DIFFUSE LEBERERKRANKUNGEN. AWS 3 - Abdomen (( ( DR. KLAUS DIRKS INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN

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1 DIFFUSE LEBERERKRANKUNGEN AWS 3 - Abdomen (( ( DR. KLAUS DIRKS INTERDISZIPLINÄRE SONOGRAPHIE REMS-MURR-KLINIKUM WINNENDEN

2 Diffuse Lebererkrankungen Fettleber (NAFLD, ASH, NASH) Zirrhose Stauungsleber Hepatitis Speicherkrankheiten, Varia

3 FETTLEBER

4 Fettleber = häufigste Leberveränderung! Westliche Länder: % Adipositas (BMI > 30): 75% Diabetes Typ 2: 75% NAFLD in healthy 10%

5 Ätiologie Diabetes, Übergewicht Alkohol Medikamente, Chemotherapie Fettleber

6 Fettleber = harmlos? NAFLD Fettleber NASH Zirrhose HCC AFLD Fettleber ASH Zirrhose HCC Lutz et al: Prognoseabschätzung der nichtalkoholischen Fettlebererkrankung. Gastroenterologe 2010:

7 Sono Weiße Leber! echoreich (zur Niere) Dorsale Schallabschwächung Lebervergrößerung Abgerundeter Unterrand Uferbefestigung der Portalvenen zunehmend schwächer erkennbar

8 Normalbefund

9 Fettleber I

10 Fettleber II

11 Fettleber III

12 TIPP: Fettleber III

13 TIPP: Bei Fettleber Frequenz

14 Sehr fettarme Leber: Sternhimmel (Portalgefäße)

15 Sternhimmel (Portalgefäße)

16 Stellenwert der Sonographie Sensitivität für Diagnose NAFLD ist gut! Für moderate / schwere Steatose (> 30%): Sensitivität: 85% Spezifität: 94% Hernaez R., Lazo M., Bonekamp S., et al. Diagnostic accuracy and reliability of ultrasonography for the detection of fatty liver: a meta-analysis. Hepatology. 2011;54(3): Bohte A. E., van Werven J. R., Bipat S., Stoker J. The diagnostic accuracy of US, CT, MRI and 1H-MRS for the evaluation of hepatic steatosis compared with liver biopsy: a meta-analysis. European Radiology. 2011;21(1):87 97.

17 Quantifizierung der Fettleber? Grad Grad I keine spitz, keilförmig + keine ja Grad II + abgerundet / vermehrte Lebervergrößerung Leberrand Echogenität Schallabschwächung Portaltraktbegrenzung sichtbar? Grad III ++ plump dorsale Schallauslöschung nein Sonographische Stadien I-III semiquantitativ Kappa Koeffizient für inter-observer Fehler ist schlecht! (K value = ) Tabelle aus: aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016

18 Sonografische Fettleberscores Hamaguchi-Score (0 6) Scorepunkte Kriterium A. Leberparenchymechogenität + hepatorenaler Echokontrast Echo und Kontrast Echo + oder Kontrast + Echo + und Kontrast + Echo ++ und Kontrast + B. dorsale Schallabschwächung (Zwerchfellabgrenzbarkeit) keine (normal) gering (reduziert) deutlich (unmöglich) n. v.[1] C. Gefäßrarefizierung (eng, schlecht abgrenzbar) keine vorhanden n. v. Diagnose einer NAFLD (Sensitivität 92 %, Spezifität 100 %): Kriterium A 1, Score 2 Fatty Liver Indicator (US-FLI: 0 8) Scorepunkte Kriterium hepatorenaler Echokontrast n. v. +/ dorsale Schallabschwächung + Gefäßrarefizierung + schlecht abgrenzbare Gallenblasenwand schlecht abgrenzbares Zwerchfell + + fokale Minderverfettung + Diagnose einer NAFLD: hepatorenaler Echokontrast +, Score 2 geringes Risiko für schwere NASH (NPV 94 %): Score < 4 n. v. M. Hamaguchi et al. (2007) S. Ballestri et al. (2012):

19 Bildgebende Verfahren Typ. Bild Diagnost. accuracy Kosten Sono helle Leber 0,77 CT dunkle Leber 0,76 MRT beste Quantifizierung 0,93 van Werven et al.: Hepatic Steatosis: Comparison of US, CT, T1-weighted Dual-Echo MR Imaging and Point-resolved proton MR Spectroscopy. Radiology 2010.

20 Elastographie zur Fibrose-Graduierung Transiente Elastographie (FibroScan ) Point-shear-wave-Elastographie (pswe) 2-D-shear-wave-Elastographie (2-D-SWE) Quantifizierung Fett (CAP?) Quantifizierung Entzündung (Shear Wave Dispersion??)

