Meckel sches Divertikel

Transkript

1 Meckel sches Divertikel F. Schier Kinderchirurgie Universität Mainz

2 Original-Prüfungsfrage Welche der folgenden Aussagen über das trifft nicht zu? A Es ist bis zu 100 cm proximal der Ileozökalklappe im Ileum lokalisiert. B Die Inzidenz beträgt ca. 2 % in der Bevölkerung. C Es handelt sich um einen Rest des Ductus omphaloentericus. D Es kann zu einer Invagination kommen. E Häufig ist es mit einer Dickdarmdivertikulose verbunden.

3 was ist das (1)? - Aussackung am Dünndarm - meist am terminalen Ileum - echtes Divertikel (= hat alle Wandschichten. Pseudo- Divertikel haben nicht alle Wandschichten, Muskularis fehlt. Erworben)

4 was ist das (2)? - 2 Fuß proximal der Ileozökalklappe (bzw. innerhalb 100 cm vor Ileozökalklappe)

5 was ist das (3)? - 2 inches lang, 2 cm Durchmesser

6 was ist das (4)? - 2 % der Bevölkerung haben eines

7 was ist das (5)? - 2 Arten heterotoper Mukosa (Magenschleimhaut und Pankreasgewebe) hier: bei Beckwith-Wiedemann-Syndrom

8 was ist das (6)? - häufig mit noch anderen Fehlbildungen (hier: 2 Appendices)

9 was ist das (7)? - häufig mit noch anderen Fehlbildungen (hier: bei Gastroschisis)

10 was ist das (8)? rupturierte Omphalozele mit 3 Divertikeln

11 was ist das (9)? Symptome (Schmerzen, Blutung) um so häufi je kleiner das Kind - < 2 J: 50% J: 35% - > 8 J: 15%

12 was ist das (10)? präoperative Diagnosen: - 35% "Ileus" - 25% "Invagination" - 20% "perf. Appendizitis - 20% "Meckel"

13 was ist das (11) Video:

14 was ist das (12)? Meckel-Band zum Nabel filum terminale radiko-divertikuläres Rudiment: zieht vom Mesenterium zur Meckel-Spitze (Relikt der rechten A. vitellina)

15 was ist das (13)? Filum terminale kann Darm abschnüren

16 wie macht sich das bemerkbar (1)? - massive peranale Blutung (frisch oder Teerstuhl) - Ileus - Bauchschmerzen frisches Blut:

17 wie macht sich das bemerkbar (2)? - Blutung hört von selbst auf - schmerzlos - viele Kinder brauchen Transfusion Teerstuhl:

18 warum Blutung peranal? - heterotope Mukosa (Magen oder Pankreas) macht Ulkus an der Grenze zur Dünndarm-Mukosa DünndarmSchleimhaut Meckel Blutungsquelle Ulkus MagenSchleimhaut im Meckel

19 warum Schmerzen (1)? - manchmal Entzündung des Meckel - vor allem, wenn Meckel lang und dünn ist - Kind sieht dann aus wie bei Appendizitis - auch Meckel-Perforation möglich perforiertes Meckel

20 warum Schmerzen (2)? - manchmal Invagination (2% aller Invaginationen)

21 warum Schmerzen (3)? - manchmal Ileus, durch Band Meckel zu Nabel

22 wie entsteht es? Rest bzw. Rückbildungsstörung des Ductus omphaloentericus

23 wie gelangt man zur Diagnose? klinischer Verdacht: - meist Kinder unter 2 J - massive peranale Blutung (okkulte Blutungen sind beim Meckel selten)

24 generell bei der Diagnosestellung... - nur 4 % aller Meckel machen jemals Symptome - die große Mehrheit bleibt stumm was könnte es sonst noch sein? Gerinnungsstörung, arteriovenöse Malformation, Crohn, Polyp, Darmduplikatur

25 wie kann man die Diagnose erhärten? - normalerweise im klinischen Alltag: Meckel-Scan Magen Meckel Pertechnetium wird von allen Magenschleimhautzellen aufgenommen und in das Darmlumen abgegeben Blase typischer Meckelscan

26 Nachteile des Meckel-Scans - Scan-Strahlenbelastung entspricht 2-3 RöThoraxaufnahmen - Trefferquote nur 50-80% (auch wenn mit Gastrin stimuliert) - gibt irreführende Bilder bei Magenschleimhautentzündungen, Zysten, Duplikaturen, Invaginationen, Ulzera, AV-Malformationen etc.

