Laparoskopisch assistierte Sigmaresektion bei der komplizierten Sigmadivertikulitis

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1 Aus der Chirurgischen Klinik des Kreiskrankenhauses Grevenbroich St. Elisabeth Chefarzt: Professor Dr. med. L. Köhler Laparoskopisch assistierte Sigmaresektion bei der komplizierten Sigmadivertikulitis Inaugural - Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Claudia Hambloch aus Düsseldorf promoviert am 17. August 2011

2 Aus der Chirurgischen Klinik des Kreiskrankenhauses Grevenbroich St. Elisabeth Chefarzt: Professor Dr. med. L. Köhler Laparoskopisch assistierte Sigmaresektion bei der komplizierten Sigmadivertikulitis Inaugural - Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Claudia Hambloch aus Düsseldorf promoviert am 17. August 2011

3 Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln 2011 Druck: DCC Competence Center, Köln

4 Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h. c. Th. Krieg 1. Berichterstatter: Professor Dr. med. L. W. Köhler 2. Berichterstatter: Professor Dr. med. E. Eypasch Erklärung Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Arbeit ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus Fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskriptes habe ich Unterstützungsleistungen von folgenden Personen erhalten: Prof. Dr. med. Lothar Köhler Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen. Die Arbeit wurde von mir weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt und ist auch noch nicht veröffentlicht. Köln,

5 Die dieser Arbeit zugrunde liegenden operativen Eingriffe wurden von Ärzten der chirurgischen Klinik des Kreiskrankenhauses Grevenbroich, im Wesentlichen von Prof. Dr. Köhler oder unter seiner Anleitung durchgeführt. Die entsprechenden Krankengeschichten und die Fragebögen wurden von mir selbst retrospektiv ausgewertet.

6 Herrn Prof. Dr. med. L. Köhler danke ich für die Überlassung des Themas und seine geduldige und intensive Unterstützung bei der Arbeit.

7 Für Holger

8 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Grundlagen Definition und Ätiologie Risiko und Prädispositionen Klassifikation der Divertikulitis Komplikationen der Sigmadivertikulitis Diagnosestellung Therapie Konservative Therapie Indikationsstellung zur operativen Therapie Operative Therapie Operationstechnik der laparoskopisch assistierten Sigmaresektion im Kreiskrankenhaus Grevenbroich Operationstechnik der Diskontinuitätsresektion nach Hartmann Ziel der Arbeit Methodik Studiendesign Patientengut Definition der Grundgesamtheit Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Definition und Beschreibung der Patientengruppe Daten der Studie Definition der Basisdaten der Patienten Definition der zur Operation führenden Grunderkrankung Definition relevanter Vor- und Begleiterkrankungen Definition der Pathologischen Befunde Definition der relevanten Daten zur Operation Definition der intraoperativen Komplikationen Definition der postoperativen Komplikationen Definition anderer relevanter postoperativer Daten Ergebnisse Patientengut Daten zum Patientenalter

9 6.3 Operationsart Operationsmethode Daten zur laparoskopisch assistierten Sigmaresektion BMI ASA Einteilung Operationsindikationen Anzahl der Divertikulitisschübe Anzahl der Hinchey Klassifikationen bei der laparoskopisch assistierten Sigmaresektion Anzahl der Hinchey Klassifikationen bei der Operation nach Hartmann Stenosen Notfälle Notfallindikationen Operationsdauer Operateure und Operationszeiten Antibiotikatherapie Intraoperative Komplikationen bei der laparoskopisch assistierten Sigmaresektion Aufenthalte auf der Intensivstation nach laparoskopisch assistierter Sigmaresektion Postoperative Komplikationen der laparoskopisch assistierten Sigmaresektion Postoperative Schmerzen nach laparoskopisch assistierter Sigmaresektion Postoperative Ernährung und orale Flüssigkeitsaufnahme nach laparoskopisch assistierter Sigmaresektion Zeit der postoperativen Nahrungskarenz Zeitpunkt der ersten postoperativen oralen Flüssigkeitsaufnahme Zeitpunkt der ersten oralen Nahrungsaufnahme Postoperative Darmtätigkeit und Tag der ersten postoperativen Verdauung postoperativ Verweildauer im Kreiskrankenhaus Grevenbroich Diskussion OP Indikation Diagnostische Methoden Alter der operierten Patienten BMI Operationsdauer Antibiotikagabe Konversionsgründe und intraoperative Komplikationen Postoperative Komplikationen/Operationsart/Patientengut: Patienten älteren Jahrgangs > 70 Jahre

10 7.10 Postoperative Nahrungsaufnahme Krankenhausaufenthalte und Ausheilungen Zusammenfassung Literaturverzeichnis Lebenslauf

11 1 Einleitung Die linksseitige Divertikulitis ist eine gutartige Erkrankung und erhält unter dem Aspekt einer stetig steigenden Inzidenz insbesondere im Hinblick auf die demographische Entwicklung einer zunehmend älter werdenden Bevölkerung und einer damit verbundenen Multimorbidität eine zunehmende Bedeutung mit beträchtlichem volkswirtschaftlichem Potential. Für die Sigmadivertikulitis ursächlich werden multifaktorielle Einflüsse diskutiert. Während die Divertikulose allein noch keine Beschwerden macht und als Erkrankung ohne Krankheitswert einzustufen ist, stellen die komplizierten oder rezidivierenden Formen der Divertikulitis wider Umständen eine OP Indikation dar. Die Komplikationen bei dieser Erkrankung treten zwar selten auf, sind aber oft schwerwiegend. Zu den Komplikationen, die heutzutage eine OP Indikation darstellen, gehören die Abszessbildung, die Stenosen, die Fisteln, die Blutungen und die Perforationen. Die Abszessbildung, die zu heftigen Schmerzen und hohem Fieber führt, wird präoperativ mit Antibiotika behandelt. Der Eiter kann über eine chirurgisch gelegte Drainage abgeleitet werden. Stenosierungen führen zu Obstipationen und bereiten den Patienten große Beschwerden, wie Schmerzen und Völlegefühl. Auftretende Fisteln z.b. zur Blase, zum Harnleiter, zur Gebärmutter oder zur Vagina, zum Darm oder zur Bauchwand stellen eine Indikation zur Sanierung dar. Das gleiche gilt für die Blutung, die gedeckte oder freie Darmperforation mit Peritonitis. Unter den Gesichtspunkten und der damit verbundenen Kostensteigerung durch vor allem komplizierte postoperative Verläufe war es Ziel dieser Arbeit die Effektivität der Sigmadivertikulitisbehandlung mittels Operation am Kreiskrankenhaus Grevenbroich retrospektiv zu untersuchen. Insbesondere wurde auf das postoperative Outcome geachtet, um eine Optimierung zu erreichen. 4

