Mangelernährung. So erkennt es jede & jeder. Ausmass und Folgen des Problems. So nicht unbedingt. Agenda. Eine Definition. Klinische Erfassung

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1 Mangelernährung So erkennt es jede & jeder Ausmass und Folgen des Problems Prof. Dr. med. Peter E. Ballmer Departement Medizin Kantonsspital Winterthur So nicht unbedingt Agenda Definition Mangelernährung Prävalenz in der Schweiz Gesundheitliche und ökonomische Folgen Wirksamkeit von Ernährungstherapien Wirtschaftlichkeit von Ernährungstherapien Eine Definition Klinische Erfassung Malnutrition ist ein Ernährungszustand, bei welchem ein Mangel, ein Exzess, ein Ungleichgewicht an Energie, Protein anderen Nährstoffen zu messbaren unerwünschten Wirkungen auf das Gewebe, die Körperform und -funktion sowie auf den klinischen Outcome führen. Eine Mangelernährung liegt vor, falls mindestens einer der Parameter über- bzw. unterschritten wird: Aktueller BMI * > 18.5 kg/m 2 Unbeabsichtigter Gewichtsverlust innerhalb des letzten Monats > 5% Unbeabsichtigter Gewichtsverlust innerhalb der letzten Monate > 10% * BMI = Body Mass Index = Körpergewicht/Grösse in kg/m 2 Stratton et al. Disease-Related Malnutrition Gesellschaft für Klinische Ernährung Schweiz (GESKES), Richtlinien über HomeCare,

2 Prävalenz [ % ] Ausmass des Problems Unterernährung im Spital n = ( ) 30% 28% 20% 22% 10% 8% 11% 0% < Imoberdorf R et al. Clin Nutr 2010;29:38-41 Ausmass des Problems Ausmass des Problems Spitäler Imoberdorf R et al. Clin Nutr 2010; 29: Imoberdorf R et al. Clin Nutr 2010; 29: Prävalenz Mangelernährung Definition: BMI <20 kg/m Mangelernährte haben schlechte Karten! 0 Allg. Innere Allg. Chirurgie Geriatrie COPD Schenkelhals CVI Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-Related Malnutrition 2

3 Risikopatienten Mangelernährung Löser Ch. Aktuel Ernährungsmed 2011; 36: Medizinische Kostenrelevanz in der Schweiz Verlängerung der Aufenthaltsdauer: ~ 5 Tage Mehrkosten pro Patient: CHF Mehr Komplikationen: 40 % CHF 526 Mio. Analyse am Kantonsspital Winterthur Systematische Analyse aller Fälle des Departements Medizin im Jahr 2012 Kostengewicht für die Fallschwere Mit Mangelernährung (n = 363) Ohne Mangelernährung (n = 6 108) Dauer der Hospitalisation (d) 17.5 ± ± 7.8 Alter (Jahre) 71.3 ± ± 17.4 Die präzise Erfassung und Codierung der Diagnose Mangelernährung unter SwissDRG führte zu einem substantiellen Mehrertrag. Frei A. Bericht im Auftrag des BAG, Mangelernährung im Spital, 2006 Rühlin M. et al. Aktuel Ernährungsmed 2013; 38: 206. Rühlin M. et al. Aktuel Ernährungsmed 2013; 38: 211. Ernährungstherapien Steigerung der Nahrungszufuhr 3

4 Steigerung der Nahrungszufuhr Wirtschaftlichkeit von Ernährungstherapien Gruppe ERB Gruppe Trinknahrung in % des Bedarfs ONS Snacks Anreicherungen Mahlzeiten «Kosteneinsparungen von CHF bei einem Aufwand von wenigen hundert Franken pro Patient und Spitalaufenthalt erscheinen realistisch.» 10 0 Baseline Messpunkt 1 Baseline Messpunkt 1 Rüfenacht U. et al. Nutrition 2010; 26: Frei A. Bericht im Auftrag des BAG, Mangelernährung im Spital, 2006 Prävalenz der Mangelernährung in der Chirurgie bis 40%, abhängig von Definition 10-15% bei systematischem Screening Weimann A et al. Aktuel Ernahrungsmed 2011; 36: Häufigkeit von Mangelernährung NRS und Aufenthaltsdauer Schiesser M et al. Clin Nutr 2008;27: Schiesser M et al. Clin Nutr 2008;27:

