Innere Medizin. Bearbeitet von Heiner Greten, Tim Greten, Franz Rinninger, Michael Amling, Konrad Andrassy

Transkript

1 Innere Medizin Bearbeitet von Heiner Greten, Tim Greten, Franz Rinninger, Michael Amling, Konrad Andrassy 13., aktual. Aufl Buch S. Hardcover ISBN Format (B x L): 17 x 24 cm Weitere Fachgebiete > Medizin > Klinische und Innere Medizin Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei Die Online-Fachbuchhandlung beck-shop.de ist spezialisiert auf Fachbücher, insbesondere Recht, Steuern und Wirtschaft. Im Sortiment finden Sie alle Medien (Bücher, Zeitschriften, CDs, ebooks, etc.) aller Verlage. Ergänzt wird das Programm durch Services wie Neuerscheinungsdienst oder Zusammenstellungen von Büchern zu Sonderpreisen. Der Shop führt mehr als 8 Millionen Produkte.

2 Dünn- und Dickdarm therapeutische Maßnahmen das Risiko um ca. 1 % ansteigen lässt. Die günstigste Prognose hat ein mechanischer Ileus mit einer gutartigen Ursache Divertikulose und Divertikulitis engl.: diverticulosis, diverticulitis Abb Spiegelbildung bei mechanischem Ileus. Zahlreiche sog. Wächterschlingen mit unterschiedlich hohen Luft-Flüssigkeitsspiegeln zeigen einen mechanischen (dynamischen) Ileus an. Der Kolonrahmen ist weitgehend luftleer. Hier lag ein Darmverschluss aufgrund eines Kolonkarzinoms vor. (aus Oestmann, Radiologie, Thieme) Ort des Darmverschlusses eine wichtige Rolle für die Entscheidung zur Operation oder einer zunächst konservativen Therapie. Die Entscheidung trifft der Internist gemeinsam mit dem Chirurgen (bei mechanischem Ileus immer chirurgischer Konsil!). In der Regel ist die Operation erforderlich, um das Passagehindernis zu beseitigen. Je nach Ursache wird eine Darmresektion, Lösung der Invagination oder Adhäsion, Bridendurchtrennung, Bruchpfortenverschluss oder die Enterotomie mit Fremdkörperentfernung durchgeführt. Ein Strangulationsileus sollte innerhalb einer Stunde operiert werden, um die Komplikationen der Ischämie zu verhindern (Nekrose, Perforation, Peritonitis, Sepsis). Bei der konservativen Therapie (z. B. Stenose bei fortgeschrittenem Tumorleiden) wird der Darmtrakt vorübergehend durch eine Magensonde entlastet, der Patient erhält parenteral Flüssigkeit. Prognose. Mit einer Gesamtsterblichkeit von % ist die Prognose ernst, wobei jede Stunde ohne Definition. Divertikel sind Ausstülpungen der Mukosa und der Submukosa durch die Ringmuskulatur des Dickdarms. Bei angeborenen (echten) Divertikeln stülpt sich die gesamte Darmwand aus, bei erworbenen (falschen) Divertikeln stülpt sich die Darmschleimhaut durch Lücken in der Muskelschicht. Divertikulose: Divertikel ohne klinische Symptome Divertikulitis: entzündliche Veränderungen der Divertikel mit Übergreifen der Entzündung lokal als Peridivertikulitis oder fortschreitend auf angrenzende Strukturen mit konsekutiven Komplikationen Epidemiologie Im jungen Lebensalter selten, die Prävalenz steigt jedoch konstant mit dem Alter an ( > 80 Jahre sind % betroffen). Ätiopathogenese Die Entstehung der Divertikel wird auf eine Wandschwäche des Dickdarms an der Durchtrittstelle der Gefäße und auf eine Erhöhung des intraluminalen Druckes (ballastarme Kost, spastische Obstipation) zurückgeführt. Die Hauptlokalisation ist im Sigma. Klinik Die Divertikulose des Dickdarms bereitet keine Beschwerden. Häufig besteht anamnestisch eine habituelle chronische Obstipation mit schafskotähnlichen Stühlen und Schleimabgängen. Die Divertikulitis kann sich als hoch akutes Krankheitsbild mit umschriebener Peritonitis, heftigen Schmerzen im linken Unterbauch, Abwehrspannung, walzenförmiger Resistenz, Fieber und Leukozytose präsentieren. Da eine Divertikulitis meist am Übergang vom Colon descendens zum Colon sigmoideum auftritt, spricht man auch von der Linksseitenappendizitis. Differenzialdiagnosen sind in Tab aufgeführt.

