Kapitel 3 Schmalkomplextachykardien: rasch + rhythmisch + schmal. Kapitel 4. Atypische P-Wellen

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1 Kapitel 3 Schmalkomplextachykardien: rasch + rhythmisch + schmal 53 Kapitel 4 Atypische -Wellen EKG2_215x280_korr3.indd 53

2 Liegt ein Sinusrhythmus vor mit Herzfrequenz /min? Zusätzliche Frage Rasch und rhythmisch Rhythmusdiagnose Sinusrhythmus 54 Liegt eine Rhythmus-BlickdiaKapitel 4 2 gnose vor? Atypische -Wellen Schrittmacher -Dauer 0,12 s Kammertachykardie (V) Wir haben zu Beginn dieses Buches angeregt, dass Sie bei der Rhythmus-Analyse immer Vorhoftachykardie mit Schenkelblock zuerst die -Komplexe betrachten. Wenn Sie jedoch bisher bei den Schritten 1 3 unseres st die Herzaktion rasch -Dauer 0,1 s 3 Befundungsschemas keine Rhythmusdiagnose stellen konnten, Sinustachykardie müssen wir uns als nächstes (> 100/min) und rhythmisch? Vorhoftachykardie der Betrachtung der -Wellen zuwenden. AV-Reentry-achykardie bei WW (AVR) AV-Knoten-Reentry-achykardie (AVR) 4 Sind die -Wellen negativ in, und avf? -Welle vor dem? Oberer AV-Rhythmus -Welle folgt auf den? Unterer AV-Rhythmus Die -Welle absolut arrhythmisch? 5 6 Fehlen die -Wellen oder sind sie nicht eindeutig beurteilbar? Finden Sie zu viele -Wellen? rhythmisch? Mittlerer AV-Rhythmus Q konstant? AV-Block Mobitz yp Q verschieden, reg. AV-Block Q verschieden, irreg. AV-Block Mobitz yp /Wenckebach Wenn wir sagen: Die -Wellen sind nicht normal, dann kann das heißen, dass qq die -Wellen in und nicht wie üblich positiv, sondern in (), und negativ und gleichzeitig Finden Sie einen Rhythmus7 in avr positiv sind, oder wechsel? Welche Rhythmen liegen vor? qq die -Wellen komplett fehlen oder nicht eindeutig beurteilbar sind. Vor einem solchen Schlag auch ein verfrüht einfal- Unterbrochener Grundrhythmus st der Rhythmus gestört? Antwort Bei Vorliegen eines Rhythmuswechsels führen Sie die ersten Schritte erneut durch. ERSER BLCK 1 Wird der Rhythmus ersetzt? st der Rhythmus normal und wenn nicht, welcher Grundrhythmus liegt vor? Grundfrage Supraventrikuläre Extrasystole (SVES) un gleich Beispiele lendesnicht positiv sind. Finden einige Sie verfrüht einfallendevon -Wellen, die in und 8 -Komplexe? Vor einem solchen Schlag Ventrikuläre Extrasystole (VES) Bei den folgenden drei Rhythmusbeispielen entspringt der mpuls im Bereich des AV-Knotens, also kein verfrüht einfallendes gleichsam an der Verbindungsstelle (engl.: junction) von Vorhof und Ventrikel. Daher werden diese Auf eine VES folgend Rhythmen AV-Rhythmus oder junktionaler Rhythmus genannt. 9 Finden Sie eine deutliche ause? Kompensatorische ause ach Ende einer achykardie räautomatische ause Leere ause Sinoaurikulärer (SA) Block verfrüht einfallendes? Beendet durch einen mit anderer Morphologie AV-blockierte SVES Ersatzschlag Besuchen Sie unsere Webseite für mehr Kurse und raxisfälle. EKG2_215x280_korr3.indd 54