12 2 Grundlagen 2.1 Definition und Ätiologie Unter Divertikeln versteht man Aussackungen der Darmwand, die sowohl im Dick- als auch im Dünndarm vorkommen können. Im Darm handelt es sich meist um Pseudodivertikel, sogenannte falsche Divertikel, bei denen sich nur die Schleimhaut (Mukosa und Submukosa) ausstülpt. Ernst Graser beschrieb die Divertikel im Dickdarm erstmals Ende des 18. Jahrhunderts. Abbildung: a) Schematische Darstellung eines echten Divertikels, das eine Ausstülpung aller Wandschichten darstellt; b) schematische Darstellung eines falschen Divertikels, gebildet aus Mukosa und Serosa (aus Siewert et al: Praxis der Viszeralchirurgie, S. 534) Die Divertikulose, das heißt das Auftreten zahlreicher Divertikel, ist eine Erkrankung die durch faser- und ballaststoffarme Kost, Überernährung und Adipositas verursacht werden kann. Aber auch chronische Obstipation, mit vermehrter Spastik oder zunehmende Bindegewebsschwäche im Alter können ursächlich sein. Damit gehört die Divertikulose zu einer der häufigsten Zivilisationskrankheiten in der westlichen Welt. In Entwicklungsländern, wo die Nahrung faser- und ballaststoffreicher ist, ist die Divertikulose ein seltenes Krankheitsbild. Bei der Mehrzahl der Menschen verursachen Divertikel keine Beschwerden (etwa 70-80%). Das alleinige Vorhandensein dieser Divertikel hat keinen Krankheitswert und ist nicht behandlungsbedürftig. Man spricht in diesem Fall von einer reizlosen Divertikulose. Beim Auftreten von Beschwerden oder Komplikationen spricht man von einer sogenannten Divertikelkrankheit. Als Ursache dieser Beschwerden liegt in den meisten Fällen eine Entzündung einzelner oder mehrerer Divertikel vor, dies nennt man dann 5

13 Sigmadivertikulitis oder kurz Divertikulitis. Etwa 10-20% der Divertikulosepatienten entwickeln im Laufe ihres Lebens eine solche Entzündung. Am häufigsten findet man Divertikel im sogenannten S-Darm (Colon sigmoideum, kurz: Sigma, auch Krummdarm genannt), einem Abschnitt des Dickdarms der im linken Unterbauch lokalisiert ist. Weit seltener treten Divertikel in den übrigen Darmabschnitten auf. Im letzten Teil des Darms, dem sogenannten Mastdarm kommen sie gar nicht vor. Der genaue Entstehungsmechanismus einer entzündlichen Veränderung an den Divertikeln ist bis heute nicht erklärt. Frühere Hypothesen gehen von der Annahme aus, dass die Entstehung der Divertikulitis mit der Retention von Kot und der Bildung von Koprolithen in Divertikeln beginnt. Durch diesen Vorgang sollten sich koprostatische Drucknekrosen mit anschließenden entzündlichen Prozessen ausbilden. Nach neueren Erkenntnissen geht man eher davon aus, dass ein erhöhter intraluminaler Druck in einem Kolonsegment aufgrund von abnormer motorischer Aktivität und/oder einem lokale Trauma zu Mikro- oder Makroperforationen führt. A B C Abbildung: Pathogenese der Kolondivertikel; A) Die Schwachstellen bilden die Durchtrittspforten der Blutgefäße; B) hier stülpt sich die Schleimhaut langsam aus; C) komplettes Divertikel ( falsches Divertikel ), da nicht aus allen Wandschichten bestehend (aus Berchthold: Chirurgie S. 585) 6

14 70 % aller Divertikulitiden bleiben symptomlos, was sich damit erklären lässt, dass sich in der Regel die kleinen Perforationen spontan verschließen. Zurück bleibt lediglich ein lokaler Abszess oder der Zustand normalisiert sich ohne weitere Konsequenzen. Anderenfalls kann sich die Entzündung weiter ausdehnen und benachbarte Strukturen mit beteiligen. Dieses Geschehen nennt man dann Peridivertikulitis. Daraus folgen können intestinale Obstruktionen oder interne Fistelbildungen, die nicht selten in Blase, Dünndarm oder Vagina münden. Ist die Perforation nicht gedeckt oder richtet sich ins Mesosigma, breitet sich die Entzündung in die intraperitoneale Höhle aus. Eine Peritonitis und/oder Abszessbildung wäre dann die Konsequenz. Eine weitere Folge der Divertikulitis kann die Divertikelblutung darstellen, sie entsteht durch eine Ruptur der Vasa recti, die durch den entzündlichen Vorgang in der Divertikelwand geschädigt werden. 2.2 Risiko und Prädispositionen Ein erhöhtes Risiko an einer Divertikulitis zu erkranken haben Personen mit Kortisonoder Chemotherapie, Immunsuppression oder Organtransplantation, hier ebenfalls bedingt durch die Immunsupprimierung. Während die Divertikulose bzw. deren Entzündung unter dem 40. Lebensjahr selten ist, können bei etwa 30-50% der über 60- jährigen Patienten Divertikel nachgewiesen werden. Bei den 70- jährigen sollen es sogar 70% sein. Daher nennt man die Erkrankung Divertikulitis auch: Appendizitis der Greise. 2.3 Klassifikation der Divertikulitis Entscheidend für die OP- Indikationsstellung ist eine möglichst exakte praetherapeutische Differenzierung zwischen komplizierter und unkomplizierter Divertikulitis. Zur Klassifizierung hat sich klinisch die Einteilung nach Hansen-Stock (0-III) bewährt. Dabei werden die Befunde der klinischen Untersuchung, des Kolonkontrastmitteleinlaufs bzw. der Koloskopie und der abdominellen Computertomographie berücksichtigt. 7

15 Während die blande Divertikulose (Stadium 0) sowie die unkomplizierte Divertikulitis (Stadium 1) keine OP-Indikation darstellen, ist die Indikation zur Operation generell bei Vorliegen einer akut komplizierten Divertikulitis (Stadium II a-c) gegeben. In Abhängigkeit von der Art der Komplikation und klinischem Bild ist der OP-Zeitpunkt für die akute komplizierte Divertikulitis notfallmäßig oder früh elektiv festzulegen. Die chronisch-rezidivierende Divertikulitis (Stadium III) stellt ebenfalls eine potentielle OP- Indikation dar. Als OP-Zeitpunkt für die elektive Intervall-Operation ist der Zeitraum nach dem zweiten entzündlichen Schub anzustreben. Risikogruppen, wie z.b. immunsupprimierte Patienten, sollten bereits nach dem ersten Schub operiert werden. Hinsichtlich der Perforation entscheidet über das weitere Ausmaß dieser Komplikation der Umstand, ob eine gedeckte oder freie Perforation stattgefunden hat. Diesbezüglich wurde von Hinchey et al (16) für die perforierte Sigmadivertikulitis eine Einteilung vorgestellt, anhand derer vier Schweregrade klassifiziert werden können: Grad 1: Grad 2: Grad 3: Grad 4: lokaler, perikolischer Abszess nach Perforation in das Mesocolon parakolischer, distanter Abszess mit Quadrantenperitonitis, evtl. mit Fistelbildung perforierte Divertikulitis mit diffus eitriger Peritonitis Perforation und freie Kommunikation mit dem Peritoneum, die zur diffus kotigen Peritonitis führt Der Nachteil dieser Klassifizierung liegt darin, dass eine Stadieneinteilung erst intra- oder postoperativ möglich ist. Das Klassifikationssystem nach Hinchey wurde entwickelt, um den Erfolg nach chirurgischer Intervention bei komplizierter Divertikulitis einschätzen zu können. Präoperative Risikofaktoren, welche die postinterventionelle Mortalität beeinflussen, schließen unter anderem eine Zuordnung zu einer höheren Risikogruppe gemäß der Amerikanischen Gesellschaft für Anästhesie (ASA) oder eine vorbestehende Organinsuffizienz ein. 8

