Anmeldung zur Lebertransplantation Stammdaten

Transkript

1 Anmeldung zur Lebertransplantation Stammdaten Patient: Vorname Geburtsdatum: PLZ, Ort: Aufnahmenummer: Patientennummer Geburtsname: Telephon: Blutgruppe O A B AB Rhesusfaktor pos. neg. Angehörige: PLZ, Ort: Telephon: Hausarzt: PLZ, Ort: Telephon: Krankenkasse: PLZ, ORT: Versicherungsnummer Hauptversicherter: (Kassen Nr.) Datum der Vorstellung in der LTX-Konferenz: Geschlecht männlich weiblich Pat. kommt von Station: Bezüglich Lebendspende aufgeklärt Potenzieller Spender vorhanden Stufe 1 der Evaluation gelaufen Indikation lndikation zur Transplantation: Hauptindikation bestehen weitere LTX-Indikationen?, folgende: (bei gleichzeitigem Vorliegen von Tumor und Zirrhose führende Indikation angeben!) Schlüssel (s. letzte Seite) weitere Indikation 2 Schlüssel 2 (s. letzte Seite) weitere Indikation 3 Schlüssel 3 (s. letzte Seite)

2 Seite - 2 Allgemeine Risikofaktoren Anmerkung: Hypertonie HLP Diabetes KHK Nikotin Nierenfunktionsstörung andere relevante Diagnosen (Risikofaktoren)? , folgende: Sozialanamnese Bezugsperson Patient lebt alleine Patient lebt in fester Beziehung Patient lebt mit Ehepartner Überwiegende (sonstige) häusliche Unterstützung außerfamiliär Familienangehörige eigene Kinder Nachsorge gewährleistet? unsicher Berufssituation berentet arbeitslos arbeitsunfähig teilweise berufstätig voll berufstätig Alkoholabstinenz Seit... (mindestens 6 Monate!) Karnovsky-Index... % (Einteilung siehe Tabelle letzte Seite Vorbereitung Voroperationen keine folgende: Vor-OP Leber Vor-OP Galle TIPS sonstige Oberbauch-OP: Vorstellung in den Kliniken Vorstellung in der Anästhesie Vorstellung in der Chirurgie Vorstellung in der Med. Klinik II Labor zum Zeitpunkt der Indikationsstellung

3 Seite - 3 Monat/Jahr Natrium mm Quick % Kalium mm INR Kreatinin mg/dl Harnstoff mg/dl PTT sec Bilirubin mg/dl Fibrinogen mg/dl alk. Phosphatase U/l Faktor V % g-gt U/l GPT U/l TSH mu/l GOT U/l ft 3 ng/ml LDH U/l ft 4 ng/ml Cholesterin mg/dl Glukose mg/dl HbA1c % Gesamt-Eiweiß g/dl AFP ng/dl Albumin g/dl Kreatininin-Clearance ml/min Leukozyten G/l 24-St.Urin Na mmol Hb g/dl 24-St.Urin K mmol Thrombozyten G/l 24-Stunden-Urinvolumen ml Blutgruppe (ggf. irreg. AK?) Child Pugh A B C Punkte: MELD score Autoimmunmarker ANA AMA SLA LKM ASMA ANCA Hepatitis-Suchprogramm Hepatitis A Anti-HAV Anti-HAV-IgM Hepatitis B HBs-Ag Anti-HBc-IgM Anti-HBs HBe-Ag Anti-HBc-IgG Anti HBe HBV-DNA quantitativ (IU/l) Hepatitis C Anti-HCV HCV-PCR HCV-Genotyp HCV-PCR quantitativ... IU/ml

4 Seite - 4 Hepatitis D Anti-HDV HDV-PCR Anti-HDV-IgM Hepatitisimpfung durchgeführt Impftermin: Impfstoff: Sonstige Serologie Cytomegalie CMV-IgG CMV-IgM HIV Anti HIV1/HIV2 Bakteriologische Untersuchungsergebnisse Urin: Aszites: Sonstige: Check-Liste Größe cm Gewicht kg Kachexie Aszites moderat refraktär Enzephalopathie Grad I-II Grad III-IV Untersuchungen o.p.b EKG Herzecho Lufu Ergometrie OBS+Doppler MRT-Leberscreening Gastroskopie Rö-Thorax Psychiatr. Evaluation HNO-Fokus Zahn-Fokus

