Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Lebererkrankungen

Transkript

1 Aktuelle Ernährungsempfehlungen bei Lebererkrankungen Diätassistentin, Dipl. med. päd. Birgit Blumenschein Transparenz potentieller Interessenkonflikte Unentgeltliche und entgeltliche Zuwendungen von - DAK, BEK, TK, Bahn-BKK, Deutsche BKK, IKK classic u.a. - Dr. Schär - Falk Foundation e.v. - Gesundheitsamt Stadt Münster - GesundHeits GmbH Deutschland - Initiative Lebensmitteldose - nutrimmun Die Zuwendungen der Firmen und Institutionen beeinflussen mein professionelles Urteilsvermögen nicht. Review 2017 Ergebnis: NAFLD und Zusammenhänge mit anderen Erkrankungen large body of evidence NAFLD unmittelbar assoziiert - cardiovaskulären Erkrankungen - chronische Niereninsuffizienz - DMT2 Adams et al., (2017): Non-alcoholic fatty liver disease and its relationship with cardiovascular disease and other extrahepatic diseases. GUT; 0: Aspekte in der Ernährungstherapie und -beratung - Eiweiß - Energie - Fett, -qualität - Kohlenhydrate - Prä-/Probiotika - Nahrungsergänzung - 1

2 Ärztezeitung 2016 Eiweiß lässt das Leberfett schmelzen 37 TN (18=AP, 19=PP) isokalorisch J. 30 % E (17% ) DMT2 + NAFLD 30 % F (41%) Proteine Food And Nutrition Board Dietary Reference Index 2005 USDA Dietary Guidelines für Americans % Protein = Acceptable Macronutrient Distribution Range 6 Wochen 40 % KH (42%) Ergebnis: Senkung des Leberfettanteils um % (unabhängig einer Gewichtsreduktion) Leber-, Körperparameter verbessert Insulinsensitivität FGF21 Proteinzufuhr in D (NVS 2008/Ernährungsbericht DGE 2012) m = 2252 kcal / d bei 0,8 g E / kg KG / d w = 1683 kcal / d bei 0,8 g E / kg KG / d 14 % Energie / d 315 Eiweiß-kcal = 76 g E / d DACH, 2017 => 95 kg KG 235 Eiweiß-kcal = 57 g E / d DACH, 2017 => 71 kg KG ESPEN, ,0 1,5 g E pro kg KG / d Markova et al., (2016): Isocaloric Diets High in Animal or Plant Protein Reduce Liver fat and Inflammation in Individuals with Type 2 Diabetes Tagesplanbeispiel für 15 % E, 30 % F, 55 % KH Tagesplanbeispiel für % E, % F, % KH Proteine bzw. Aminosäuren DGE, 2017 kein physiologischer Bedarf für Proteine, sondern für 9 unentbehrliche Aminosäuren und für Stickstoff (DGE, 2017; 2. Ergänzungsband der DACH-Referenzwerte) Lemberger,

3 Proteine 1,2-2,0 g E / kg KG / d Plauth et al., Energie % E / d Biesalski et al., 2010 Proteine ASH, LC 1,2 1,5 g E / kg KG / d Plauth & Schütz, 2011, Plauth et al., 2014, Plauth 2017 ASH (ME, HE) 1,5 2,0 g E / kg KG / d Biesalski et al., 2010 LC 1,2 g E / kg KG / d Biesalski et al., 2010 BMI 31 kg/m 2, kg SG, SOLL-kcal zur Prävention einer Mangelernährung (ME) und bei Hepat. Enzephalopathie (HE) 0,3 0,5 g VKAS / kg KG / d Biesalski et al., 2010 BMI 20 kg/m 2, 55 kg: g E / d = ca Energie% Plauth et al., g E / d = ca % Plauth et al., g E / d = ca % Biesalski et al., 2010 = ca. 1,0 g 1,4 g E / kg KG / d g E / d = ca Energie% Biesalski et al., g VKAS / d Biesalski et al., 2010 höhere Eiweißzufuhr verbessert Ernährungszustand und erhöht das Risiko für HE nicht! Plauth & Schütz, 2011 Proteine Zufuhrempfehlungen bei Leberzirrhose - Sicherstellen qualitativ ausreichender Nährstoffzufuhr - Verkürzen der Perioden ohne Nahrungsaufnahme - nächtliche Einnahme oraler bilanzierter Trinknahrung verbessert Körpereiweißstatus - VKAS-Gabe nur vorteilhaft bei eiweißintoleranten Patienten mit HE - orale Supplementierung von VKAS-Granulat (0,25 g/kg Kg/d) über Monate verlangsamt Fortschreiten der Zirrhose (wird jedoch meist nicht erstattet) Energiestoffwechsel bei Lebererkrankungen Alkoholische Steatohepatitis (ASH) Ruheenergieverbrauch bis 1,3-fach erhöht Hepatitis, Nicht alkoholische Fettleber/-hepatitis (NAFLD/NASH) Leberzirrhose normaler Ruheenergieverbrauch Ruheenergieverbrauch 1,3-fach erhöht hohe Prävalenz für Mangelernährung, besonders für Eiweiß- und Mineralstoffmangel Plauth et al., 2014 Plauth & Schütz, 2011 Energieverbrauch gesunde Leber ca. 25% der Gesamtenergie/Tag 3