16 Abbildung: Klassifikation der perforierten Divertikulitis (nach Hinchey 1978), (aus Siewert: Praxis der Viszeralchirurgie, S. 537) 2.4 Komplikationen der Sigmadivertikulitis Als Komplikation im Rahmen einer komplizierten Divertikulitis kann es zu einem Darmdurchbruch (Perforation) kommen. Dieser erfolgt häufig gedeckt (von Bauchfell abgedeckt) und führt zu einem umschriebenem Abszess (Eiteransammlung). Der gedeckte Darmdurchbruch unterscheidet sich klinisch nur wenig von der akuten einfachen Divertikulitis. Im Gegensatz dazu führt eine freie Perforation (Durchbruch der Entzündung in die Bauchhöhle) zu einem Stuhlaustritt in den Bauchraum mit der Folge eines schweren Krankheitsbildes mit Bauchfellentzündung (Peritonitis) bis hin zum schweren entzündlichen Schock. Eine weitere Komplikation stellt die Divertikelblutung dar. Sie kann als Folge einer Divertikulitis auftreten und ist bei älteren Patienten eine der häufigsten Ursachen einer Darmblutung. Da die Divertikulitis typischerweise in immer wieder auftretenden Schüben verläuft, findet man als weitere Komplikation besonders bei langjährigem Verlauf eine narbige Enge im S-Darm (Sigmastenose), die zur Verstärkung der Verstopfung führen kann. 9

17 Abbildung: Formen und Häufigkeit der komplizierten Sigmadivertikulitis (aus Hennes-Bruns, Dürig, Kremer: Chirurgie S. 397) 2.5 Diagnosestellung Die häufigsten Symptome der Divertikulitis sind Schmerzen (Spontan- und Loslassschmerz) links suprapubisch oder iliakal (häufig einige Tage anhaltend), Diarrhoen oder auch Obstipationen, Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen. Im linken Unterbauch lässt sich meist ein walzenförmiger Tumor tasten. Nicht selten kann es, aus oben genannten Gründen, per anal zu Blutungen kommen. Die akute Divertikulitis kann sich sehr individuell zeigen. Sie geht von leichten abdominellen Beschwerden bis hin zum letalen Verlauf bei perforierter Divertikulitis mit kotiger Peritonitis und Sepsis. Bei Verdachtsdiagnose Divertikulitis sollten, neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung, bildgebende Verfahren die Diagnose sichern. Außerdem müssen andere Ursachen für ein akutes Abdomen ausgeschlossen werden. Zu den bildgebenden Verfahren zählt in erster Linie die Computertomographie. Sie sichert die Diagnose der Divertikulitis und deckt ein Großteil der Komplikationen auf. Außerdem quantifiziert sie das Ausmaß der extraluminalen Entzündung exakt, was zum Beispiel mit einem Kontrastmitteleinlauf häufig unterschätzt wird. Es kann sich letztlich im CT eine verstärkte Gewebedichte, luftgefüllte Divertikula und 10

18 eine Wandverdickung des Kolon zeigen, verdickte Weichteilmassen oder Flüssigkeitskollektionen (perikolische Phlegmone oder Abszesse) zeigen. Andere Komplikationen der Divertikulitis können ebenfalls mit der CT entdeckt werden, dazu gehören: Peritonitis (intraperitonealer Flüssigkeitsnachweis mit Kontrastmittelenhancement), Fistelbildung (sehr typisch ist die Luftansammlung in der Harnblase bei kolovesikaler Fistel), Obstruktion, vaskuläre Komplikationen (Mesenterialvenenthrombose) und hepatische Beteiligung (Phylephlebitis, Leberabszesse). Ein weiterer Vorteil der CT- Untersuchung ist jedoch nicht nur eine genaue Diagnosestellung, sondern die Möglichkeit der perkutanen Drainage eines lokalisierten Abszesses. Dieses Vorgehen ermöglicht eine frühelektive Operation und verhindert, dass notfallmäßig operativ interveniert werden muss. Die Röntgenuntersuchung durch Einlauf eines wasserlöslichen Kontrastmittels wird dann eingesetzt, wenn keine Möglichkeit der CT-Untersuchung besteht oder wenn das Kolonlumen genau beurteilt werden soll. Der große Nachteil ist jedoch, dass das Ausmaß der perikolischen Entzündung und die Komplikationen der Divertikulitis nur ungenügend zur Darstellung kommen. Die radiologische Abdomenübersicht ist hilfreich bei freier Luft oder zum Nachweis von Flüssigkeitsspiegeln. Mittels eines Kolonkontrastmitteleinlaufs können divertikulitische Stenosen sichtbar gemacht werden. 11

19 Abbildung: CT des Abdomens: Divertikel und Stenose Aufnahme aus dem Kreiskrankenhaus Grevenbroich, Abteilung: Radiologie Die elektive Abklärung des Kolons mittels Koloskopie oder Rektoskopiee darf erst nach Abklingen der Akutphase durchgeführt werden, die Gefahr der Perforation in diesem Stadium ist zu hoch. Die Koloskopie ist das Verfahren um Polypen oder eventuelle Carcinome im Kolonrahmen aufzuspüren. Mittels Probenentnahme und nachfolgender Histologie kann die Diagnose gesichert werden. 12