3 55 Oberer AV-Rhythmus avr Das abgebildete EKG zeigt eine rhythmische Herzaktion (konstante R-R-ntervalle). Die -Wellen, die den Kammerkomplexen vorangehen, sind jedoch positiv in avr und negativ in und. Deshalb kann der vorliegende Rhythmus kein Sinusrhythmus sein oberer Anteil des AV-Knotens Beim oberen AV-Rhythmus entspringt der mpuls im AV-Knoten (wahrscheinlich in seinem oberen Anteil), erreicht daher zuerst die Vorhöfe (1), die dabei von unten nach oben erregt werden (-Wellen daher negativ in und ), und erst dann erreicht er über das His-Bündel das Ventrikelmyokard, wo er einen schmalen -Komplex erzeugt (2). Beim oberen AV-Rhythmus finden wir daher die negativen -Wellen vor dem -Komplex. EKG2_215x280_korr3.indd 55

4 56 Sehen wir uns nun das nächste Beispiel an. Mittlerer AV-Rhythmus Mid unctional Rhythm n diesem EKG finden wir keine -Wellen. edoch finden wir rhythmische Kammerkomplexe. Reguläre -Komplexe in Kombination mit fehlenden -Wellen sind typisch für den mittleren AV-Rhythmus. Bei diesem nimmt der mpuls vom mittleren Anteil des AV-Knotens seinen Ursprung. Beim mittleren AV-Rhythmus laufen atriale und ventrikuläre Depolarisation gleichzeitig ab, deshalb sind die -Wellen in den -Komplexen versteckt. Weil der AV-Knoten als Schrittmacher in konstanten Abständen depolarisiert, finden wir rhythmische Kammerkomplexe. Es fehlt noch die letzte Form des junktionalen Rhythmus. EKG2_215x280_korr3.indd 56

5 57 Unterer AV-Rhythmus U U U n diesem Beispiel finden Sie reguläre -Komplexe ohne -Wellen, oder? Betrachten Sie diesen Rhythmusstreifen ein zweites Mal. Finden Sie wirklich keine -Wellen? Wenn Sie genau hinsehen, werden Sie schmale, negative Ausschläge nach den -Komplexen im S-Segment finden, welche in und nicht sein sollten. hre Steilheit liegt zwischen jener der -Komplexe und der -Wellen. Also müssen es -Wellen sein. Dies ist ein Beispiel für den unteren AV-Rhythmus. Wie bereits der ame sagt, befindet sich der Schrittmacher im kaudalen, unteren Anteil des AV-Knotens Beim unteren AV-Rhythmus erreicht der mpuls vom AV-Knoten das ventrikuläre Leitungssystem sehr schnell und wir finden einen normalen -Komplex im EKG. Der mpuls benötigt etwas mehr Zeit, um die Vorhöfe zu erreichen, deshalb folgt die negative -Welle nach dem Kammerkomplex. Weil der AV-Knoten wie jedes physiologische Schrittmacherzentrum in konstanten Abständen depolarisiert, finden wir rhythmische Kammerkomplexe. EKG2_215x280_korr3.indd 57

6 58 Flimmerwellen n diesem Beispiel ist es schwer festzustellen, ob -Wellen vorhanden sind oder nicht. Bei einigen der kleinen Wellen zwischen den -Komplexen in Ableitung ist es durchaus verlockend, sie als -Wellen anzusehen, aber vieles passt dann doch nicht: qq Die Form dieser Wellen ist sehr unterschiedlich (-Wellen sollten alle gleich aussehen). qq Die Entfernung dieser Wellen zueinander ist unterschiedlich (-Wellen sollten regelmäßig sein, wenn sie von einem Vorhofzentrum ausgehen). qq Diese Wellen folgen oft sehr knapp aufeinander (-Wellen durch physiologische Vorhofaktionen müssen einen gewissen Abstand voneinander halten). Diese Wellen können daher keine -Wellen sein, sondern sie sind der elektrische Ausdruck von völlig chaotischen Erregungen kleiner Vorhofareale, die mit sehr hoher Frequenz mit bis zu 800 mpulsen pro Minute über die Vorhöfe laufen. Diese Wellen werden als Flimmerwellen bezeichnet. Bei der Arrhythmie handelt es sich um. Die Frequenz dieser Flimmerwellen kann manchmal so hoch sein, dass das EKG-Gerät sie nicht mehr aufzeichnen kann und zwischen den arrhythmischen -Komplexen nur flache Linien zu finden sind. Dank der Filterfunktion des AV-Knotens können zum Glück nicht alle Flimmerwellen auf die Ventrikel übergeleitet werden, sondern es werden nach dem Zufallsprinzip völlig unregelmäßig -Komplexe durchgeleitet. Das Diagnosekriterium des s ist also lediglich die atsache der völlig unregelmäßigen -Komplexe bei fehlenden -Wellen. Flimmerwellen müssen wie gesagt nicht nachweisbar sein. EKG2_215x280_korr3.indd 58

