Malnutrition in den Spitälern: Prävalenz, Ursachen, Vermeidung - Resolution des Europarates. R. Stocker Zürich

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1 Malnutrition in den Spitälern: Prävalenz, Ursachen, Vermeidung - Resolution des Europarates R. Stocker Zürich

2 Ausgangslage Mangelernährt können Personen mit Unter-, Normal- und Übergewicht sein, wenn ausgewogene und bedarfsdeckende Ernährung nicht gewährleistet ist Zu geringes/einseitiges Essen, Schluckstörungen, krankheitsbedingte Nährstoffverluste/Katabolie, erhöhter Bedarf und schlechte Verwertung begünstigen Mangelernährung

3 Ausgangslage Versorgungsdefizite manifestieren sich schleichend, oft als verborgener Prozess und als Folge von Erkrankung, Schmerzzuständen, Beweglichkeits-/Bewegungseinschränkungen, Depression oder Einsamkeit

4 Definitionen Keine allgemein akzeptierte oder standardisierte internationale Definition der verschiedenen Entitäten von Mangelernährung Ausdruck «Mangelernährung» bezeichnet Ernährungszustand, bei welchem messbare Nebenwirkungen auf Gewebe-und Körperfunktionen zu erwarten sind, welche zu einer höheren Komplikationsrate führen können

5 Definitionen Fehleernährung: Bedeutet eine qualitativ bedingte Malnutrition durch Unterversorgung mit bestimmten Substraten, auch wenn Kalorienbedarf gedeckt ist (z.b. alkoholkranke Menschen, z.t. morbide Adipositas) Unterernährung: Bedeutet verminderte Energie und/oder Proteinaufnahme bzw. vermehrten Verbrauch im Sinne eines Katabolismus oder einer Absorptionsstörung; sie ist, häufig als Protein-Energie-- Malnutrition bezeichnet, charakterisiert durch Gewichtsverlust und Veränderungen der Körperzusammensetzung Anorexie: Verlust des Appetits bzw. des Verlangens nach Nahrung

6 Definitionen Kachexie: Beschreibung des Erscheinungsbildes eines Patienten mit massivem Gewichtsverlust (engl. Wasting = Auszehrung) Heute spezifischer gebraucht für Beschreibung des Wastings bei schwer konsumierenden Krankheiten wie Krebs, AIDS, chronischer obstruktiver Pneumopathie und fortgeschrittenem Organversagen Definiert als ungewollter Gewichtsverlust von >5% des Körpergewichts innerhalb der letzten sechs Monate, begleitet von einem Katabolismus, der auch durch eine erhöhte Nährstoffzufuhr kaum zu beeinflussen ist

7 Definitionen Tumor-Anorexie-Kachexie-Syndrom: Dieser Begriff umschreibt eine paraneoplastische Erscheinung mit Kachexie und komplexen Veränderungen des Kohlenhydrat, Fett, Protein und Energiestoffwechsels

8 Ursachen Unzureichende Nahrungszufuhr Erhöhter Energiebedarf Unfähigkeit selbst zu essen schlechter Zahnstatus soziale / finanzielle Probleme Appetitlosigkeit Atemnot Dysphagie Alter Maldigestion Malabsorption Übelkeit; Erbrechen Diarrhö, Fettstühle Erhöhte Nährstoffverluste konsumierende Erkrankungen (z.b. Tumorleiden) chronische Erkrankungen Lebererkrankungen Schilddrüsenüberfunktion und andere endokrine Erkrankungen

9 Andere Gründe für Mangelernährung Offene oder abheilende Wunde Kürzliche Operation, Chemotherapie, Radiotherapie Fieber >38 Akute Nausea/Erbechen oder Diarrhoe Periinterventionelle Appetitlosigkeit Lange Nüchternphase Störungen des Geschmacksempfindens und der Fähigkeit zum Essen Brugler L et al J Qual Improvement 25:

10 Patientengruppen mit erhöhtem Risiko für Mangelernährung Allgemein- Medizin Op. Eingriff Chron. Herzinsuffizienz Ältere GI-Karzinome COPD Orthop. Eingriff Delmi M et al Lancet 335: ; Bozzetti F et al Lancet 358: ; Lawson RM et al Clin Nutr 22:39-46; Sullivan DH et al J Gen Intern Med 17: ; Reilly JJ et al JPEN 12: ; McCormick et al Ir Med J 96: ; Soler JJ et al Arch Bronchopneumol 40:

11 Risikofaktoren für Mangelernährung

12 Mangelernährung: ICD9-Code Protein-Energy Mangelernährung (PEM) Kwashiorkor ICD9 260 Marasmus ICD9 261 Andere schwere PEM ICD9 262 Unspezifische PEM ICD9 263

13 Prävalenz der Malnutrition

14 Prävalenz der Mangelernährung in der Schweiz Imoberdorf R, Meier R, Krebs P, Hangartner PJ, Hess B, Stäubli M, et al. Prevalence of undernutrition on admission to Swiss hospitals. Clin Nutr. 2010;29:38 41

15 Häufigkeit der Mangelernährung 1-15 % ambulante Patienten % Bewohner von Alters-/Pflegeheimen % der Spitalpatienten ~ 80 % Patienten mit Dekubitalulcera 5-12 % bei Senioren ohne Begleiterkrankungen A, Kwetkat, Praxis der Enteralen Ernährung 2001

16 Eine gesundheitspolitische Betrachtung 20-50% aller Spitalpatienten sind je nach Patientenstruktur mangelernährt bis zu 75% werden während des Spitalaufenthaltes mangelernährt weitere Verschlechterung des Ernährungszustandes Ernährungsstatus unabhängiger Risikofaktor für Mortalität, Morbidität, Therapieintoleranz, Komplikationsrate und Prognose

