Dokumentationsbogen zur Qualitätsprüfung Substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger

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1 Dokumentationsbogen zur Qualitätsprüfung Substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger Name, Vorname des Patienten: Geb.-Datum: Kostenträger: Beginn der Substitution: Geschlecht: männlich weiblich Beginn der Opioidabhängigkeit: Anfangsdosierung (Zutreffendes ankreuzen) aktuelle Dosierung (Zutreffendes ankreuzen) DL-Methadon.mg DL-Methadon.mg L-Polamidon.mg L-Polamidon.....mg Subutex...mg Subutex.mg Suboxone.mg Suboxone.mg (Dihydro-)Codein.mg (Dihydro-)Codein*.mg Substitol.mg Substitol.mg * Bitte eine gesonderte Begründung für die Auswahl diese Präparates beifügen! Aktuelle Begleiterkrankung (Diagnosen nach ICD-10) Ja ICD-Code Aktuelle begleitende Medikation Ja Fachärztliche Mitbehandlung Erfolgt eine fachärztliche Mitbehandlung? Welche? Ja Abklärung infektiologischer Erkrankungen Hepatitis A HAV lgg AK HAV lgg AK Hepatitis B HBcAK HBcAK pos (Seronarbe bzw. Zustand nach Impfung) neg (bei Indikation Hepatitis A-Impfung durchführen, z. b bei chronischer Hepatitis B oder Hepatitis C-Infektion) pos (Zustand nach Hepatitis B-Infektion) neg (kein Hinweis auf Infektion) Seite 1 von 5 Stand:

2 HBsAK HBsAK HBs AG HBs AG pos (Zustand nach Hepatitis B-Impfung, bei < 100 U/l Auffrischung nötig) neg (bitte Hepatitis B-Impfung veranlassen) pos (bitte HBV-DNA/PCR durchführen oder weitere Abklärung Therapieindikation bei Hepatologen/Infektiologen) neg (kein Hinweis auf Hepatitis B-Virusträger) Hepatitis C Hepatitis C lgg AK pos (bitte HCV PCR durchführen und weitere Abklärung Therapieindikation bei Hepatologen/Infektiologen) PCR pos neg Hepatitis C lgg AK neg (kein Hinweis auf Infektion) HIV HIV lgg AK HIV lgg AK pos (Abklärung Therapieindikation bei Infektiologen) neg (kein Hinweis auf Infektion) Impfstatus Letzte Impfung Tetanus/Diphterie/Pertussis am: Letzte Grippeschutzimpfung am: Impfung Hepatitis A erfolgt? Ja Impfung Hepatitis B erfolgt? Ja Allgemeine Informationen: Drogenabhängige Patienten weisen ein erhöhtes Infektionsrisiko auf. Aus diesem Grund ist die Hepatitis B Impfung zu Lasten der GKV möglich. Bei bestehender chronischer Hepatitis C Infektion ist die Impfung gegen Hepatitis A und B indiziert. Bei der Durchführung eines infektiologischen Laborscreenings gelten die bekannten Ausschlussziffern (Kennnummern) zur extrabudgetären Durchführung (32005, 32006, 32021). Laborwerte der letzten 12 Monate Datum GGT GPT GOT MCV Alkoholkonsum Ja (Bitte Erläuterung Konsummuster) Take-Home-Verordnung Aktuelle Vergabe im Rahmen der Take-Home-Verordnung? Ja Anzahl der Take-Home-Tage: Take-Home-Verordnung innerhalb der letzten zwölf Monate? Ja Urinkontrollen Bitte fügen Sie die Urinbefunde der letzten sechs Monate als Anlage bei! Seite 2 von 5 Stand:

3 Entgiftungen Anzahl der in den letzten zwölf Monaten durchgeführten Entgiftungsbehandlungen**: ** Bitte Entlassungsbericht(e) beifügen! Verlaufsbericht zur substitutionsgestützten Behandlung Psychischer Zustand: Haben Sie im Verlauf der Behandlung psychopathologische Auffälligkeiten festgestellt? Wenn ja: Haben Sie eine entsprechende Diagnostik und/oder Therapie eingeleitet? (Bitte Begründung) Körperliche Untersuchung: Größe: Gewicht: Blutdruck: cm kg mmhg Körperlicher Zustand: Haben Sie im Verlauf der Behandlung medizinische Auffälligkeiten festgestellt? Wenn ja: Haben Sie eine entsprechende Diagnostik und/oder Therapie eingeleitet? (Bitte Begründung) Psychosoziale Betreuung Wurde die psychosoziale Betreuung empfohlen? Ja (bitte Begründung) Eine psychosoziale Betreuung sollte dem Patienten regelhaft empfohlen werden. Besonderheit: Besondere Sorgfalt ist für Jugendliche, Heranwachsende und kürzer abhängige Patienten geboten. Eine psychosoziale Betreuung sollte bei dieser Zielgruppe regelhaft einbezogen werden. Für diese Patienten ist eine Bescheinigung der Beratungsstelle beizufügen. Die psychosoziale Betreuung wird durchgeführt (bitte Nachweise beilegen): Beratungsstelle: Soziale Fachkraft in der Praxis: Seite 3 von 5 Stand:

4 Psychosoziale Situation: Partnerschaftliche/familiäre Situation: Anzahl im Haushalt lebende Kinder (Alter): Erwerbssituation/Lebensunterhalt: Schulden: Wohnsituation: Weiteres: Zusammenfassende Stellungnahme zum bisherigen Behandlungsverlauf Psychischer Zustand: unverändert verbessert verschlechtert Körperlicher Zustand: unverändert verbessert verschlechtert Soziale Situation: unverändert verbessert verschlechtert 5 Abs. 2 BtMVV: Im Rahmen der ärztlichen Therapie soll eine Opioidabstinenz des Patienten angestrebt werden. Wesentliche Ziele der Substitution sind dabei insbesondere 1. die Sicherstellung des Überlebens, 2. die Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes, 3. die Abstinenz von unerlaubt erworbenen oder erlangten Opioiden, 4. die Unterstützung der Behandlung von Begleiterkrankungen oder 5. die Verringerung der durch die Opioidabhängigkeit bedingten Risiken während einer Schwangerschaft sowie während und nach der Geburt. Im Rahmen eines zielorientierten motivierenden Gesprächs soll entsprechend der Vorgaben des 5 Absatz 2 Satz 1 BtMVV auch eine Opioidabstinenz thematisiert und entsprechend dokumentiert werden (Punkt 1 S. 8 Richtlinie der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger). Bitte stellen Sie das umfassende Therapiekonzept im vorliegenden Einzelfall dar (bitte konkrete Beschreibung der Behandlungsmaßnahmen, der Behandlungsziele sowie des Standes der Zielerreichung): a) Therapieziele und maßnahmen zu Beginn der Behandlung*** Seite 4 von 5 Stand:

5 b) Behandlungsverlauf/bisher erreichte Therapieziele*** c) aktuelle Therapieziele und konkrete Maßnahmen zur Zielerreichung*** *** ggf. weitere Informationen als Freitext Ort, Datum Unterschrift, Praxisstempel Seite 5 von 5 Stand: