Adventssymposium 2018

Transkript

1 Adventssymposium Das akute Leberversagen (ALV) - Epidemiologie und Therapiekonzepte Alexander Dechêne Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie, Endokrinologie und Ernährungsmedizin

2 Akutes Leberversagen ALV Klinische Manifestation einer akuten und schwerwiegenden Leberschädigung Plötzlicher Verlust der Leberfunktion ohne vorbestehende Leberschädigung Ikterus Gerinnungsstörung Hepatische Enzephalopathie O Grady et al. J Lancet 1993

3 Hepatische Enzephalopathie Minimale HE / HE I : Zahlenverbindungstest animal-naming -Test Conn et al Gastroenterology 1977

4 Aminotransferasen akut erhöht x Der akute Leberschaden Definitionen INR > 1.5 Hepatische Enzephalopathie Multiorgandysfunktion Diagnose Akute Hepatitis x x Schwere akute Hepatitis x x x (Primäres) akutes Leberversagen x x x x (Sekundäres) akutes Leberversagen

5 Akutes Leberversagen ALV HRS? Std.-Tage? Hepatozyt GS AST ALT N Albumin ChE PT (Factors I,II,V,VII,X) Gerinnung? HE? Synthese?

6 Akutes Leberversagen Potentielle Ursachen des ALV Intoxikationen (akut) Paracetamol, Amanita Ecstasy (Idiosynkrasie) Virushepatiden Hepatitis A,B,C,D,E (B+D) HSV EBV CMV Immunologisch Autoimmunhepatitis, GvHD Metabolisch Morbus Wilson, Alpha-1 Antitrypsinmangel Schwangerschafts- assoziiert: Fettleber HELLP- Syndrom Kardio-vaskuläre Genese: Budd-Chiari- Syndrom, Ischämie Veno-occlusive disease ALV Leberpalpatation: vergrößert verkleinert Anamnese + Untersuchung: mentaler Status, chronische Lebererkrankungen, Ikterus, akute virale Hepatitis, Tumor, Budd-Chiari-Syndrom Leberzirrhose (kein ALV!) Labordiagnostik Blutzucker, Elektrolyte, großes Blutbild, Blutgase, Gerinnungsparameter, Leberenzyme ( GOT, GPT GLDH,, LDH 9)), Lipase, LDL, Bilirubin, Ammoniak, Laktat, Gesamteiweiß, Albumin, CRP, PCT, Nierenretentionswerte, Urinstatus und Urinelektrolyte, Blutgruppe, Serologie ( HAV, HBV, HEV, EBV, CMV, HSV, VZV, HIV ) Urinkupfer, Coeruloplasmin, Ferritin, Immunglobuline, Auto-Antikörper ( ANA, LKM, SLA, SMA ) Bei Verdacht: Toxikologie aus Serum und Urin Apparative Diagnostik Sonographie mit Farbdoppler des Abdomen Röntgen-Thorax Laparoskopie mit Leberbiopsie Lebergewebeelastizitätsmessung (Fibroscan) CCT ( ab Enzephalopathie III bzw. bei Verdacht auf Hirnödem) Angio-CT ( bei V. a. Budd-Chiari-Syndrom ) Echokardiographie ( bei kardiologischen Symptomen / Anamnese, V. a. pulmonale Hypertonie) Elektroenzephalogramm Ggf. invasive Hirndruckmessung

7 Ätiologien Global Japan (n=643) USA (n=1147) Pakistan (n=45) 11% 2% 7% 9% 7% 25% 60% 20% 42% 42% 3% 14% 46% Sudan (n=37) Indien (n=180) 8% 1% 2% 12% 65% 22% 5% 38% 15% 44% Australien (n=80) 44% 36% 10% 4% 6% Acetaminophen toxisch HAV HBV HEV Andere Khuroo et al. J Viral Hepat 2003 Lee et al. Hepatology 2008 Fujiwara et al. Hepatology Research 2015

8 Ätiologie ALV in Deutschland Leberversagen Deutschlandweit (11 Zentren; ; n=272) Canbay et al. Z Gastro 2009

9 ALV Überlebenswahrscheinlichkeit Bernal et al. J Hepat 2013

10 Akutes Leberversagen Charakteristika nach Ätiologie N=2000 Patienten (multizentrisch-retrospektiv, USA) Bernal et al. J Hepat 2015

11 Akutes Leberversagen Hirnödem Bernal J Hepatol 2015 Canbay Hepatology 2017

12 ALV Intensivtherapie Invasive RR-Messung (Ziel MAP>65mmHg), Kristalloide, Noradrenalin (Terlipressin), HF, Pulsoxymetrie Ein/Ausfuhr,HCO3,Lactat, Nephrotox. Med. > CVVHD BZ-Überwachung (Hypoglykämie, Kont. Gabe von G20%) Intensivstation (IMC) HE, III/IV Intubation (Propofol), Laktulose, Antibiotika (Neomycin, Rifaximin), 30 OK-Hochlagerung Temp. 36 C