17 Erfassung des Malnutritionsrisikos Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening Clin Nutr. 2003;22:415 21

18 Erfassen des Malnutritionsrisikos

19 Risikoeinschätzung anhand von Laborwerten Serumalbumin (normal mg/dl) Präalbumin (normal mg/dl) Transferrin (normal mg/dl) Hämoglobin M= g/100 ml F= Hämatokrit M= % F= % Lymphozyten 2,000-3,500/mm 3 (20-40% total) Leukozyten 5,000-10,000/mm 3 Brugler L et al J Qual Improvement 25:

20 Differentialdiagnose Die Schlüsselfrage lautet: «Wie ist der Appetit?» Ist der Appetit normal oder gesteigert, kommen nur wenige Ursachen für eine Mangelernährung in Frage: Hyperthyreose; Unkontrollierter Diabetes mellitus; Malabsorption; Phäochromozytom. Meistens ist aber der Appetit vermindert, so dass die Abklärung sich auf das Gesamtspektrum der Inneren Medizin erstrecken und gemäss weiteren Leitsymptomen vorgegangen werden soll.

21 Klinische Folgen der Mangelernährung

22 Resolution Europarat 2003

23 Resolution Europarat Hauptkritikpunkte Europarat 1. Fehlende Identifizierungvon Risikopatienten 2. Ungenügende Überwachungder Nahrungsaufnahme, mangelhafte Unterstützung der PatientInnen beim Essen 3.Mangelhafte Einflussnahme des Patienten auf die Spitalernährung 4.Fehlende Richtlinien zur Behandlung der Mangelernährung 5.Mangelnde Kooperation zwischen Berufsgruppen, mangelnde Unterstützung durch Spitalmanagement 6.Mangelhafte Schulung des Spitalpersonals

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25 Vermeidung der Mangelernährung

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28 Leitfaden bei Patienten, die eine Intervention benötigen Intervention notwendig Funktionierender GI-Trakt? Ja Adäquate perorale Aufnahme? Ja Nein Optionen Verlauf überwachen* Ergänzungsnahrungen Per Sonde ernähren Verlauf überwachen* *Zweimal wöchentlich Gewicht, Laborwerte, intake/output Brugler L et al J Qual Improvement 25:

29 Strategie und Wirkung Zusammenfassung der Strategie Identifizierung von Hochrisiko-Patienten durch Mangelernährungs-Risiko- Screening Ernährungsinterventionen für Hochrisiko-Patienten Massnahmen zur Verbesserung und Erhaltung des Ernährungszustandes Absprache mit dem Hausarzt zur Fortsetzung der Behandlung Das Programm verbessert das klinische Outcome, und senkt die Kosten pro Patient mit hohem Risiko für Mangelernährung um $1,000

30 Wichtigste Intervention

31 Wichtigste Intervention ERNÄHRUNG Präinterventionell Postinterventionell Beides

32 Ernährungsintervention Ernährungsberatung: Wunschkost (keine Diabeteskost, keine gewürz- und geschmacklose Kost) Spezialmenus, Präsentation des Essens, ZEIT zum Essen, Kontrolle was gegessen/verabreicht wurde Nahrungssupplemente/Trinknahrung

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34 Supplementierte Ernährung: Geringere Komplikationsrate Ältere Patienten, hospitalisiert wegen orthopädischen Eingriff (UK) Schwere Komplikationen Lawson RM et al Clin Nutr 22: Supplementierte Ernährung N=84 Standarternährung N=97 Symptomatische Anämie 0 (0%) 7 (7.2%) Knochenheilungsstörungen 0 (0%) 4 (4.1%) Wund- und Gelenksinfektionen 11 (13.1%) 21 (21.6%) Druckgeschwür / Dekubits 1 (1.2%) 4 (4.1%) Sepsis 0 (0%) 1 (1.0%) Lungenembolie 1 (1.2%) 3 (3.1%) Pneumonie 3 (3.6%) 6 (6.2%) Gesamtzahl an Pat. mit schweren Komplikationen 14 (16.6%) 33 (35.1%)* *P<0.005 (Chi square)

35 Ernährungsintervention Enterale Ernährung Parenterale Ernährung Brauchen Ernährungsprotokolle sowie Kontrole darüber was effektiv gegeben wurde Müssen auf individuellen Kalorienbedarf abgestimmt sein (indirekte Kaloriemtrie, Formelberechnungen)

36 Schlussfolgerungen In > 200 klinische Studien und > 15 Metaanaylsen wurde gezeigt, dass gezielte ernährungsmedizinische Interventionen (z.b. Verabreichung von Trink/ Zusatznahrung, Sondenernährung etc.) sowohl Morbidität als auch Mortalität reduzieren Löser Ch. Unter-/Mangelenährung im Krankenhaus. Aktuel Ernähr Med. 2011;36:57 75

37 Schlussfolgerungen Mangelernährung sehr häufig, nimmt mit Alter zu Zusätzlich in Spitälern häufig begünstigt Unabhängiger Risikofaktor, der alle relevanten klinischen Parameter signifikant beeinflussen kann Wirkt sich auf alle Organsysteme negativ aus Führt zu erhöhter Morbidität und Mortalität und damit zu Kostensteigerungen im Gesundheitswesen

38 Schlussfolgerungen Ernährungsscreening bei jedem Patienten bei Spitaleintritt und ggf. auch in ambulanter Praxis Wichtiges diagnostisches Kriterium: ungewollter Gewichtsverlust Gezielte Ernährungsinterventionen in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit diplomierter Ernährungsberaterin reduzieren Komplikationsraten und sind kosteneffektiv Pro Patient müssen lediglich 92 Franken aufgewendet werden um Spitalaufenthalt um einen Tag zu reduzieren