20 3 Therapie 3.1 Konservative Therapie Die asymptomatische Divertikulose, die im Rahmen bildgebender Untersuchungen oder durch die Endoskopie auffällt, behandelt man nur mit diätetischen Maßnahmen. Man sollte die Patienten schulen eine faserreiche Kost zu sich zu nehmen. Hierzu sollten täglich 15 bis 30 g Ballaststoffe konsumiert werden, am besten ergänzt durch zusätzliche Faserprodukte wie Metamucil, Flohsamen oder Polyethylenglykol-haltige Laxanzien. Gewisse Nahrungsmittel, wie Nüsse oder Popcorn sollten strikt vermieden werden. Das symptomatische Divertikelleiden, definiert als die radiologische und laborchemische Bestätigung einer Entzündung und Infektion des Kolons, sollte initial mit Antibiotika und Ruhigstellung des Darmes (Nahrungskarenz) behandelt werden. Etwa 75 Prozent der Patienten sprechen auf eine Behandlung mit geeigneten Antibiotika an. Obwohl kontrollierte Studien zur Antibiotikatherapie der Divertikulitis nicht vorliegen, wird als antimikrobielle Therapie ein Aminopenicillin (z.b. Ampicillin oder Mezlocillin) plus Betalaktamaseinhibitor oder Ciprofloxacin plus Metronidazol empfohlen, alternativ Trimethoprim/ Sulfamethoxazol. Üblicherweise werden die Antibiotika über sieben bis zehn Tage verabreicht. Aktuelle Richtlinien hinsichtlich Dauer der Darmruhigstellung empfehlen, den Patienten bis zum Abklingen der Schmerzen nüchtern zu lassen oder nur klare Flüssigkeiten anzubieten. Der Stellenwert der totalen parenteralen Ernährung ist bislang noch offen. 3.2 Indikationsstellung zur operativen Therapie Entscheidend für die OP- Indikationsstellung ist eine möglichst exakte praetherapeutische Differenzierung zwischen komplizierter und unkomplizierter Divertikulitis. Die chirurgische Therapie sollte Patienten angeboten werden, bei denen anamnestisch mindestens eine frühere akute Divertikulitis dokumentiert wurde oder die nur zögerlich auf die medikamentöse Therapie ansprechen. Ein erster Schub einer unkomplizierten Divertikulitis rechtfertigt einen zunächst konservativen Behandlungsversuch. 13

21 Mehrere neuere Untersuchungen zeigen, dass auch jüngere Patienten nicht sofort operiert werden sollten. Der Verlauf der Erkrankung erscheint bei chronischen Patienten, entgegen früherer Vorstellungen nicht aggressiver zu sein. Eine chirurgische Therapie ist bei allen Patienten mit kompliziertem Divertikelleiden indiziert. Das heißt, sind bereits wiederholte Divertikulitisschübe aufgetreten oder hat ein konservatives Vorgehen nicht zum Erfolg geführt, ist die chirurgische Intervention in jedem Fall indiziert (43). Das Ziel sollte es sein, die Patienten zwar als dringlich elektiv, jedoch nicht als Notfalleingriff zu operieren. Einige Komplikationen der Divertikulitis zwingen meist zum operativen Vorgehen noch im akuten Stadium: Bei freier Perforation mit diffuser Peritonitis ist die sofortige Laparotomie notwendig. Ist die Perforation gedeckt und mit ausgedehnter Peridivertikulitis sollten man den Patienten auf einen dringlich elektiven Eingriff vorbereiten (Nahrungskarenz, Antibiotikagabe, vorsichtige orthograde Darmlavage). Gegebenfalls kann ein umschriebener parakolischer Abszess interventionell, CTgesteuert drainiert werden, um die entzündlichen Veränderungen im späteren Operationsgebiet zu reduzieren (9). Diese vorbereitenden Maßnahmen müssen unter strengster klinischer Verlaufsbeobachtung erfolgen, um bei Zunahme der Symptomatik und bei Nichtansprechen der Therapie unverzüglich operieren zu können. Eine durch Fistelbildung komplizierte Divertikulitis stellt selten eine Notfallsituation dar. Die divertikulitisbedingte Obstruktion mit Dickdarmileus bedarf in der Regel ein zügiges Handeln mit proximaler Dekompression, gegebenfalls mit gleichzeitiger Resektion der Stenose. Bei der Divertikelblutung sollte die Indikation zur Operation differenziert gestellt werden. Meistens sistiert die intestinale Blutung unter konservativen Maßnahmen, eine Lokalisation der Blutungsquelle auszumachen ist bekanntermaßen schwierig. Nur bei lebensbedrohlicher, unter konservativen Maßnahmen nicht beherrschbarer Blutung oder endoskopisch bzw. angiographisch lokalisierter Blutungsquelle erfolgt die Notfalloperation (Siewert et al. 1999). 14

22 Ziel der operativen Behandlung bei Divertikulitis ist es, eine Sepsis zu vermeiden, Komplikationen wie Fisteln oder Stenosen zu entfernen, das betroffene Kolonsegment zu resezieren und die Darmkontinuität wiederherzustellen. Gleichzeitig ist man bemüht, Morbidität, Krankenhausaufenthaltsdauer und Kosten zu minimieren sowie Überlebensrate und Lebensqualität zu maximieren. 3.3 Operative Therapie Bei der Operation wird der divertikeltragende Darmabschnitt im S-Darm entfernt und die beiden verbliebenen Darmenden wieder durch eine Naht oder eine Nahtmaschine miteinander verbunden. Abbildung: Nahthilfen, wie der Zirkular-Stapler, klammern zirkuläre End-zu-End Anastomosen am Rektum Durch den Fortschritt in der operativen Technik wird die Operation häufig minimal invasiv durchgeführt. Dies kann für den Patienten einen kürzeren stationären Aufenthalt, weniger Narben, weniger Schmerzen und weniger Verwachsungsbeschwerden bedeuten. 15

23 Die nachfolgenden Abbildungen zeigen die Descendorektomie, hierbei wird das Sigmas und das oberen Rektums, die A. mesentrica inferior unter stammnaher Ligatur sowie die begleitenden Lymphknoten reseziert. Bei der Sigmadivertikulitis, als gutartige Erkrankung, genügt die tubuläre Resektion ohne radikuläre Gefäßligatur. Die Gefahr, den Plexus hypogastricus zu verletzen oder die Durchblutung empfindlich zu vermindern, ist dann deutlich geringer. Abbildung: anteriore Sigmaresektion Abbildung: tubuläre Sigmaresektion 16

24 3.4 Operationstechnik der laparoskopisch assistierten Sigmaresektion im Kreiskrankenhaus Grevenbroich Nach der Lagerung des Patienten in Rückenlage mit gespreizten Beinen, links ausgelagertem und rechts angelagertem Arm wird das Operationsfeld abgewaschen und abgedeckt. Die Operation beginnt mit einer Stichinzision unterhalb des linken Rippenbogens. Die Verresnadel wird eingestochen und auf ihren korrekten Sitz hin kontrolliert. Nun wird das CO 2 -Pneumoperitoneum unter Beobachtung des gemessenen Druckes bis auf 12 mm Hg aufgefüllt. Über eine supraumbilicale quere Inzision wird der Bauchraum mit einem Scherenschlag eröffnet. Danach folgt das stumpfe Eingehen mit dem 10 mm Optik Trokar. In der Regel genügen insgesamt vier Trokarzugänge. Ein 13er Trokar wird am tiefsten Punkt der Leiste rechts unter Sicht eingebracht, sowie ein 10er Trokar auf einer bogenförmigen Linie zwischen dem Bauchnabel und dem 13er Trokar im rechten Unterbauch. Nun folgt zunächst ein diagnostischer Rundblick mit einer orientierende Untersuchung des Magens, sowie Leber und Gallenblase. Der letzte 10er Trokar kommt im linken Mittel-bzw. Unterbauch zu liegen. Hiernach muss der Patient in eine Kopftieflage mit nach rechtsgeneigtem Operationstisch gelagert werden. Der pathologische Befund im linken Unterbauch sollte sicher identifiziert werden. Eine Entzündung im Sigma lässt sich als wulstartige Verdickung im linken Unterbauch erkennen. Gerade bei voroperierten Patienten kann es nötig werden Adhäsionen am Darm und an der Bauchwand zu lösen. Nach Inzision der Serosa des Sigmas von rechts über dem Promontorium wird der Darm mit Hilfe einer zweiten Fasszange über den Trokar im linken Bauch angehoben. Nun kann das Sigma sowie das Mesosigma unterfahren werden und der linke Ureter von medial dargestellt werden. Die Arteria rectalis superior ist wie ein Bogen aufgespannt. Es folgt die weitere Präparation nach kranial, die prinzipiell bis zur Einmündung der Mesenterica inferior in die Aorta möglich ist. Die Präparation wird bis ins kleine Becken fortgesetzt und die Serosa omegaförmig eingeschnitten. Bei der Divertikulitis wird wie oben schon erwähnt relativ darmnah die Arteria rectalis superior durchtrennt, dies unter gleichzeitiger sicherer Identifikation des linken Ureters. 17

