Laborwerte beim akuten Leberversagen. - aus hepatologischer Sicht

Transkript

1 Laborwerte beim akuten Leberversagen - aus hepatologischer Sicht Mikael Sawatzki

2 Labor - akutes Leberversagen Welche Lee et al. Hepatology 2011

3 Übersicht 1. Leberwerte 2. Definition akutes Leberversagen 3. Ätiologie / Diagnostik 4. Verlauf / Komplikationen 5. Prognose

4 Mikael Sawatzki

5 ALAT: Alanin-Aminotransferase GPT (Glutamat-Pyruvat-Transaminase) erhöht bei Zellmembranfunktionsstörungen ALAT v.a. im Zytoplasma zu 80% und ca. 20% in Mitochondrien auch in Herz-/Skelettmuskulatur (Störfaktor z.b. Rhabdomyolyse) Katalysiert Reaktion L-Alanin + alpha-ketoglutarat zu Pyruvat + L-Glutamat spielt im Glukose-Alanin-Zyklus eine wichtige Rolle HWZ 47h Mikael Sawatzki

6 ASAT: Aspartat-Aminotransferase GOT (Glutamat-Oxalacetat-Transaminase) erhöht bei Zelluntergang ASAT zu ca. 80% in Mitochondrien, wird erst bei Nekrose frei weniger leberspezifisch Vorkommen in Muskel, Erythrozyten und Darm Störfaktoren u.a. Hämolyse, LE, Myokardinfarkt, Rhabdomyolyse Katalysiert die Übertragung der L-Aminogruppe einer Aminosäure auf eine alpha-ketosäure, z.b. L-Aspartat + alpha-ketoglutarat = Oxalacetat + L- Glutamat. HWZ 17h (Zytoplasma), 87h (Mitochondrien) Mikael Sawatzki

7 Bilirubin, -GT und AP Bilirubin = Grad des Leberschadens Ikterus ab 50 umol/l unkonjugiertes Bilirubin : extrahepatische Ursachen (z.b. Hämolyse) oder Konjugationsstörungen, auch bei fortgeschrittenen Erkrankung entsteht ein relativer UDP-Glukuronyltransferasemangel konjugiertes Bilirubin : bei parenchymatösen Hepatopathien (z.b. Hepatitis) spricht für hepatische Dysfunktion Alkalische Phosphatase erhöht bei hepatobiliären (cholestatischen) Erkrankungen 15 verschiedene Isoenzyme: z.b. Knochen-AP, Darm-AP, Plazenta-AP -GT (gamma-glutamyl-transferase) in Zellmembran verschiedener Gewebe (u.a. Gallengänge, Leber, Niere, Pankreas, Milz, Herz, Hirn, Vesiculae seminales) chronischem Alkoholkonsum (oft isolierte oder dysproportionale GT- Erhöhung) durch Enzyminduktion Mikael Sawatzki

8 Einteilung Lebererkankungen

9 Höhe der Transaminasen Transaminasen (AST /ALT) erhöht bei Leberzellmembranschaden ALT/GPT leberspezifisch! Milde Erhöhung (<5-fach): chron. Virushepatiden, Leberzirrhose, NAFLD/NASH Mässige Erhöhung (5-10-fach): alkoholbedingte Hepatitis, Autoimmunhepatitis (= AIH) Massive Erhöhung (>10-fach): akute toxisch, akute Virushepatitis, fulimante AIH ischämische oder hypoxische Leberschädigung Mikael Sawatzki

10 Bilirubin 15 umol/l Albumin 25,5 g/l Glucose 2,1 mmol/l Mikael Sawatzki

11 Red flags Ikterus Acholischer Stuhl, bierbrauner Urin, Pruritus Hepatische Encephalopathie INR, Faktor V, Thrombopenie Hypoglykämie

12 Definition akutes Leberversagen 1. Rasches Auftreten hepatozell. Dysfunktion Ikterus Koagulopathie (INR > 1,5, Faktor V < 50%) 2. Präsenz einer hepatischen Enzephalopathie 3. Fehlen eines vorbestehenden Leberschadens (Ausnahme M. Wilson, AIH, HBV) Lee et al. NEJM 1993 Lee et al. Hepatology 2011

13 Ätiologie - USA Lee et al. Hepatology 2008

14 Aetiologie & Überleben bei ALV Lee et al. Hepatology 2008

15 Anamnese I

16 Anamnese II

17 Initiale Labordiagnostik I ALT, AST, Bilirubin, GT, AP Diagnose Hepatitis Aetiologie (Enzymkonstellation, Höhe) Albumin, Quick/INR, Faktor V Synthese Thrombozyten, Leukozyten, CRP Kreatinin, E lyte, art. BGA einschl. Laktat Komplikationen

18 Initiale Labordiagnostik II Glucose fehlende Glukoneogenese LDH Schockleber Beta-HCG Toxikologie Screening Paracetamolspiegel