4 Energiezufuhr - Empfehlungen Alkoholische Steatohepatitis (ASH) + Leberzirrhose (LC) 35 kcal / kg KG / d Plauth & Schütz, 2011 (30 Nichteiweiß kcal / kg KG / d) 25 kcal / kg SG / d Plauth et al., 2014 Energiezufuhr - Empfehlungen Alkoholische Steatohepatitis (ASH), Leberzirrhose (LC) 35 kcal / kg KG / d Plauth & Schütz, 2011 BMI 20 kg/m 2, 55 kg: 1925 kcal (30 Nichteiweiß kcal / kg KG / d) 1650 kcal Rest 275 kcal = ca. 67 g E / d = ca. 1,2 g E / kg KG / d 25 kcal / kg SG / d Plauth et al., 2014 BMI 31 kg/m 2, IST 92 kg SOLL kg SOLL kcal - Effekt der Gewichtsreduktion unter KH-reduziert, F- und E-betont stärker Ströhle, höchste Effektivität bisher nachgewiesen durch Very Low Calorie Diet ( kcal/d) Worm & Schweiz, Fett/-qualität Energie% F / d Biesalski et al., ,0 g F / kg KG / d Plauth et al., 2014, Biesalski et al., Energie% F / d Richter, 2015 BMI 31 kg/m 2, kg SG g F / d Biesalski et al., g F / d Plauth et al., g F / d Richter, 2015 geringes Risiko für NASH bei hoher Zufuhr an EUFS und EPA/DHA GFS aus Nahrung umstritten für NASH-Entstehung Fett/-qualität Was wissen wir aus Studien zu Omega-3-Fettsäuren? - senken Entzündungsneigung - verbessern Insulinsensitivität - hemmen DNL aus KH - effektiv wenn optimales Verhältnis n-6-fs: n-3-fs - antientzündliche Effekte ab mind. 2-3 g Omega-3-FS/d - beobachteter Effekt bei Hep C Verhinderung der Zirrhose: 18 Fischölkapsel pro Tag + Medikation!... Worm & Ströhle, 2016; Worm % Schweiz,

5 Fett/-qualität ASH 1,0 g F / kg KG / d Plauth et al., 2014 ASH 1,0 2,0 g F / kg KG / d Biesalski et al., 2010 LC 1,0 1,5 g F / kg KG / d Plauth et al., 2014, Biesalski et al., ,0 2,5 g F / kg KG / d bei Mangelernährung Biesalski et al., 2010 BMI 20 kg/m 2, 55 kg: g F / d Plauth et al., 2014 bei Mangelernährung bis 138 g F / d Biesalski et al., % F 18 % E 16 % KH Kohlenhydrate Alkoholische Steatohepatitis (ASH)/Leberzirrhose (LC) 4,0 5,0 g KH / kg KG / d Biesalski et al., 2010 BMI 20 kg/m 2, 55 kg g KH / d Biesalski et al., Energie% KH bei Vorliegen einer Mangelernährung Reduktion der KH-Zufuhr zugunsten einer Fett- und Eiweißerhöhung Biesalski et al., 2010 keine eindeutige Empfehlung zur Fettauswahl Plauth et al., 2014, Biesalski et al., 2010 Kohlenhydrate 55 Energie % KH / d Biesalski et al., Energie % KH / d Worm & Teutsch, Energie % KH / d Richter, 2015 : BMI 31 kg/m 2, kg SG 255 g KH / d Biesalski et al., 2010 Studienlage 208 g KH / d Worm & Teutsch, g KH / d Richter, 2015 Low Carb senkt Gewicht und Lebertriglyceride wirksam Elias et al., 2010; Browning et al., 2011 Fruktosezufuhrassoziiert mit Fettleibigkeit und Fettleber Bremer et al., 2011 Fruktose unreguliert/zu viel in Leberzellen aufgenommen mittels Fruktokinase zu Fruktose-1-Phosphat umgewandelt, kann so die Zelle nicht mehr nach außen passieren Fruktose-Abbau oder Umbau Studien zeigen alle Monosaccharide erhöhen bei hoher Zufuhr/Anflutung intrahepatozelluläre Lipide isokalorischediät + Fruchtzuckeraustausch verbesserten Leberparameter nicht! überhöhte Fruktosemengenbewirken ggf. über erhöhte kcal-zufuhr die Zunahme der Leberfette Chung et al., 2014; Chiu et al.,