7 59 Kreisende Erregungen in den Vorhöfen zirkulieren unvorhersehbar Dank der Filterfunktion des AV-Knotens wird nicht jeder mpuls in die Ventrikel fortgeleitet. Man bezeichnet auch als Arrhythmia absoluta. Die folgende Abbildung fasst die atriale Aktivität bei den bereits gelernten Rhythmen zusammen. Sinusrhythmus unktionaler Rhythmus (AV-Rhythmus) Vorhofflattern EKG2_215x280_korr3.indd 59

8 60 n den Beispielen a, b und c ist die atriale Aktivität rhythmisch: a) Sinusrhythmus (positive -Wellen in und ) b) unktionaler Rhythmus (negative -Wellen, am besten zu sehen in und ) c) Vorhofflattern mit charakteristischem Sägezahn-Erscheinungsbild (am besten zu sehen in und ) n d und e ist die atriale Aktivität arrhythmisch oder komplett fehlend: d) Flimmerwellen bei (am besten zu sehen in Ableitung oder V1) e) : Hier ist die Frequenz so hoch, dass man die Flimmerwellen nicht mehr erkennt und die isoelektrische Linie komplett flach bleibt. Falls Sie Schwierigkeiten haben, zwischen und mittlerem AV-Rhythmus zu unterscheiden, da bei beiden Rhythmen keine -Wellen sichtbar sind: Es gibt einen wichtigen Unterschied: Beim sind die Kammerkomplexe immer arrhythmisch, wohingegen sie beim mittleren AV-Rhythmus rhythmisch sind. Zusammenfassung 1. egative -Wellen in den Ableitungen und : qq -Welle vor dem -Komplex: oberer AV-Rhythmus qq -Welle nach dem -Komplex: unterer AV-Rhythmus 2. Keine -Wellen: qq rhythmisch: mittlerer AV-Rhythmus qq arrhythmisch: EKG2_215x280_korr3.indd 60

9 61 Kapitel 4 Übungsaufgaben Können Sie die richtige Diagnose finden? Bitte bestimmen Sie auch die Herzfrequenz und vermerken Sie zusätzliche Auffälligkeiten. EKG 1 EKG2_215x280_korr3.indd 61 Schrittmacher Unterer AVRhythmus Mittlerer AVRhythmus Oberer AVRhythmus Vorhofflattern Kammerflattern ventrikuläre achykardie Kammerflimmern Sinusrhythmus avr Herzfrequenz Sonstiges

10 EKG2_215x280_korr3.indd 62 Schrittmacher Unterer AVRhythmus Mittlerer AVRhythmus Oberer AVRhythmus Vorhofflattern Kammerflattern ventrikuläre achykardie Kammerflimmern Sinusrhythmus EKG 2 62 V5 V6 V7 Herzfrequenz Sonstiges

11 EKG2_215x280_korr3.indd 63 Schrittmacher Unterer AVRhythmus Mittlerer AVRhythmus Oberer AVRhythmus Vorhofflattern Kammerflattern ventrikuläre achykardie Kammerflimmern Sinusrhythmus EKG 3 Herzfrequenz 63 Sonstiges