25 Abbildung: a) Operationsbefund einer Sigmadivertikulitis mit Markierung der oralen und aboralen Resektionsebene fern vom Entzündungsherd. b) Der Entzündungsherd ist reseziert. Die Skelettierung des Sigmas erfolgte darmnah und wegen des entzündlich verdickten Mesosigmas in kleinen Schritten. Die Arterie wird mit einem Stapler oder gesetzten Clips durchtrennt. Damit wird erreicht, dass es im kleinen Becken während der folgenden Operationsschritte weniger bluten wird. Jetzt erfolgt die weitere Hinunterpräparation ins kleine Becken. Das Peritoneum wird bis zur Umschlagfalte hin eröffnet. Teils scharf, teils stumpf wird das gesamte Rektum mobilisiert. Es erfolgt eine Feinskelletierung des Dickdarmes in Höhe der Umschlagsfalte. Der Darm wird selbst freigeputzt. Nachdem der Darm freipräpariert ist, wird das Rektum mit dem linearen Klammernahtgerät verschlossen und durchtrennt. Abgesetzt wird der Darm grundsätzlich im taenienfreien Bereich. Es folgt das Ausspülen des kleinen Beckens und die sorgfältige Kontrolle auf Bluttrockenheit. Nun wird der 10 mm Zugang im linken Mittel-bzw. Unterbauch zur sogenannten Minilaparotomie erweitert. Sie wird direkt über dem Rektus geschaffen, wobei die Rektusfaszie quer- und der Muskel längsgespalten wird (Kulissenschnitt). Das Sigma wird vor die Bauchdecke heraus geleitet. Das Colon descendens wird nun feinskelettiert und die Durchtrennung des Mesosigmas vervollständigt. In den oralen Dickdarmschenkel wird eine Prolene- Tabaksbeutelnaht eingebracht. Die Andruckplatte des Staplers wird eingesetzt und anschließend der proximale Darmanteil versenkt. 18

26 Abbildung: Laparoskopische Sigmaresektion. Nach Resektion des entzündlichen Herdes wird er durch die Bauchdecken nach außen verlagert und entfernt. Applikation einer Tabaksbeutelnaht im Colon descendens und Einführen des EEA-Staplerkopfes als Vorbereitung zur Reanastomosierung in der Double-stapling-Technik Als nächste Operationsschritte folgen der fortlaufende Verschluss von Peritoneum und Faszie im Bereich der Mini- Laparotomie und das erneute Schaffen des Pneumoperitoneums. Das Peritoneum wird dafür fortlaufend mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen, dadurch wird ein Luftverlust verhindert. Der Stapler wird per anal eingeführt bis dieser das Ende des Darmstumpfes erreicht hat. Der Dorn des Staplers wird im Zentrum des distalen Darmstumpfes durchstoßen und die Maschine intraabdominell zusammengesetzt. Es erfolgt eine termino-terminalen Descendorektostomie. Unter Sicht wird nun der Stapler zusammengeschraubt, dabei wird sorgfältig kontrolliert, dass der Darm nicht torquiert ist. Sollte sich hierbei zeigen, dass die Anastomose unter Spannung steht, das heißt die Länge des Darmes nicht ausreicht, muss die linke Flexur mobilisiert werden. Dies geschieht teils scharf, teils stumpf unter Schonung der Milz. Nachdem sicher gestellt ist, dass die Anastomose spannungsfrei zu liegen kommt, wird die Maschine ausgelöst. Es ist darauf zu achten, dass die Ringe der Anastomose vollständig sind und die Darmenden gut durchblutet sind. Eine Videorektoskopie zeigt, ob korrekte Verhältnisse vorliegen und die Anastomose luftdicht ist. 19

27 In der Regel wird auf eine Drainagen verzichten. Wird eine Drainage eingebracht, so wird sie über den 13er Trokar im kleinen Becken positioniert. Nach ausgiebigem Ausspülen des Operationssitus wird das Pneumoperitoneum abgelassen. Die Trokare werden entfernt, die Haut verschlossen und ein steriler Verband angelegt. Operationsbilder aus dem Kreiskrankenhaus Grevenbroich von einer laparoskopischen Sigmaresektion Abb (22): Abbildung 2: Einbringen des 13-mm- Trokars im rechten Unterbauch. Der Pfeil weist auf die A. und V. epigastrica inferior. Abbildung 1: Endergebnis der endoskopischen Sigmaresektion mit Maschinen Anastomose mit dem oberen Rektumdrittel: Descendorectostomie 20

28 ^ Abbildung 3: Sicht ins kleine Becken. Der Dünndarm ist nach kranial und rechts verlagert. Das Sigma wird bauchdeckenwärts angehoben. Abbildung 4: Der Ureter (Pfeil) kann nun ebenso wie die nervalen Äste des Plexus hypogastricus (Pfeile) dargestellt und identifiziert werden. Abbildung 5: Die Gefäße befinden sich im Endo-Gia. Gleichzeitig sind der Ureter (Pfeil) und die Ovarialgefäße (Pfeil) gut zu identifizieren. Sie sind sicher nicht vom Endo- Gia erfasst! Abbildung 6: Freipräparieren der Darmhinterwand. Dies geht in der Regel stumpf. Die isolierten, parallel zum Darm verlaufen Gefäße werden geclippt und dann durchgetrennt. 21

29 Abbildung 7: Durchtrennen des Darms am rektosigmoidalen Übergang mit dem Stapler. Abbildung 8: Rektumstumpf mit bereits perforiertem Dorn des Staplers dorsal nahe der Klammernahtreihe, um später möglichst viele Klammern der querverlaufenden Nahtreihe wieder zu entfernen und zu vermeiden, dass schlecht durchblutete Darmzwickel zwischen den Nahtreihen entstehen. Abbildung 9: Der Stapler ist zusammengesetzt. Der Knoten der Tabaksbeutelnaht (Pfeil) zeigt den vorderen Darmanteil an, der Trick um eine Verdrehung festzustellen. Zusätzlich wird der Darm einmal abgefahren, um auszuschließen, dass er nicht um 360 verdreht ist. Abbildung 10: Das kleine Becken ist bis oberhalb der Anastomose mit Flüssigkeit und der Darm via Endoskop mit Luft gefüllt- keine Luftblasen, Anastomose ist mit dieser Methode dicht! 22