19 Diagnostik - Hepatitis-Serologie Hepatitis A selten fulminanter Verlauf 0,1-0,4 % HAV-IgM 95% positiv bei Beginn Symptome Hepatitis E Asien, Afrika, Mittelamerika, während SSW 10-20% Mortalität! Reservoir (Nage-)Tiere und Trinkwasser mit Übertragung fäkal-oral Wildschweine, auch Schweine -Mastbetriebe (USA-NY, S, F) Inzidenz 3,2 % Toulouse Organtransplantierte (HEV-IgG), HIV bei chronischen Hepatopathien hohe Mortalität bis zu 70% Männer > 60 Jahre (50% Kontakt zu Tieren, ohne Reiseanamnese) IgM und IgG, HEV-RNA in Lausanne EASL Barcelona April 2012

20 Diagnostik - akute Hepatitis B selten fulminanter Verlauf 0.1-0,5 % Mortalität bis 60% HBsAg, HBc-Ak-IgM Hepatitis D-AK z.t. fehlende Nachweisbarkeit von HBsAg IgM-HBc HBV-DNA

21 Antikörper - virale Hepatitis EBV, CMV Herpesviren, Varizellen HIV Gelbfieber, Dengue

22 Autoimmunhepatitis / M. Wilson Autoimmunhepatitis IgG, ANA (antinukleärer Antikörper) SLA, LKM, glatte Msk.-AK Leberbiopsie Autoimmunhepatitis-Score M. Wilson tiefe AP, Bili > 340 umol/l, Bili/AP-Ratio >2,0 Hämolyse Coeruloplasmin, Kupfer 24h-Urin Czaja et al. Hepatology 2002 Korman et al. Hepatology 2008 Lee et al. Hepatology 2011

23 Labor - (transjuguläre) Leberbiopsie Akute Alkoholische Steatohepatitis Bilirubin > 100 umol/l oder Quick < 45 % schwere ASH Maddrey-Score falls > 32 Mortalität 50% in 1-2 Monat Leberbiopsie! da in 20% weitere Noxe Akute Schwangerschafts-Fettleberhepatitis Autoimmunhepatitis Levin et al. Am J Med 1979 Maddrey et al. Gastroenterology 1978 Roberts et al. Hepatology 2008 Manns et al. Hepatology 2010

24 Anamnese - Labor - Bildgebung Medikamentös-toxische Hepatitis Paracetamol Alpha-Amantidin (Speiseresten,Mageninhalt,Urin) USZ,USB Akute alkoholische Steatohepatitis (ASH) Virale Hepatitis A, B und E Akute Schwangerschaftsfettleber, Eklampsie, HELLP M. Wilson Autoimmunhepatitis Budd-Chiari-Syndrom, akute Pfortaderthrombosen Ischämie / Hypoxie Schockleber (MI, LE )

25 Bilirubin 15 umol/l Albumin 25,5 g/l Glucose 2,1 mmol/l Massive Erhöhung (>10-fach): akute toxisch, akute Virushepatitis, Autoimmunhepatitis, ischämische oder hypoxische Leberschädigung Mikael Sawatzki

26 Schockleber - enzymatisches Muster

27

28 Gertsch T et al. Schweiz Rundsch Med Praxis 2012 Mikael Sawatzki

29 Übersicht 1. Leberwerte 2. Definition akutes Leberversagen 3. Ätiologie / Diagnostik 4. Verlauf / Komplikationen 5. Prognose

30 Verlauf - Komplikationen Hirnödem häufigste Todesursache! arterielles Ammoniak > 100 ug/dl erhöhtes Risiko für höhergradige HE arterielles Ammoniak > 200 ug/dl Herniation Hirnstamm Serum-Ammoniak < 75 ug/dl selten signifikante HE Infekte zweithäufigste Todesursache! Sepsis-like-shock-Syndrom, Sepsis, ARDS Hypoglykämie Glukoneogenese, hepatischer Insulin-uptake Hypokaliämie, Hyponatriämie, Mg, Ca, Phosphat Metabolische Azidose, Alkalose Hepato-renales Syndrom Clemmesen et al. Hepatology 1999 Bernal et al. Hepatology 2007 Lee et al. Hepatology 2011

31 Koagulopathie bei ALV Verminderte Bildung von plasmat. Gerinnungsfaktoren Fibrinogen Prothrombin Faktor II, VII, IX, X Antithrombin III Faktor V: Vitamin K-unabhängig, kürzeste HWZ sensitiver Parameter zum Verlaufsmonitoring Problem: Synthesestörung vs. Sepsis Faktor VIII als einziger Faktor im vaskulären Endothel und nicht in der Leber synthetisiert i.d.r. normal bei akutem Leberversagen zur Differenzierung Sepsis/ALV (bei Sepsis ) Mikael Sawatzki

