Moxi 1 x 400 mg p.o. WT S. pneumoniae wird als nicht Ciprofloxacinsensibel angesehen WT S. pneumoniae wird als nicht Ofloxacin- sensibel angesehen Levofloxacin-Breakpoints sprechen für die Hochdosistherapie Levo 1 x 500 mg p.o. Levofloxacin & Moxifloxacin

12 CAP Makrolide CAP Erregerspezifische Therapie Zithromax 1 x 1.5 g langsam infundieren Single-Shot Therapie ambulant oder stationär Entlassung am Tag 3 kostengünstig COMING SOON FLORIAN THALHAMMER - MEDIZINISCHE UNIVERSITÄT WIEN - UNIVERSITÄTSKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I - ALLGEMEINES KRANKENHAUS WIEN KLINISCHE ABTEILUNG FÜR INFEKTIONEN & TROPENMEDIZIN