30 Abbildung 11: endoskopischer Blick mit dem Koloskop auf die Anastomose 23

31 3.5 Operationstechnik der Diskontinuitätsresektion nach Hartmann Im Notfall kann es vorkommen, dass die Operation über einen herkömmlichen Bauchschnitt erfolgen muss. Außerdem muss häufig vorübergehend ein künstlicher Darmausgang angelegt werden, der jedoch nach einiger Zeit wieder zurückverlegt werden kann. Diese Operationsmethode ist nach dem Franzosen Henri Hartmann benannt, der 1923 erstmals die Diskontinuitätsresektion des Colon mit Anlage eines Anus praeter beschrieb (38). Nachdem der entzündliche Darmabschnitt reseziert worden ist, wird das aborale Darmende (oberes Rektum) mit einem Klammernahtapparat verschlossen und mit resorbierbarem Nahtmaterial übernäht. Das orale Darmende wird als endständiger Anus praeter transrektal an einer separaten Stelle bis zum Hautniveau nach außen geführt. Seine Fixation erfolgt einerseits auf Höhe der Bauchdeckenfaszie und andererseits durch direkte Haut-Schleimhaut-Nähte, die durch die Haut in die Submukosa des Darmes und zurück zur Haut greifen. Die Wiederherstellung der Darmkontinuität erfolgt ca. 3 Monate nach dem Ersteingriff. Abbildung: Diskontinuitätsresektion nach Hartmann: Blinder Verschluss des Rektums und Anlage eines endständigen Stomas des Colon descendens (aus Hennes-Bruns, Dürig, Kremer: Chirurgie S. 398) 24

32 Siewert et al. (48) beschreiben das Therapieziel als Fokussanierung durch segmentäre Resektion des entzündlichen Kolonabschnittes beim Ersteingriff. Danach ist das früher praktizierte dreizeitige Vorgehen (Kolostomie, Diskontinuitätsresektion, Reanastomosierung) heute nicht mehr gebräuchlich. Die primäre Resektion nach Hartmann, wie schon beschrieben, wurde demnach früher bei allen Patienten mit linksseitiger Kolondivertikulitis durchgeführt. Heute sollte, bei geeigneten Patienten, eine Primärresektion und Primäranastomose erfolgen. Die verbesserte anästhesiologischen und intensivmedizinischen, sowie die modernen Anastomosentechniken ermöglichen diesen Schritt. 25

33 4 Ziel der Arbeit Die vorliegende Arbeit soll anhand einer retrospektiven Studie von den Jahren 2000 bis 2005 mit insgesamt 277 operierten Patienten im Kreiskrankenhaus Grevenbroich, die Frage beantworten, mit welchen Ergebnissen die laparoskopisch assistierte Sigmaresektion in einem Kreiskrankenhaus durchgeführt werden kann. Besonderes Augenmerk wurde hier auf die Frage des postoperativen Outcomes nach laparoskopisch assistierten Sigmaresektionen gelegt. 26

34 5 Methodik 5.1 Studiendesign Es handelt sich bei dieser vorliegenden Arbeit um eine retrospektive Studie, in der Patientendaten aus Krankenhausakten erfasst wurden, die in der Zeit vom bis im Kreiskrankenhaus Grevenbroich mit der Diagnose einer Divertikulitis behandelt und operiert wurden. Die Daten der Patienten wurden aus den kodierten ICD10 Nummern im Krankenhaus erfasst. Durch speziell erstellte Fragebögen wurden die Befunde aus den Patientenakten erhoben und ausgewertet. 5.2 Patientengut Definition der Grundgesamtheit Basierend auf den computergestützten Daten der Krankenhausverwaltung im Rahmen der ICD10 Kodierung ergaben sich zunächst 609 Patienten Einschlusskriterien Alle Patienten die in dem Zeitraum von 2000 bis 2005 an der Aufnahmediagnose Divertikulose operiert wurden Ausschlusskriterien Von der Studie ausgeschlossen wurden Patienten die konservativ behandelt wurden. Außerdem ausgeschlossen wurden Carcinompatienten und Patienten mit einem Dickdarmadenom. 27

35 5.2.4 Definition und Beschreibung der Patientengruppe Von den 601 Patienten, die im Zeitraum 2000 bis 2005 mit einer Divertikulitis aufgenommen wurden, wurden 324 konservativ behandelt. Sie hatten einen ersten Divertikulitisschub und wurden konservative behandelt. Die verbleibenden 277 Patienten wurden im Kreiskrankenhaus Grevenbroich operiert. 601 Patienten insgesamt 324 Patienten wurden konservativ behandelt 277 Patienten wurden operiert 31 Resektionen ohne Anastomose 246 Resektionen mit Anastomose Fünf Patienten hatten laut des pathologischen Befundes zusätzlich ein tubuläres Adenom mit leichten bis mittelschweren Epitheldysplasien. Es wurden, aufgrund der Berichte der Pathologie, zwei Patienten mit einem bösartigen Geschehen (Carcinom) ermittelt. Diese Patienten fallen laut der Studienmethodik aus den Auswertungen raus. Somit verbleiben, entsprechend der vorgenannten Ein- und Ausschlusskriterien, für die Studie 270 Patienten. 277 Patienten die operiert wurden 5 Patienten hatten ein tubuläres Adenom 270 Patienten verbleiben für die Studie 2 Patienten hatten ein bösartiges Carcinom im resezierten Darm 28

36 Von diesen 270 operierten Patienten waren 263 Akten vollständig, bei 7 Patienten waren die Akten unvollständig, so dass nicht alle Daten bei diesen Patienten erfasst werden konnten. 5.3 Daten der Studie Definition der Basisdaten der Patienten Es wurden als Basisdaten erfasst: Alter, Geschlecht, BMI- Index Definition der zur Operation führenden Grunderkrankung Retrospektiv erfasst wurde die Erkrankung der Divertikulitis mit Unterteilung nach gedeckt perforiert oder perforiert, sowie die Anzahl der vorrausgegangenen Schübe. Außerdem erfasst wurden Stenosen und deren Lokalisation Definition relevanter Vor- und Begleiterkrankungen Retrospektiv wurden alle bauchchirurgischen Eingriffe erfasst. Ferner wurde das Vorliegen eines Diabetes mellitus und das kardiopulmonale Risikoprofil entsprechend der ASA-Klassifikation erfasst Definition der Pathologischen Befunde Retrospektiv erfasst wurden die pathologisch histologischen Untersuchungsergebnisse der, ans Krankenhaus Grevenbroich, ansässigen pathologischen Praxis Definition der relevanten Daten zur Operation Retrospektiv erfasst wurde die Operationsart (Sigmaresektion, OP nach Hartmann, Hemikolektomie), die Operationsmethode (Laparoskopie, Laparotomie, Wechsel intraoperativ von Laparoskopie auf Laparotomie) und die Operationsdauer in Minuten. Erfasst wurden, neben den überwiegend elektiven Eingriffen, auch die Notfalloperationen. Daher wurde auch die prä-, peri- und postoperative Antibiotikatherapie (Wirkstoff und Therapiedauer in Tagen) retrospektiv miterfasst. 29