32 Koagulopathie und Thrombozytopenie moderat schwer Munoz et al. Neurocrit Care 2008 Mikael Sawatzki

33 Problem Hämorrhagien bei 1/3 Spontanblutung (intrazerebral und intraabdominell) ohne Gerinnungssubstitution Mangel an Gerinnungsfaktoren korreliert nicht mit Blutungsrisiko! Substitution nur bei manifester Blutung, bzw. Eingriffe (ICP-Sonde) Quick < 20% (INR >7) mit Ziel: Quick > 20%, AT III > 50% Vitamin K 5-10 mg s.c. (routinemässig) Säuresuppression zur Vermeidung OGI-Blutungen kontrovers rekombinanter Faktor VIIa da thrombotische KO Gestörte Thrombozytenfunktion und Thrombozytenzahl TZ-Substitution < /ul oder wenn < /ul bei Blutung bzw. invasiven Eingriffen Lee et al. Hepatology 2011 & 2012 Mikael Sawatzki

34 Wann eine Lebertransplantation in Erwägung ziehen? King s College - Kriterien Clichy - Kriterien entsprechend einer Letalität > 80% ohne Ltx MELD - Score

35 King s College Kriterien Paracetamol-Intoxikation ph <7.3 (arteriell) oder Laktat > 3.5mmol/l nach 4h (arteriell) oder Laktat > 3.0mmol/l nach 12h (arteriell) oder INR >6.5 (PT >100s) und Kreatinin >300mcmol/l (>3.4mg/dl) und Enzephalopathie III/IV keine Paracetamol-Intoxikation INR >6.5 (PT >100s) oder 3 von 5 der folgenden: Alter 10J oder >40J Non-A-Non-B-Hepatitis, Halothan, Medikamente Ikterus-Enzephalopathie >7d INR >3.5 (PT >50s) Bilirubin >300mcmol/l (>17.5mg/dl) O'Grady et al. Gastroenterology 1989 Bernal W et al. Lancet 2002 McPhail et al. J Hepatol 2010 Lee et al. Hepatology 2011

36 Laktat - Paracetamol-induziertes ALV Bernal et al. Lancet 2002

37 Clichy Kriterien Encephalopathie Grad III + IV und Faktor V < 20% (Alter < 30 Jahre) Faktor V < 30% (Alter > 30 Jahre) Bernuau et al. Hepatology 1991 Lee et al. Hepatology 2011 Bernuau et al., Hepatology 1991; 14: 49A Mikael Sawatzki

38 MELD Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013 (Model of Endstage Liver Disease) Log (Kreatinin mg/dl) Log (Bilirubin mg/dl) Log (INR) seit 2/02 in den USA seit 12/06 bei Eurotransplant implementiert Wiesner R et al. Gastroenterology 2003

39 MELD Score Nicht-Paracetamol-induziertes ALV Katoonizadeh et al. Liver Int. 2007

40 MELD Score - Paracetamol-induziertes ALV Schmidt et al. Hepatology 2007

41 Warum? Laborwerte beim akuten Leberversagen 15. Januar 2013 AFP - Paracetamol-induziertes ALV Schmidt et al. Hepatology. 2005

42 ALV - Assoziation von Troponin I mit klinischem Outcome Parekh et al. Hepatology % aller 218 Patienten mit erhöhtem Troponin assoziiert mit erhöhter Mortalität & Morbidität kein Marker für myokardiale Schädigung, sondern eher Marker für metabolischen Stress

43 The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score Vincent et al. Intensive Care Med Ferreira et al. JAMA Jones et al. Crit Care Med. 2009

44 Prediction of Outcome in Consecutive 100 Patients With Acetaminophen-Induced ALV Cholongitas et al. Hepatology 2006

45 Fazit Akutes Leberversagen (Ikterus + Koagulopathie, HE)! Hohe Spontanletalität 50 %! Intensivstation schnelle Diagnostik und Einleitung der Therapie Clichy, Kings-College! Spontanletalität 80 %! Transplantationszentrum

46 Leberschaden: ALT, AST, Bilirubin, LDH Synthese: Albumin, Quick/INR, Faktor V Aetiologie/Diagnose: medik.-toxisch, viral, autoimmun, M. Wilson Biopsie: ASH, AIH, SSW, Bildgebung: Lebergefässe Verlaufsmontoring: Faktor V Diff.-Diagnose ALV versus Sepsis: Faktor VIII Komplikationen: Zusammenfassung I Tc, Quick, Kreatinin, ph/lactat, Glucose, Lc/CRP arterielles Ammoniak

47 Prognose: Zusammenfassung II Ätiologie (Paracetamol, HAV) Encephalopathie-Grad Alter Clichy, Kings-College INR, Faktor V < 20-30%, ph < 7,3, Krea > 300, Bili, Laktat MELD, SOFA AFP, Troponin