3 Divertikulose und Divertikulitis 777 Tab Differenzialdiagnosen der akuten Divertikulitis Erkrankung Bedeutung Kommentar Morbus Crohn +++ s. S. 757ff Adnexitis +++ gynäkologische Untersuchung rupturierte Ovarialzyste, ++ gynäkologische Untersuchung, Anamnese, plötzliches Ereignis Endometriose ++ Anamnese, gynäkologische Untersuchung Colitis ulcerosa ++ Schmerzen seltener, weniger akute Symptome (s. S. 766 ff.) Colon irritabile ++ Anamnese, kein Fieber, selten Resistenz im linken Unterbauch (s. S. 771) Appendizitis + Schmerzen im rechten Unterbauch (s. S. 778) Abb Sigmadivertikulitis. a Der sonografische Befund zeigt eine echoarme Wandverdickung des Colon sigmoideum (Pfeile). b Im Kolonkontrasteinlauf erkennt man die kontrastmittelgefüllten Divertikel (Pfeile) sowie die langstreckige entzündungsbedingte Stenose des Sigmas (Klammer). a b Diagnostik Die Divertikulose ist häufig nur ein Zufallsbefund im Rahmen einer Koloskopie oder eines Kontrasteinlaufs. Eine akute Divertikulitis kann wie folgt diagnostiziert werden: Sonografie: Wandverdickungen, dilatierter prästenotischer Dickdarm, Abszedierung (Abb a) Labor: deutliche Leukozytose mit Linksverschiebung, CRP-Erhöhung und BSG-Beschleunigung Kontrasteinlauf mit wasserlöslichem Kontrastmittel (Gastrografin) bei mildem klinischen Verlauf (Abb b) Koloskopie (Abb ) CT/MRT! Alle invasiven diagnostischen Maßnahmen dürfen wegen der Perforationsgefahr nur unter größter Vorsicht und nach gründlicher Risikoabwägung erfolgen. Eine Bariumapplikation ist kontraindiziert (Gefahr der Bariumperitonitis) Als Komplikationen der Divertikulitis kann es zur Perforation, Abszedierung, Sepsis, Stenosierung des befallenen Darmabschnittes und Blutung kommen. Therapie Konservative Therapie. Bei asymptomatischer Divertikulose ist zur Stuhlregulation und Verhinderung von Komplikationen ballaststoffreiche Kost unter Zusatz von Weizenkleie (3 2 Esslöffel/Tag) oder Quellmittel (Mucofalk, Agiocur) angezeigt. Schmerzen können durch lokale Wärmeanwendung und Spasmolytika gelindert werden. Beim ersten Schub einer akuten Divertikulitis wird entsprechend dem klinischen Schweregrad unter Konsultation des Chirurgen zunächst meist konservativ behandelt: Bettruhe, Nahrungskarenz, parenterale Flüssigkeitszufuhr; Antibiotika bei leichten Fällen (Ciprofloxacin 500 mg 2 /Tag oral plus Metrondidazol mg 3 /Tag oral über 7 10 Tage). Bei schwerem Verlauf werden die Antibiotika intravenös verabreicht: Piperacillin und Tazobactam 3,375 oder 4,5 g i. v. alle 6 h oder Cefotaxim (Claforan) 1 2 g/tag alle 6 h plus Metronidazol 500 mg 3 4 /Tag. I

4 Dünn- und Dickdarm Ätiopathogenese. Wahrscheinlich führt eine Verlegung des Wurmfortsatzlumens durch Darminhalt (z. B. Kotstein) zur sekundären bakteriellen Entzündung der Darmwand. Abb Ausgeprägte Sigmadivertikulose in der Endoskopie. Viele große bis sehr große Divertikel, Lumen stark gerafft mit erschwerter Einsicht in die Haustren. (aus Messmann, Lehratlas der Koloskopie, Thieme) Operative Therapie. Sie ist indiziert: sofort: bei Perforation in die freie Bauchhöhle oder in ein benachbartes Hohlorgan, konservativ nicht zu stillender Blutung, komplettem Ileus sowie bei Ausbildung einer Ileussymptomatik mit Stenosierung des Dickdarms dringlich: Fistel- und Abszessbildung, Stenose, rezidivierende Blutungen, fehlendes Ansprechen auf die konservative Therapie elektive Operation: bei häufigen Rezidiven Patienten mit rezidivierenden divertikulitischen Schüben sollten im beschwerdefreien Intervall operiert werden. Dabei wird das Divertikel tragende Segment des Kolons, also meist das Colon sigmoideum, entfernt Appendizitis Synonym: Blinddarmentzündung engl.: appendicitis Definition. Akute oder chronische Entzündung des Wurmfortsatzes des Zökums. Epidemiologie. Die Appendizitis ist auch heute noch eine der häufigsten Indikationen für Abdominaloperationen. Über 5 % der Bevölkerung in Deutschland werden im Laufe ihres Lebens wegen einer akuten Appendizitis operiert. Klinik. Leitsymptom ist der Abdominalschmerz, der oft primär einen diffusen Charakter hat oder in die Magengegend lokalisiert wird und innerhalb von Stunden in den rechten Unterbauch wandert (lokale Peritonitis). Der ziehende oder krampfartige Schmerz (Spontan-, Druck-, Loslassschmerz) tritt dann typischerweise am McBurney-Punkt (lateraler Drittelpunkt auf der Verbindungslinie zwischen Nabel und rechter Spina iliaca anterior) oder am Lanz-Punkt (rechter Drittelpunkt auf der Verbindungslinie zwischen beiden Spinae iliacae anterior) auf. Weitere Symptome sind: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Brechreiz Diarrhö oder Obstipation Fieber (meist > 38,5 C, häufig rektal-axilläre Temperaturdifferenz > 0,8 C) allgemeines Krankheitsgefühl in schweren Fällen bietet sich ein septisch-toxisches Bild bei akutem Abdomen mit diffuser Abwehrspannung und paralytischem Ileus! Bei Diabetikern kann die Appendizitis trotz ausgeprägter Entzündungsreaktion und selbst bei schon erfolgter Perforation oder Penetration symptomarm verlaufen. Diagnostik. Die Palpation des Abdomens kann entscheidende Hinweise liefern: lokale oder generalisierte Abwehrspannung als Hinweis auf lokale Peritonitis (bei retrozökaler Lage der Appendix kann die Abwehrspannung fehlen) Druckschmerz am McBurney-Punkt Loslassschmerz bei kontralateraler Prüfung (Blumenberg-Zeichen) Dehnungsschmerz bei retrogradem Ausstreichen des Kolons (Rovsing-Zeichen) Psoasschmerz (Patient empfindet bei aktiver Anhebung des gestreckten Beins oberhalb der rechten Leiste Schmerzen) Bei der Rektaluntersuchung fällt eine ausgeprägte Schmerzhaftigkeit des Douglas-Raums auf, insbesondere bei kaudaler Lage der Appendix. Bei der Laboruntersuchung kann die BSG erhöht sein, meist findet sich eine Leukozytose. Mithilfe der Sonografie kann die verdickte Wand der Appendix zu erkennen