37 Ebenfalls erfasst wurden die Indikation zur Notfalloperation und die Anzahl der Reoperationen nach den Elektiveingriffen Definition der intraoperativen Komplikationen Retrospektiv erfasst wurden Harnleiterverletzungen, Darm-, Gefäß- und Nervenverletzungen, Milzverletzungen, AP-Anlagen und Adhäsiolysen Definition der postoperativen Komplikationen Retrospektiv erfasst wurde der Aufenthalt auf der Intensivstation (in Tagen), Wundheilungsstörungen, Serome und Hämatome, Nachblutungen, Wunddehiszenzen bis und über die Faszie hinaus, intraabdominelle Abszesse, eine postoperative Peritonitis, Diarrhoen, eine Darmatonie oder Ileus, pulmonale und kardiovaskuläre Komplikationen, Harnwegsinfekte, Fieber und Sepsis und Anastomoseninsuffizienzen Definition anderer relevanter postoperativer Daten Retrospektiv erfasst wurden die postoperativen Schmerzen anhand der VAS Daten. Im Krankenhaus in Grevenbroich werden die Schmerzen der Patienten postoperativ durch sogenannte visuelle Analogskalen (VAS) eingeschätzt. Sie werden eingesetzt, um die Intensität des Schmerzes einzuschätzen: Hierzu wird dem Patienten eine 10 cm lange Linie vorgelegt, an deren Ende das Kriterium keine Schmerzen, an deren anderem Ende das Kriterium unerträglicher Schmerz angegeben ist. Der Patient muss nun zwischen diesen Extremen auf der Linie die Stärke seiner Schmerzempfindung angeben. 30

38 Abbildung: VAS Skala aus dem Kreiskrankenhaus Grevenbroich Ebenfalls retrospektiv wurde die Anzahl der Tage der Nahrungskarenz, der Kostaufbau und der postoperative Verdauungsbeginn übernommen. Die Anzahl der postoperativen Tage bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus wurden ebenfalls retrospektiv erfasst. 31

39 6 Ergebnisse 6.1 Patientengut 270 Patienten wurden mit der Diagnose Sigmadivertikulitis operiert. 270 Patienten 105 Männer 165 Frauen 6.2 Daten zum Patientenalter Das Durchschnittsalter lag bei 60,2 Jahren. Die weiblichen Patienten waren in der Regel 62,7 Jahre (Range: 32,9-88,4 Jahre) alt und die männlichen 56,3 Jahre (Range: 24,8-84,4 Jahre). Durchschnittsalter: 60,2 Jahre Alter der Männer: 56,3 Jahre Alter der Frauen: 62,7 Jahre 6.3 Operationsart 240 Patienten (89%) erhielten eine Sigmaresektion mit Anastomose und 30 Patienten (11%) wurden mit einer Operation nach Hartmann und Anlage eines Anus praeters therapiert. Die Hartmann OP wurde bei 9 männlichen und 21 weiblichen Patienten durchgeführt und die laparoskopische Sigmaresektion bei 96 männlichen und 144 weiblichen Patienten. 32

40 6.4 Operationsmethode Von den 240 Sigmaresektionen mit primärer Anastomose wurden 214 Operationen laparoskopisch operiert. Bei vierzehn Operationen wurde initial eine Laparotomie durchgeführt und bei zwölf Operationen musste nach begonnener Laparoskopie auf eine Laparotomie umgestiegen werden. Gründe für die Durchführung einer initialen Laparotomien war sehr differenziell, eine OP an einem BAA musste intraoperativ umentschieden werden, da zuerst der Befund im Colon sigmoideum zu beheben war. Andere Patienten erhielten zusätzlich noch weitere Darmabschnitte reseziert die ebenfalls von der Divertikulitis betroffen waren, z.b. Colon transversum oder Ileocoecalklappe. Ebenfalls Gründe für eine Laparotomie waren bei einem Patient die präoperative Klassifikation von Hinchey 3 und die schwerwiegende Vorbefunde, die ein laparoskopisches Vorgehen in diesem Fall unmöglich machte. Letztendlich wurden 89% laparoskopiert und 11% laparotomiert. Die 30 Operationen nach Hartmann wurden 21-mal mit einer Laparotomie durchgeführt. 9-mal wurde zuerst eine diagnostische Bauchspiegelung durchgeführt, dann aber doch laparotomiert wegen des ausgedehnten Befundes. Die Befunde umfassten Adhäsionen genauso wie großflächig entzündlich veränderte Operationsgebiete, die eine weitere laparoskopische Vorgehensweise ausschlossen. Die Hartmann Operationen wurden zu 70% mittels Laparotomie und zu 30% laparoskopisch durchgeführt. Anzahl der Operationen Sigmaresektion Hartmann OP primär Laparoskopie primäre Laparotomie Wechsel von Laparoskopie zu Laparotomie Abbildung: Die Anzahl der Operationen und deren Operationsmethode 33

41 6.5 Daten zur laparoskopisch assistierten Sigmaresektion Die Altersverteilung lag im Mittel bei 59,5 Jahren. Die weiblichen Patienten waren im Durchschnitt 62 Jahre alt und die männlichen 55,7 Jahre alt. Der jüngste Patient war 24 Jahre und der Älteste 84 Jahre alt. Das Durchschnittsalter betrug in der laparoskopischen Gruppe 59 Jahre und in der Gruppe der konventionell operierten 60 Jahre. Bei den Operationen bei denen die Operationsmethode gewechselt werden musste betrug das Durchschnittsalter 64 Jahre Laparoskopie n >80 Laparotomie Wechsel ALTER Abbildung: Die Altersverteilung der Patienten mit laparoskopisch assistierter Sigmaresektion Von den 214 laparoskopisch operierten Patienten waren 85 männliche Patienten und 129 weibliche Patienten. Für die Sigmaresektion mussten sowohl 7 Frauen, wie auch 7 Männer laparotomiert werden, ein Umschwenkenn intraoperativ zur Laparotomie erfolgte bei 4 männlichen und 8 weiblichen Patienten n Laparoskopie Laparotomie Wechsel Männer Frauen Abbildung: Verteilung der Operationsmethode bei der laparoskopisch assistierten Sigmaresektion 34