21 Elastographie (normal): bis 7,1 kpa

22 Elastographie (Fibrose): 7,1-10,5 kpa

23 Elastographie (Zirrhose): über 10,5 kpa

24 Natürlicher Verlauf der NAFLD Helmut K. Seitz: Nicht alkoholische (NAFLE) und alkoholische Lebererkrankung (ALE). CME Springer 2018.

25 Entzündung / Fibrose sonogr. nicht zu differenzieren! Fettleber = NASH (Steatohepatitis) = Fibrose F1-F3

26 NAFLD und metabolisches Syndrom Ultrasound Grade of Liver Steatosis Is Independently Associated with the Risk of Metabolic Syndrome. Can J Gastroenterol Hepatol. 2018

27 eine harmlose Diagnose (???) NEJM 2010:

28 Sonographische Fettleber Diabetesrisiko!! 20% der Krh-Pat. mit Fettleber haben bereits eine pathologische Glukosetoleranz Insulin-Resistenz Unabhängiger kardiovask. Risikofaktor: Cerebrale, coronare und periphere AVK Plötzlicher Herztod Targher et al.: Risk of Cardiovascular Disease in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease. NEJM Sept 2010:

29 Progression zur Zirrhose Nur 1% der NAFL progredient zur Zirrhose über 50% der kryptogenen Leberzirrhosen liegt eine NASH zugrunde! Zirrhose bei NAFLD = dritthäufigste Ursache für eine Lebertransplantation in Deutschland Ca. 13 % aller HCC sind NASH-assoziert

30 FAZIT (1) Fettleber = kein harmloser Befund! Früher Risikomarker für Diabetes! In 5 Jahren: 13% Diabetes oder Prädiabetes Progression zur Zirrhose bisher unterschätzt! Erhöhtes kardiovaskuläre Mortalität

31 FAZIT (2) Sono ist Methode der Wahl!! Aber: Geringe Fettleber übersehen? B-Bild kann aber nicht unterscheiden: Blande NAFL NASH - Fibrose 1-3

32 FAZIT (3) Was tun bei Erstdiagnose Fettleber? BMI, Bauchumfang und Blutdruck bestimmen Nüchtern-BZ, HbA1c Triglyzeride, des HDL- und LDL-Cholesterin Bestimmung GGT und GPT (Ausschluss Alkohol andere Lebererkrankungen) DGVS-S2k Leitlinie Nicht-alkoholische Fettlebererkrankungen. Z Gastroenterologie 2015

33 FOKALE ANDERSVERFETTUNGEN

34 Fokale Minderverfettung (GB-Bett)

35 Fokale Minderverfettung (GB-Bett)

36 Fokale Minderverfettung (segmental)

37 Minderverfettung Lob. caudatus

38 Minderverfettung: Akzessorische Arterie

39 Fokale Minderverfettungen bei Grad I : 10-25% bei Grad II / III : ca. 70% Im Gallenblasenbett Ventral des Leberhilus Oft atypische Gefäßversorgung aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016

40 Fokale (Mehr)-Verfettung

41 Fokale (Mehr)-Verfettung am Lig. falsiforme

42 Fokale (Mehr)-Verfettung (GB-Bett)

43 ZIRRHOSE

44 Leberzirrhose Direkte Zeichen (v.a. Konturveränderungen) Indirekte Zeichen (portale Hypertension!)

45 Zirrhose: Direkte Zeichen Größe: initial oft ungleichmäßig vergrößert, in Spätstadien verkleinert Vergrößerung des linken Leberlappens und des Lobus caudatus (> 2 x 5 cm, meist echoarm) Echodichte: oft nicht od. nur gering vermehrt Struktur inhomogen, evt. Regeneratknoten Oberfläche: grob-/ feinhöckrig, wellig (v.a. an der Dorsalseite od. bei Aszites)

46 Größe Zirrhose - Direkte Zeichen initial Leber vergrößert, verplumpt in Spätstadien verkleinert vergrößerter linker Leberlappen / L.caudatus Riesige Zirrhoseleber (quer) Kleine Leber (dekomp. Hepatitis B)

47 Form Zirrhose - Direkte Zeichen Verplumpt, abgerundeter Unterrand Bikonvexer linker Leberlappen auf Druck wenig verformbar

48 Kontur Zirrhose - Direkte Zeichen Grobhöckrige Oberfläche (postnekrotische Z.) Feinhöckrige Oberfläche (alkoholische Z.) Leicht erkennbar bei Aszites Schwieriger ohne Aszites: Ventralfläche gezielt absuchen! Hochfrequenter Schallkopf (> 7,5 MHz.) Atemverschieblichkeit gg. Peritoneum

49 Echomuster Zirrhose - Direkte Zeichen Inhomogen, vergröbert ggf. auch mit 7,5 MHz.-Schallkopf Kleine Septierungen Kleine Regeneratknoten Echodichte variabel (oft nicht oder nur gering vermehrt) Schallabschwächung

50 Vergröbertes Echomuster Zirrhose - Direkte Zeichen

51 Vergleich mit der Milz (feine Septierungen)

52 Feinknotige alkoholtox. Zirrhose (7,5 MHz.)

53 Sensitivität Zirrhosediagnostik Konventionelle Sono: 80-85% 2-5 MHz. Hochauflösende Sono: (Linearschallkopf > 5 MHz) bis 95% 5-12 MHz. Schuh, C.: Hochauflösende Sonographie in der Routinediagnostik der Leber. Dissertation Uni Regensburg 2009.