5 Appendizitis 779 sein (evtl. durch Abszedierung in die Umgebung bedingt). Mögliche Differenzialdiagnosen sind in Tab zusammengefasst. Therapie. Die Behandlung besteht in der frühen Appendektomie, die heute meist laparoskopisch durchgeführt wird. Die Mortalitätsrate beträgt < 0,2 %, im hohen Alter liegt sie jedoch bei 7 %. Auch bei komplizierten Fällen ist im Prinzip die laparoskopische Appendektomie möglich; hierbei wird die Laparoskopie auch differenzialdiagnostisch zur Inspektion des gesamten Abdomens genutzt. Tab Differenzialdiagnosen der akuten Appendizitis Erkrankung Bedeutung Kommentar Erkrankungen im rechten Unterbauch Morbus Crohn +++ Anamnese, Sonografie, Befallmuster, Fisteln, Resistenz im Abdomen Divertikulitis des rechten Kolons oder Sigmas ++ meist nicht zu unterscheiden, evtl. Sonografie; Fieber Enteritis (z. B. Yersiniose) ++ Stuhlkultur, Serologie, Arthritis, Biopsie aus dem Ileum Ileozökaltuberkulose + weniger akute Schmerzsymptomatik, Fieber, Nachtschweiß, Inkompetenz der Ileozökalklappe, Lungenbefund Meckel-Divertikel + Blutung, Szintigrafie Invagination und Volvulus + selten bei Erwachsenen, Sonografie, Enteroklysma nach Sellink gynäkologische Ursachen Adnexitis +++ gynäkologischer Befund, Sonografie Extrauteringravidität ++ Anamnese, Schwangerschaftstest stielgedrehte Ovarialzyste ++ Sonografie, sehr plötzlich einsetzender Schmerz Erkrankungen im Oberbauch Cholezystitis ++ heftiger rechtsseitiger Oberbauchschmerz, Gallensteine sonografisch erkennbar, positives sonografisches Murphy-Zeichen Ulkuspenetration oder -perforation ++ akutes Abdomen, freie Luft im Abdomen bei Perforation, Gastroskopie: Ulkus Pankreatitis ++ Amylase, Lipase erhöht, Sonografie, CT können Hinweise liefern, Cullen- Gray-Turner-Zeichen: periumbilikale Zyanose und Gitterzyanose der übrigen Bauchhaut, Oberbauchschmerz mit Ausstrahlung in den Rücken, Gummibauch retroperitoneale Ursachen Psoasabszess ++ sonografisch erkennbar Urolithiasis + kolikartige Schmerzen, Blut im Urin Pyelitis + Urinbefund: Leukozyturie, Bakteriurie Zystitis + Schmerzen im mittleren Unterbauch, Urinbefund metabolische Ursachen Diabetes mellitus + Anamnese, Blutzuckeruntersuchung akute intermittierende Porphyrie + kolikartige abdominelle Schmerzen, auffälliges neurologisch-psychiatrisches Verhalten, Obstipation; Porphobilinogen und δ-aminolävulinsäure im 24-Stunden-Urin erhöht I