13 ALV spezifische Therapie Spezifische Therapien des ALV Paracetamolvergiftung N-Acetylcystein: 600 mg/kg/72h Gesamtdosis Std 1: 150mg/kg Std 2-5: 12,5mg/kg Std. 6-72: 6,25mg/kg Knollenblätterpilz Silibinin: mg/kg/tag Hepatitis B Entecavir: 0,5-1,0 mg/tag oder Tenofovir 245 mg/tag HELLP/AFLP Entbindung/Sectio Autoimmunhepatitis Prednison 1-2 mg/kg/tag Budd-Chiari-Syndrom TIPSS/ Chirurgischer Shunt

14 High-volume Plasma Exchange bei ALV Ziel: Limitation inflammatorischer Kaskaden Prospectives RCT ( ) Standardtherapie n = 90 HVP n = 92 High-volume PE (10 L/d) für 3 Tage Überleben bis Entlassung (90 d follow-up): HVP 59% vs. ST 48% (p=0.008) Kein Effekt vor LTX (p=0.75) Larsen et al. J Hepatol 2016

15 ALV: Entscheidungsfindung LTX Scoring-System Ätiologietyp Prognosefaktoren King s College - Kriterien Paracetamol- Intoxikation art. ph <7,25 oder 2 von 3: INR >6,5 Kreatinin >3,4mg/dl Hepat. Enzephalopathie Grad 3-4 Andere Ätiologie INR >6,5 oder 3 von 5: Alter <10 oder >40 Jahre Ätiologie unklar oder DILI Ikterus bis Enzephalopathie >7d INR > 3,5 Bilirubin >17,5 mg/dl Clichy - Kriterien alle Hepatische Enzephalopathie Grad 3-4 und Faktor V <20% (Alter <30 Jahre) Faktor 5 < 30% (Alter >30 Jahre) MELD Alle Bilirubin / INR / Kreatinin(Dialyse)

16 ALV: Entscheidungsfindung LTX Minilaparoskopie endoskopisches Verfahren zur Leberdiagnostik durchführbar auch bei Gerinnungseinschränkung Gesunde Leber Leberzirrhose Kapselfibrose bei ALV

17 ALV: Entscheidungsfindung LTX Minilaparoskopie (n=39 Patienten mit ALV) Biochemische Untersuchung von Biopsaten Korrelation mit serologischen Daten Serum Leber M30: Zelltod-Marker Differenzierung zwischen spontaner Erholung und Progress nur aus Leberbiopsaten, nicht serologisch möglich Hilfe bei der Indikation zur Lebertransplantation Dechene et al. Digestion 2014

18 Erstkontakt Management-Algorithmus Beobachtung / Feststellung Koagulopathie, Ikterus, Hohe Transaminasen, Hepatische Enzephalopathie Überweisung an Ursache? Hepatologie Ursache ermitteln Interdisz. Intensivmedizin LTX-Zentrum Klinische Einschätzung Prognose-Scores (KKC, Clichy-K; MELD) Transplantations- Chirurgie Konservative, spezifische Therapie Unklare Ätiologie / Prognose? ML-Biopsie LTx

19 Differenzierung ALV vs. AOC vs. ACLF Akutes Leberversagen (ALV) Acute-on-chronic (AOC) Acute-on-cirrhosis (ACLF) ohne Vorschaden mit Vorschaden ohne Zirrhose mit Zirrhose

20 Leberfunktion Kritische Zellmasse ALV / AOC 100% Kritische funktionsfähige Leberzellmasse ALV AOC Jahre

21 Prognosegruppen ACLF Subgruppen 28-Tages- Mortalität 90-Tages- Mortalität Kein ACLF - Kein Organversagen - Einzelnes Organversagen außer Niere (Serumkreatinin < 1,5 mg/dl, keine HE) - Zerebrales Versagen (Serumkreatinin < 1,5 mg/dl) 4,7 % 14 % ACLF Grad 1 - Isoliertes Nierenversagen - Isoliertes Versagen des Kreislaufs o. der Atmung (Serumkreatinin 1,5 1,9 mg/dl +/- milde bis moderate HE) - Isoliertes zerebrales Versagen (Serumkreatinin 1,5 1,9 mg/dl) 22,1 % 40,7 % ACLF Grad 2-2 Organversagen 32,0 % 52,3 % ACLF Grad 3-3 Organversagen 76,7 % 79,1 %

22 Zusammenfassung Zur den Kriterien des ALV gehören Ikterus, Koagulationsdefekt und Enzephalopathie Akut-auf-chronische Verläufe sind (oft schwierig) abzugrenzen Medikamenten-induzierte Verläufe sind häufigste Ursache in D Neben spezifischen Ätiologien sind kryptogene Ursachen nicht selten Für einige spezifische Ursachen existieren wirksame Therapien Im Zweifelsfall ist eine frühe Verlegung an ein Transplantationszentrum sinnvoll