5 Seite - 5 Fakultative Untersuchungen bei speziellen Fagestellungen Angiographie der Leber CT Thorax/Abdomen falls durchgeführt: Anomalie der A. hepatica normale Gefäßversorgung Anomalie der A. hepatica und zwar: CT-Knochendichte Standardabweichung: Leberbiopsie Herzkatheter Coloskopie ERCP Skelettszintigramm Röntgen LWS Quantitative Digitale Radiographie Sonstige Untersuchung Art/Befund: Station Datum / Unterschrift Oberarzt Datum / Unterschrift Stationsarzt

6 Seite - 6 Anhang INDIKATIONSSCHLÜSSEL (s. Blatt 2): Akutes Leberversagen Chronische Lebererkrankungen Akute virale Hepatitiden Chronische Virale Hepatitiden H111 Hepatitis A, akut H212 Chronische Hepatitis B H112 Hepatitis B, akut H213 Chronische Hepatitis C H113 Hepatitis C, akut H214 Chronische Hepatitis D H114 Hepatitis D, akut H219 sonstige Chronische Virushepatitis H119 sonstige virale Hepatitis Autoimmun- u. (z.b. E, G, HSV, CMV, EBV) akut sonst. nicht virale Hepatitiden Andere akute Hepatitiden H221 Chronische Hepatitis autoimmun H121 Autoimmunhepatitis H229 Chronische Hepatitis sonstige H129 Hepatitis sonstige (nicht viral, Chronische metabolische Erkr. nicht autoimmun) H231 Alkoholzirrhose Medik./Toxisch bedingtes H233 A1AT-Mangel akutes Leberversagen H234 M. Wilson H131 Paracetamol H235 Haemochromatose H132 Halothan H236 (Proto)porphyrie H136 Knollenblaetterpilz H237 Oxalose H139 sonstiges exogenes Leberversagen H239 sonstige metabolische Lebererkr. Vaskulaer bedingtes Chronische Vaskulaere Erkr. akutes Leberversagen H241 Budd-Chiari H141 Budd-Chiari H242 Veno-Occlusive Disease H142 Veno-Occlusive Disease H249 sonstige vaskulaere Lebererkrankung H149 sonstiges vaskulaeres Leberversagen Maligne Tumoren Endogene und kryptogene H251 Hepatocellulaeres CA akute Leberversagen H252 Cholangiocellulaeres CA H152 M. Wilson H253 Endokrin aktive Tumoren H158 Leberversagen unbekannter Ursache H254 Sarkom / kryptogener Leberschaden H255 Metastase H159 sonstige endogene Leberversagen H259 sonstiger Tumor (incl. akute Formen metabolischer Benigne Lebertumoren H269 Benigne Lebertumoren (gutartig) Erkrankungen -> zusätzlich als Chronische cholestatische Erkr. Nebendiagnose kodieren!) H272 PBC andere akute Leberversagen H273 Sekundaer biliaere Zirrhose H199 sonstiges akutes Leberversagen H274 PSC kongenitale biliäre Erkrankungen H281 H289 biliäre Atresie sonstige kongenitale biliäre Erkrankungen Sonstige chronische Erkrankungen Transplantatversagen H291 kryptogene Zirrhose H811 primaeres Transplantatversagen H292 Echinokokkus H821 chron. Abstossung H293 polycystische Leber H899 sonstiges Transplantatversagen H299 sonstige chronische Erkrankungen Child-Pugh-Score (s. Blatt 3): 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte Albumin > > 2.8 Ascites kein A. leicht/ treatment controlled stark / uncontrolled Bilirubin <2 2-3 > 3 Encephalopathie keine Grad I und II Grad III und IV Quick [%] / INR >60 / < 1, / 1,7 2,3 < 40 / > 2,3 Child A: 5-6 Punkte Child B: 7-9 Punkte Child C: Punkte Karnofsky-Index (s. Blatt 3): Keine Beschwerden 100 % Kleinere Symptome 90 % Symptome bei Anstrengung 80 % Nicht arbeitsfähig, keine normale Aktivität 70 % Gelegentlich hilfsbedürftig 60 % Häufig hilfsbedürftig 50 % Pflegebedürftig > 50% des Tages bettlägerig 40 % Krankenhausbedürftig 30 % Schwerkrank 20 % Wichtige Tel. Nummern: ET DSO (im Haus), Warteliste (TX-Z) 2705 od (im Hause) ET-Fax