27 Geschichte Littré beschreibt Meckel in Hernie Hildanus beschreibt erstmals Meckel Meckel (Anatom und Chirurg in Halle) identifiziert Divertikel erstmals als Relikt des Ductus omphaloentericus Salzer entdeckt erstmals ektope Schleimhaut erstmals Scan erstmals laparoskopische Entfernung

28 Patho-Physiologie - es gibt alle möglichen Varianten des unvollständig zurückgebildeten Ductus omphaloentericus (Zysten, Ligamente etc) - das Meckel liegt immer antimesenterial - es ist breit oder schmal - hat gleiche Blutversorgung wie das Ileum - wer blutet, hat in 80% ektope Magenschleimhaut, in 5% ektope Pankreasschleimhaut - wer nicht blutet, hat nur in 10% ektope Magenschleimhaut

29 , Video ungewöhnlich: Meckel mit heterotoper Magenschleimhaut Entzündung Adhäsion zum Hoden verhindert Deszensus Kryporchismus

30 Therapie muß man überhaupt operieren? - ja: diejenigen, die klinisch auffallen mit Blutung, Invagination, Ileus, Entzündung - eigentlich nicht: diejenigen, die zufällig bei einer anderen Operation entdeckt werden (wissenschaftlich offene Frage)

31 Therapie: offene Chirurgie (1)

32 Therapie: offene Chirurgie (2)

33 laparoskopische Chirurgie (1) Op-lay-out

34 laparoskopische Chirurgie (2) Absetzen mit stapler

35 laparoskopische Chirurgie (3) Meckel

36 laparoskopische Chirurgie (4) Absetzen mit Stapler

37 laparoskopische Chirurgie (5) Nahtreihe

38 laparoskopische Chirurgie (6) Absetzen mit Endoloop

39 laparoskopisch-assistierte Chirurgie innen laparoskopisch aufsuchen, am Nabel herausholen, außen resezieren, zurückschlüpfen lassen

40 so sieht die Nahtstelle einige Jahre später aus

41 wie geht es nach der Operation weiter? - oft Magensonde für etwa 3 Tage (unter der Vorstellung, es werde die Nahtstelle entlastet, wenn der Mageninhalt vorübergehend nach oben abfließt) - früher ab 3./4. Tag Tee, dann leichte Kost, dann normale Kost, dann nach Hause - heute: meist direkt zu normaler Kost

42 Langzeit - Ergebnisse - ungewöhnlich gut - in der Literatur praktisch keine Langzeitkomplikationen bekannt

43 Original-Prüfungsfrage (1) Welche der nachfolgenden Aussagen über treffen zu? 1 Im Kindesalter können intestinale Blutungen auftreten. 2 Quelle der Blutung kann eine Ulzeration heterotoper Magenschleimhaut sein. 3 Sie können durch eine Technetiumszintigraphie dargestellt werden. A Keine der Aussagen 1 3 trifft zu. B nur 1 ist richtig C nur 1 und 2 sind richtig D nur 2 und 3 sind richtig E 1 3 = alle sind richtig

44 Original-Prüfungsfrage (2) Welche der folgenden Symptome oder Erkrankungen sind typische Komplikationen, die durch ein im Kindesalter verursacht sein können? 1 schmerzlose massive rektale Blutung 2 Ileus 3 Invagination 4 Malabsorption 5 Perforation A nur 5 ist richtig B nur 2 und 3 sind richtig C nur 1, 2 und 4 sind richtig D nur 1, 2, 3 und 5 sind richtig E 1 5 = alle sind richtig

45 Original-Prüfungsfrage (3) Welche Aussage zu n trifft nicht zu? A Die meisten bleiben asymptomatisch. B Sie kommen bei etwa 2 % der Bevölkerung vor. C Sie enthalten häufig Magenschleimhautinseln. D Die Blutung ist eine typische Komplikation. E Die von ihnen ausgehenden Strangbildungen entsprechen der obliterierten A. und V. umbilicalis. A. und V. umbilicalis sind erster unterer Ast der Iliacagefäße. Obliterieren postnatal zu Plica umbilicalis medialis. Plica umbilicalis mediana (oder media) ist der Rest des Urachus.

46 Original-Prüfungsfrage (4) Welche der folgenden Aussagen zum trifft nicht zu? A Es handelt sich um eine Rückbildungsstörung des Ductus omphaloentericus. B Es kann ektope Magenschleimhaut enthalten. C Es besteht bei 40% der Bevölkerung. D Mögliche Komplikationen sind Blutung, Perforation oder Entzündung. E Es ist zumeist innerhalb der letzten 100 cm Ileum vor der Bauhin-Klappe zu finden.

47 Original-Prüfungsfrage (5) Welche der folgenden Aussagen über das trifft nicht zu? A Es ist bis zu 100 cm proximal der Ileozökalklappe im Ileum lokalisiert. B Die Inzidenz beträgt ca. 2 % in der Bevölkerung. C Es handelt sich um einen Rest des Ductus omphaloentericus. D Es kann zu einer Invagination kommen. E Häufig ist es mit einer Dickdarmdivertikulose verbunden.

48 Original-Prüfungsfrage (6) Welche der folgenden Aussagen zum trifft am ehesten zu? Es A handelt sich um eine Rückbildungsstörung des Ductus mesonephricus B kann ektope Magenschleimhaut enthalten C besteht bei 40% der Bevölkerung D handelt sich um ein Pseudodivertikel E findet sich aboral der Ileozökalklappe (Bauhin-Klappe) Ductus mesonephricus = Urnierengang. Von Vorniere gebildeter Wolff scher Gang. Wird beim Mann Ductus deferens. Phylogenese: Vorniere - Urniere - bleibende Nachniere

49 Original-Prüfungsfrage (7) Ein findet sich A als Ausstülpung des Ösophagus B am Duodenum C am Ileum D am Jejunum E am Colon transversum

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