54 Fettzirrhose Zirrhose - Direkte Zeichen

55 Fettzirrhose (Linearsonde) Zirrhose - Direkte Zeichen

56 Gefäße in der Leber Zirrhose - Direkte Zeichen Portalgefäße: Portader > 13 mm (extrahepatisch) intrahep. Pfortaderäste: Kalibersprung Lebervenen: Schmal, rarefiziert Kaliberunregelmäßigkeiten Arterien: kräftig! Kollateralgefäße

57 Intrahepatische Venen Zirrhose - Direkte Zeichen Normal Zirrhose aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016

58 PBC: Knorriger Venenverlauf, periph. Rarefizierung

59 Portalgefäße Zirrhose - Direkte Zeichen Normale Aufzweigung der intrahepatischen Portalgefäße Zirrhose: Gestutzter Portalbaum aus: Braun, Seitz: Sonografie kompetent. Thieme-Verlag 2016

60 Zirrhose mit Aszites ( amputierte Portalgefäße)

61 Leberzirrhose Direkte Zeichen (v.a. Konturveränderungen) Indirekte Zeichen (portale Hypertension!)

62 Ursachen der portalen Hypertension 10% Leberzirrhose (Europa 90%) Pfortaderthrombose 90% 1 2 Lebervenenthrombose (Budd-Chiari-S.) venöse okklusive Leberkrankheit (VOD) Schwere Rechtsherzinsuffizienz Bilharziose Ausgeprägte Fettleber.

63 Portale Hypertension Pfortadererweiterung > 13mm Flussverlangsamung, Strömungsumkehr Milzvergrößerung Aszites Umgehungskreisläufe: wiedereröffnete V. umbilicalis (=Cruveilhier-von-Baumgarten-Syndrom) Caput medusum interum splenorenale Kollateralen dilatierte V. coronaria ventriculi (Ösophagusvarizen!).

64 Dilatierte Pfortader (PBC) Portale Hypertension

65 Pfortader: Abnahme V max < 20cm/s Portale Hypertension

66 Pfortader-Thrombose bei Zirrhose Portale Hypertension

67 Pfortader: Flußumkehr (zentrifugal) Portale Hypertension

68 Splenomegalie Portale Hypertension

69 Aszites mit GB-Wandverdickung Portale Hypertension

70 Cruveilhier-von-Baumgarten-Syndrom Portale Hypertension

71 Cruveilhier-von-Baumgarten-Syndrom Portale Hypertension

72 Caput medusum internum Portale Hypertension

73 Caput medusum internum Portale Hypertension

74 Paragastrische Varizen Portale Hypertension

75 FAZIT Leberzirrhose Variables sonographisches Bild (vgl. Makropathologie!) Frühstadien der Leberzirrhosen sind manchmal schwer zu beweisen! (Elasto!) Überwiegen der Konturkriterien

76 STAUUNGSLEBER

77 Stauungsleber Größenzunahme Abrundung des Unterrandes evt. echoarm bei akuter Stauung dilatierte Lebervenen bis in die Peripherie zu verfolgen dilatierte, wandstarre V. cava fehlende Atemodulation

78 Große, echoarme Leber Stauungs-Leber

79 Hepatomegalie + Aszites Stauungs-Leber

80 Dilatierte Lebervenen Stauungs-Leber

81 Dilatierte V. cava Stauungs-Leber

82 Cirrhose cardiaque Stauungs-Leber

83 FKDS: Pendelfluss Lebervenen Stauungs-Leber

84 FKDS: Pendelfluss bis in Pfortader (TI) Stauungs-Leber

85 HEPATITIS

86 Geringe Lebervergrößerung (Hep. A) Akute Hepatitis

87 Kleine, wandverdickte GB Akute Hepatitis

88 Kleine, wandverdickte GB Akute Hepatitis

89 Wandverdickte GB Akute Hepatitis

90 Wandverdickte GB Akute Hepatitis

91 LK am Leberhilus (EBV-Hepatitis) Akute Hepatitis

92 FAZIT Akute Hepatitis (leichte) Lebervergrößerung LK am Leberhilus Kleine GB, Ausschluss Cholestase Wandverdickte GB (Transaminasen > 500) Gering Aszites

93 HEPATOMEGALIE - VARIA