9.1 Vorbemerkungen. Sicheres Aufsuchen der Milz. 9.2 Aufsuchen der Milz. Magen Rippe Lunge linke Kolonflexur

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1 9.2 Aufsuchen der lz 9 lz 9.1 Vorbemerkungen Lernziele Sicheres Aufsuchen der lz. X Darstellung der lz in ihrer gesamten Ausdehnung. Die lz liegt dorsolateral unterhalb des linken Rippenbogens. 9.2 Aufsuchen der lz " Untersuchungshindernisse Magen Rippe Lunge linke Kolonflexur " Schallfenster s. "Abb. 9.1 u. "Abb. 9.2 Pl 9 Ri N Ma N Ko Abb. 9.1 Aufsuchen der lz. Magen (Ma), Kolonflexur (Ko) und Rippen (Ri) wirken als Schallhindernisse. = lz, N = Niere. Abb. 9.2 Darstellen der lz. Bitte beachten Sie: Der Schallkopf wird entlang der Zwischenrippenräume ausgerichtet und es wird nach kranial hochgeschallt. Links im Bildschirm identifizieren Sie dann den angedeutet dreieckigen Anschnitt der lz. = lz, N = Niere, Pl = Pleura. 193

2 lz " Optimierung der Untersuchungsbedingungen Rechtsseitenlage linken Arm über den Kopf legen lassen Exspiration (!) Untersuchung am stehenden Probanden " Leitstrukturen linke Niere ("Abb. 9.3) Abb. 9.3 Die linke Niere ist die Leitstruktur zum Aufsuchen der lz. " Vorgehen Schallkopf im Flankenlängsschnitt zwischen mittlerer und hinterer Axillarlinie aufsetzen Ausrichtung entsprechend des Rippenverlaufs von dorsal nach ventral durchschallen (s. "Abb. 9.4) " Schwierigkeiten zu tiefe Exspiration: Die lz verschiebt sich zu weit unter den Rippenbogen zu tiefe Inspiration: Die lz wird von lufthaltiger Lunge überlagert 194

3 9.3 Darstellung der lz in ihrer gesamten Ausdehnung 9.3 Darstellung der lz in ihrer gesamten Ausdehnung Vorbemerkung: Für die Erarbeitung der sonografischen Anatomie werden in diesem Buch überwiegend konsequente Längs- und Querschnitte gewählt. Bei der Darstellung der lz wird hiervon etwas abgewichen, da der Rippenverlauf eine strenge Schnittführung in Längsschnitten erschwert. Wenn im Folgenden von Längsschnitten die Rede ist, so handelt es sich hierbei also nur fast um Längsschnitte ("Abb. 9.4a). Darstellung der lz über Längsschnitte Stellen Sie die lz im Längsschnitt ein und versuchen Sie, durch Kippen des Schallkopfes ein möglichst optimales Bild zu erhalten. Schallen Sie jetzt durch Kippen des Schallkopfes nach dorsal und beobachten Sie, wie der lzanschnitt kleiner wird (" Abb. 9.4b). Schallen Sie jetzt wieder nach ventral vor. Achten Sie auf das Erscheinen der Hilusgefäße (" Abb. 9.4c) und schallen Sie weiter, bis der lzanschnitt wieder kleiner wird (" Abb. 9.4d) und verschwindet. Abb. 9.4 Darstellung der lz im Flankenlängsschnitt. a Beachten Sie: Es gibt 3 typische Anschnitte: dorsal des Hilus, auf Höhe des Hilus und ventral des Hilus. 9 d c b b Anschnitt der lz () relativ weit dorsal. c Anschnitt im Hilusbereich. d Anschnitt relativ weit ventral. 195

4 lz Darstellung der lz über Querschnitte Stellen Sie die lz im bekannten Längsschnitt ein und drehen Sie den Schallkopf unter Sicht zu einem Querschnitt (" Abb. 9.5a). Schallen Sie durch Kippen des Schallkopfes nach kranial hoch und mustern Sie dann von kranial nach kaudal durch (" Abb. 9.5b, " Abb. 9.5c u. " Abb. 9.5d). Abb. 9.5 Darstellung der lz im Flankenquerschnitt. a Beachten Sie: Auch hier gibt es 3 typische Anschnitte: kranial des Hilus, auf Höhe des Hilus und kaudal des Hilus. c d b b Anschnitt der lz () relativ weit kranial. c Anschnitt im Hilusbereich. d Anschnitt relativ weit kaudal. 196