42 6.6 BMI Der BMI (Body Mass Index) wurde für 259 Patienten berechnet mit der Formel: BMI= kg(kg)/m 2 Der Mittelwert von allen operierten Patienten liegt bei 27,2 kg/m 2. Das männliche Geschlecht liegt mit einem BMI von 28,2 kg/m 2 etwas vor dem weiblichen mit 26,6 kg/m 2. Die sigmaresezierten Patienten mit primärer Anastomose hatten im Mittel einen BMI von 27,4 kg/m 2 (Range: 17,,3 kg/m 2 52,1 kg/m 2 ), wohingegen die Patienten mit einer Hartmann OP einen BMI von 25,9 kg/m 2 (Range: 16,6 kg/m 2 34,5 kg/m 2 ) aufwiesen ,2 28,2 28,2 Mittelwerte BMI = kg/m ,4 26,9 25,9 24,9 26,6 BMI M W Sigmaresektion Hartmann OP BMI Mittelwert aller Patienten Abbildung: BMI Mittelwerte, bezogen auf Operationsart und Geschlecht 6.7 ASA Einteilung Die Einteilung nachdem American Society of Anestesiologists Score (ASA) präoperativ, verhilft zu einer Risikoeinschätzung und wird in fünf Kriterien unterteilt. ASA 1: ASA 2: ASA 3: ASA 4: ASA 5: normaler, gesunder Patient leichte Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung schwere Allgemeinerkrankung, die mit oder ohne Operation das Leben des Patientenn bedroht Moribunder Patient, Tod innerhalb von 24 Stunden mit und ohne OP zu erwarten 35

43 ASA 1 ASA ASA 3 ASA 4 Abbildung: Anzahl aller operierten Patienten zur ASA Klassifikation Die ASA Verteilung, bei allen in der Studie erfassten Patienten, zeigt einen großen Anteil der Klasse ASA 2 (55,9%). In die ASA 1 Klassifikation wurden 17,8% der Patienten, in die ASA 3 Klassifikation 23,7% und ASA 4 Klassifikation 2,6% der Patienten eingestuft. Die ASA 5 Klassifikation wurde im Kreiskrankenhaus Grevenbroich keinem Patienten zugeteilt. Die Patienten, die sich einer laparoskopisch assistierten Sigmaresektion unterzogen, wurden zu 19,6% in ASA 1, 60,4% in ASA 2, 18,8% in ASA 3 und 1,3% in ASA 4 eingeteilt. 1,3 18,8 60,4 19,6 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 Abbildung: ASA Verteilung bei der laparoskopisch assistierten Sigmaresektion mit Anastomose 36

44 Die Patienten, die sich einer Hartmann Operation unterziehen mussten, waren im Durchschnitt kränker. 63,3% wurden in ASA 3 eingruppiert, 13% in ASA 4, 20% in ASA 2 und nur 3,3% in ASA 1. 3, ,33 20 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 Abbildung: ASA Verteilung bei der Hartmann Operation mit Anus praeter Anlage 6.8 Operationsindikationen Es wurden 59 Patienten mit einer gedeckt perforierten Divertikulitis operiert. Acht Patienten wurden mit einer OP nach Hartmann versorgt und 51 mit einer laparoskopisch assistierten Sigmaresektion. Eine in die freie Bauchhöhle perforierte Divertikulitis hatten zwölf Patienten. Davon wurden zehn mit einer Hartmann OP und zwei mit einer laparoskopisch assistierten Sigmaresektion therapiert. Das rechte Säulendiagrammm zeigt die 239 Patienten deren Operationsindikation wegen rezidivierender Divertikulitis ohne Darmperforation gestellt wurde und das Kreisdiagramm darunter teilt sie nach der Anzahl der vorangegangenen Schübe auf. Der Anteil der Patienten, die nach dem ersten Divertikulitisschub operiert wurde, unterteilten wir nochmals separat nach dem Alter, da wir zeigen wollen, dass bei jüngeren Personen trotz Divertikulitis eher zurückhaltend eine Operationsindikation gestellt wird. 37

45 100% 8 22 Hartmann OP 50% Lap. ass. Sigmaresektion 0% Gedeckt perforiert Divertikulitis 2 Perforierte Divertikulitis Divertikulitis Abbildung: Operationsindikationen und deren operative Therapie 71 >4 2. Schub Schub > 4 Schübe Alter <40 2. Alter Alter Abbildung: Anzahl der Patienten mit rezidivierenden Beschwerden ohne eine Darmperforation (der 1. Schub wurde nochmal nach dem Alter der Patienten unterteilt) 38

46 6.9 Anzahl der Divertikulitisschübe Die Anzahl der vorangegangenen Divertikulitisschübe war bei den 270 operierten Patienten sehr unterschiedlich. Bei insgesamt 82 Patientenn wurde der erste Schub einer Divertikulitis dokumentiert. Die meisten wurden zuerst konservativ und dann, nach Abklingen der Symptome, operiert. Bei 9 Patienten mussten die Chirurgen sofort notfallmäßig operieren und konnten keine konservative Therapie abwarten, Gründe hierfür werden unter einem anderen Punkt später aufgeführt. Von den oben genannten 82 Patienten wurden 62 mit einer Sigmaresektion mit primärer Anastomose behandelt und 20 mit einer OP nach Hartmann mit AP Anlage. 102 Patienten wurden nach ihrem dokumentierten zweiten Schub operiert. 7 Hartmann OPs und 95 laparoskopisch assistierte Sigmaresektionen wurden durchgeführt. Ins Krankenhaus nach Grevenbroich wurden 14 Patienten mit ihrem dritten Divertikulitisschub eingewiesen. Bei ihnen konnte jeder mit einer laparoskopisch durchgeführten Sigmaresektion behandelt werden. Die 72 Patienten, die an mehr als 4 rezidivierenden Schüben einer Divertikulitis litten, wurden bis auf drei Ausnahmen, alle mit einer laparoskopisch assistierten Sigmaresektion versorgt. Die verbleibenden drei Patienten wurden wieder nach Hartmann operiert. Patientenanzahl Schub 2 Schub Schub rezidivierende Schübe Lap. ass. Sigmaresektion Hartmann OP Abbildung: Anzahl der Schübe bei Operationsdatum 39

47 6.10 Anzahl der Hinchey Klassifikationen bei der laparoskopisch assistierten Sigmaresektion Jeder Patient mit Divertikulitis wurde grundsätzlich postoperativ in die Klassifikation nach Hinchey eingeordnet. Von den 240 operierten Patienten mit einer laparoskopisch assistierten Sigmaresektion wurden 114 Patienten (47,5%) nach Hinchey 0 klassifiziert. In ihrem histologischen Befund wurde keine Darmperforation beschrieben. Die verbleibenden 126 Patienten wurden, je nach ihrem histologischen Befund, höher eingestuft. In Hinchey 1 wurden 75 Patienten (31,25%), in Hinchey 2 wurden 38 Patienten (18,3%) und in Hinchey 3 wurden 13 Patienten (5,4%) klassifiziert. Es wurde kein Patient mit Hinchey 4 laparoskopisch operiert n=240 Hinchey 0 Hinchey 1 Hinchey 2 Hinchey 3 Abbildung: Anzahl der Patienten mit laparoskopisch assistiert Sigmaresektion und deren Hinchey Klassifikation 40