5 Guter Verlauf (%) Wirtschaftlichkeit in der Chirurgie Schenkelhalsfraktur & Trinknahrung Analyse der Kosteneffektivität von Trinknahrung bei einer virtuellen Population von Bauchchirurgie-Patienten in den Niederlanden. Die Einnahme von Trinknahrung begann 8.5 Tage vor und endete 8.5 Tage nach der Operation. Mit Trinknahrung Ohne Trinknahrung Einsparungen Hospitalisationskosten % Hospitalisationsdauer 0.72 Tage 59 Patienten mit Schenkelhalsfraktur Mittleres Alter 82 Jahre Kontrolle: n = 32: Essen nach Lust Supplementiert: n = 27: zusätzlich ein Supplement (250 ml, 20 g P, 254 kcal) Verlauf: gut = keine eine leichte Komplikation (z.b. Blasenentzündung, Phlebitis) schlecht = Tod 2 leichte 1 schwere Komplikation (z.b. Decubitus, Pneumonie, Pyelonephritis, Nieren-, Herzinsuffizienz) Einsparungen pro Jahr 40.4 Mio Freijer et al. Eur J Clin Nutr 2010; 64: Delmi M. et al. Lancet 1990;335: Resultate Tellerprotokoll p=0.07 p<0.05 p<0.02 F X M A Erhebung bei jedem Patienten auf Medizin Tellerprotokoll integriert in Patientenkurve Delmi M. et al. Lancet 1990; 335: Rüfenacht U. et al. Aktuel Ernahrung Med 2006; 31: Screening Verschlechterung des Ernährungszustandes Schwere der Erkrankung (Stressmetabolimus) Keine Verschlechterung 0 Kein Stressmetabolismus 0 Grad 1 (leicht) Gewichtsverlust > 5% in 3 Monaten Hat während der letzten Woche etwas weniger gegessen (50-75%) Grad 1 (leicht) Hüftfraktur, chronische Patienten mit akuten Komplikationen: z.b. Zirrhose, COPD Chronische Hämodialyse, Diabetes, 1 maligne Tumoren 1 Grad 2 (mässig) Gewichtsverlust > 5% in 2 Monaten Grad 2 (mässig) Grosse Bauchoperationen Cerebrovaskuläre Insulte BMI 18.5 bis reduzierter AZ 5 Hat während der letzten Woche weniger als die Hälfte gegessen (25-50%) 2 Schwere Pneumonie, Hämoblastosen 2 Grad 3 (schwer) Gewichtsverlust > 5% in 1 Monat Grad 3 (schwer) Schädel - Hirn - Trauma Knochenmarkstransplantation BMI < reduzierter AZ Hat während der letzten Woche praktisch nicht gegessen (0-25%) 3 Intensivstationspatienten (APACHE > 10) 3 Alter > 70 j. : + 1 Punkt Alter ergibt Gesamtpunktzahl Maximalpunktzahl = 7 3 Ernährungsassessment und Therapie sind indiziert Kondrup J. et al. Clin Nutr 2003;22:

6 Differenz der QALYs (0.045) Hospitalisation (%) In Frigo Veritas Steigerung der Lebensqualität Trinknahrung & Ernährungsberatung Ernährungsberatung Voller Kühlschrank Leerer Kühlschrank p=0.032 Start der Intervention: Bei Entlassung aus Spital Studien-Dauer: Drei Monate Untersuchungen: Lebensqualität (QoL) Zeit (Tage) n = 132 Alter > 65 J. Nach 1 Monat Boumendjel N. al. et al. Lancet Lancet 2000; 2000; : 563 Norman et al. Eur J Clin Nutr 2011; 65: Steigerung der Lebensqualität Steigerung der Lebensqualität Gruppe mit Ernährungsberatung und Trinknahrung: Höhere Lebensqualität: QALY* Höhere Kosten: *QUALY, Quality-Adjusted Life Year 1 QUALY = 1 Jahr bei voller Gesundheit 1 QALY kostet Kosten-effektiv gemäss internationalem Grenzwert: Differenz der Kosten in Euro ( ) 1 QALY < Norman et al. Eur J Clin Nutr 2011; 65: Norman et al. Eur J Clin Nutr 2011; 65: Zunahme Ernährungstherapien in der Schweiz Enterale Ernährung ohne Sonde (Trinknahrung) Anzahl Patienten (Neuerfassungen) Entwicklung der künstlichen Ernährung zu Hause Trinknahrung Sondennahrung Parenterale Ernährung Jahr wirksam zweckmässig wirtschaftlich Seit 1. Juli 2012 Pflichtleistung der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung SVK-Daten aus den Jahren

7 Kostenübernahme der Trinknahrung Schlussfolgerung Die neue Regelung ermöglicht frühzeitige, nicht-invasive Ernährungsinterventionen ausserhalb des Spitals: Reduktion der Spitalkosten Kostenersparnisse durch Ersatz teureren künstlicher Ernährung Reduktion der indirekten Kosten von Mangelernährung Jeder fünfte Patient ist bei Einlieferung mangelernährt Mangelernährung erhöht die Mortalität, Morbidität und Komplikationsrate Mangelernährung reduziert die Lebensqualität Mangelernährte Patienten verursachen höhere Kosten Wirksame und kosten-effiziente Ernährungstherapien sind vorhanden Bessere Lebensqualität für Patienten Return on investment Hunger ist stillbar «Bei der kritischen Bewertung des Phänomens Unter-/Mangelernährung gehen «ausnahmsweise» einmal die ärztlichen/medizinischen Notwendigkeiten völlig Hand in Hand mit den betriebswirtschaftlichen und gesundheitsökonomischen Betrachtungen und Forderungen.» Es kam ein Mann ins Krankenhaus und erklärte, ihm sei nicht wohl. Da schnitten sie ihm den Blinddarm heraus und wuschen den Mann mit Karbol. Befragt, ob ihm besser sei, rief er: Nein. Sie machten ihm aber Mut und amputierten sein linkes Bein und sagten: Nun geht s Ihnen gut. Der arme Mensch hingegen litt und füllte das Haus mit Geschrei. Da machten sie ihm den Kaiserschnitt, um nachzusehn, was denn sei. Sie waren Meister in ihrem Fach und schnitten sogar ein Gesicht. Er schwieg. Er war zum schreien zu schwach, doch sterben tat er noch nicht. Sein Blut wurde freilich langsam knapp. Auch litt er an Atemnot. Sie sägten ihm noch drei Rippen ab. Dann war er endlich tot. Der Chefarzt sah die Leiche an. Da fragte ein andrer, ein Junger: Was fehlte denn dem armen Mann? Der Chefarzt schluchzte und murmelte dann: Ich glaube, er hatte nur Hunger. Erich Kästner Löser Ch. Aktuel Ernährungsmed 2011;36:57-75 Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit 7