5 9.4 Organdetails 9.4 Organdetails Lernziele Formbeurteilung der lz. X Größenbestimmung der lz. Beurteilung des Echomusters der lz. lzform Die Form der lz erinnert an ein Kugelsegment, dessen Konvexität kranial, dorsal und lateral dem Zwerchfell anliegt. Gegenüber wird es imprimiert durch die Niere (mediodorsal), den Magen (medioventral) und das Kolon (kaudal) (" Abb. 9.6). Die Hilusgefäße liegen zwischen Magen und Niere (vgl. " Abb. 9.26a). Die Form unterliegt jedoch einer gewissen Variabilität. Man sieht gestreckte und plumpe lzen, gelegentlich auch tiefe Einschnürungen ("Abb. 9.7). Impression durch den Magen 9 Impression durch die Niere Impression durch das Kolon Abb. 9.7 ( ). Einschnürungen der lz Abb. 9.6 Die lz in der Frontalansicht. Impressionen durch Magen, Kolon und linke Niere. 197

6 lz Merke H Normwerte für die lzgröße sind cm für die Länge und 4 cm für die Tiefe. Größenbestimmung der lz Für die tägliche Praxis reicht die Größenbestimmung in zwei Abmessungen völlig aus. Stellen Sie die lz in dem bekannten Längsanschnitt von lateral ein. Achten Sie darauf, dass der lzhilus mit dargestellt ist. Messen Sie den größten Längsdurchmesser in dieser Einstellung und im rechten Winkel dazu den Tiefendurchmesser von der lzoberfläche zum Hilus ("Abb. 9.8). Abb. 9.8 Ausmessen der lzgröße im Flankenlängsschnitt. Als Normwerte gelten: cm 4 cm. Vergrößerte lz Eine lzvergrößerung als Befund der unterschiedlichsten Krankheitsbilder ist sonografisch einfach zu erkennen ("Abb. 9.9 u. "Abb. 9.10). Zu den häufigsten Ursachen gehören portale Hypertension, hämatologische Erkrankungen, infektiöse Erkrankungen, Amyloidose, Rechtsherzinsuffizienz, lzvenenthrombose. Abb. 9.9 Leichte Splenomegalie bei infektiöser Mononukleose. Abb Deutliche Splenomegalie. Die lz überragt den unteren Nierenpol. 198

7 9.4 Organdetails Nebenmilz Eine Nebenmilz ist ein häufiger Befund. Meistens liegt sie im Hilus ("Abb. 9.11), selten am unteren Pol ("Abb. 9.12). In der Regel ist sie kugelig und von gleicher Echodichte wie die lz. Abb Nebenmilz ( ) in Hilusnähe. Abb Nebenmilz ( ) am unteren Pol. Tab. 9.1 Diffuse lzveränderungen. Differenzialdiagnose Infektionen Kollagenosen Hämatologische Erkrankungen Portale Hypertension H Merke Die Echodichte der normalen lz ist etwas geringer als die der Leber. Echomuster Die normale lz hat ein homogenes Echomuster von etwas geringerer Echodichte als die Leber. Gefäße können nur in unmittelbarer Hilusnähe identifiziert werden. Diffuse lzveränderungen Diffuse, feine oder grobknotige Inhomogenität des Echomusters findet man bei Lymphomen ("Abb. 9.13, "Abb u. "Abb. 9.15). Bei Splenomegalie infolge portaler Hypertension erkennt man häufig eine homogene Verdichtung des Echomusters. " Tab. 9.1 fasst die Diagnosen, bei denen diffuse lzveränderungen auftreten, zusammen. 9 Abb Morbus Hodgkin. lzinfiltration. Inhomogenes Echomuster. Abb Non-Hodgkin-Lymphom. lzinfiltration. Grob noduläre Inhomogenität des Echomusters. Abb Non-Hodgkin-Lymphom bei HIV Infektion. Zahlreiche kleine, rundliche, echoarme Infiltrate ( ). 199

8 lz Tab. 9.2 Umschriebene lzveränderungen Differenzialdiagnose Verkalkung Hämangiom Metastasen Lymphom Infarkt Zyste Abszess Ruptur/Hämatom Umschriebene lzveränderungen Umschriebene lzveränderungen sind sehr selten. Eine sichere Zuordnung allein aufgrund des sonografischen Befundes ist oft nicht möglich. " Tab. 9.2 gibt einen Überblick über die umschriebenen lzveränderungen. " Verkalkungen. Man sieht harte, gut abgegrenzte Reflexe mit Schallschatten (" Abb u. " Abb. 9.17). Sie können Restzustände nach Infektionen sein (Tuberkulose), aber auch Hämatome, Metastasen, Hämangiome. Abb lzverkalkung. Kleine, harte Verdichtung mit Schallschatten ( ). Abb lzverkalkungen. Alte Tuberkulose. Multiple kleine, harte, kalkdichte Stippchen ( ). " Echoreiche Veränderungen. Echoreiche, nicht schattengebende lzherde sieht man bei Hämangiomen (" Abb. 9.18), jedoch auch bei lzmetastasen ("Abb. 9.19). Abb lzhämangiom ( ). Abb lzmetastase bei Pankreaskarzinom ( ). 200