6 Insulinresistenz erhöht Zustrom von Fettsäuren zur Leber Umwandlung der Kohlenhydrate in der Leber zu Fett Ziel Vermeiden/Verringern der Insulinresistenz bzw. Steigern der Insulinsensitivität weniger aber ballaststoffreiche KH Worm et al., 2011; Fauser et al., 2012; Conway et al., 2014; Garg & Merhi, 2015 Low Carb 40 % KH Getreide Obst Gemüse Leberfasten nach Dr. Worm 1. Intensivphase (2 Wochen) 3 x Formulamahlzeit (à 260 kcal) + optional Gemüse (ca. 200 kcal/d) 2. Reduktionsphase (8-10 Wochen) 2 x Formulamahlzeit+ 1 Mahlzeit à kcal/d nach LOGI 3. Stabilisierungsphase (bis Erreichen des Zielgewichtes) 1 x Formulamahlzeit+ 2 Mahlzeiten à kcal/d nach LOGI 4. Erhaltungsphase Dauerernährung LOGI ß-Glucane (vgl. Hafertage bei entgleistem Diabetes mellitus) - verzögern die Magenentleerung - dämpfen postprandialen BZ-Anstieg, wirken Gewichts-regulierend - binden Gallensäuren im Darm aktivieren De-novo-Synthese von Gallensäuren Chol-Nutzung und geringer Verbleib im Blut protektive Effekte auf Lipidspiegel im Blut (= Cholesterinsenkung) Prä-/Probiotika Präbiotika (Inulin) - modellieren Darmflora, Anstieg kurzkettiger FS, erhöhte Sekretion von Inkretinen, die die Lipidakkumulation in der Leber verringern = präbiotische Wirkung ab ca. 4-5 g ca. 50 g Artischocke = 2 Artischockenherzen ca. 85 g Roggen ganz = 4-5 EL ca. 200 g Schwarzwurzeln = 1 Portion ca. 700 g Banane = 5 Stück ca. 1,2 kg Chicoree = 11 Kolben 6

7 Prä-/Probiotika Probiotika - modellieren Darmflora, dadurch weniger Zustrom von Endotoxinen zur Leber klassischer Naturjoghurt enthält - Streptococcus salivarius ssp. thermophilus 10^8 10^9 Keime/ml - Lactobacillus acidophilus bzw. bulgaricus bzw. delbrueckii 10^5 10^6 Keime/ml - Bifidobakterien 10^3 10^5 Keime/ml probiotischer Joghurt enthält zusätzlich - Lactobacillus ssp. (acidophilus, casei-gruppe, reuteri, johnsonii, plantarum) - Bifidobakterien ssp. (B. bifidum, B. breve, B. infantis, B. longum) - Enterococcus ssp. (E. faecalis, E. faecium) und damit 4 x 10^8 10^9 Keime/ml Nahrungsergänzung Trinknahrungen - senken Mortalitätsrate bei mangelernährten ASH-Patienten Plauth et al., nächtliche Gabe von OBD verbessert Körpereiweißstatus bei LC Plank et al., 2008 Nahrungsergänzungsmittel keine signifikante Senkung der Gesamtmortalität durch Antioxidantien- Supplementierung Bijelakovic et al., 2010 keine Wirksamkeit durch orale Ergänzung von Vitamin E Mezey et al., g L-Carnitin 2 x tägl. + Diät (bei NASH) verbesserte u.a. Leberfunktion, Lipidprofil Malaguarnera et al., 2010 langfristige (12-24 Monate) Supplementierung von VKAS-Granulat verlangsamt Insuffizienz und verlängert Überlegen bei LC u.a. Mutio et al., 2005 ABER. Supplementierung mit Zink, Selen und Vitamin A, B 1, B 6, K scheint positiv, eher auch intravenös, konkrete Dosierung noch weiter zu erforschen Biesalski et al., 2010; Plauth et al., 2014 Key Notes Ernährung bei Lebererkrankungen Eiweißrestriktion ist out ; Erhöhung der Eiweißzufuhr senkt Leberfett und damit Sterblichkeit Energiezufuhr eher hochkalorisch wählen, bei gleichzeitigem/r Übergewicht/Adipositas hypokalorisch ernähren übergewichtige NASH-Patienten haben einen nachhaltigen Nutzen durch eine Gewichtsreduktion, egal wie Fettzufuhr erhöhen, (noch) keine eindeutigen Aussagen/Empfehlungen zur Fettqualität Key Notes Ernährung bei Lebererkrankungen Kohlenhydratdiskussion ist in ; besonders Senkung überhöhter Fruktosezufuhr (Maissirup-gesüßte Lebensmittel, Smoothies ) und Senkung überhöhter kcal-zufuhr wird mit besserem Outcome verknüpft weniger aber ballaststoffreiche Kohlenhydrate verringern Insulinresistenz und damit Zustrom von Fettsäuren zur Leber Nahrungsergänzung kann eine Mangelernährung vorbeugen bzw. vermindern helfen 7

8 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Ich bin gerne für Ihre Fragen da. Birgit Blumenschein Diätassistentin, Dipl. Medizinpädagogin 8