Notfall-EKG-Diagnostik

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1 bvmd Bundeskongress Was dürfen Sie erwarten? Wdh. Systematische EKG-Auswertung Analyse von Notfall-EKGs Vorhofflattern und Vorhofflimmern AV-Blockierungen akuter Myokardinfarkt Ventrikuläre Tachykardien / Torsade de Pointes / Kammerflattern / Kammerflimmern Lungenembolie Elektrolytstörungen Schrittmacher-EKGs Auswertung von EKG-Beispielen 1

2 Systematische EKG-Auswertung 1. Rhythmus, Frequenz 2. AV-Überleitung 3. Lagetyp 4. QRS-Komplex 5. ST-Streckenveränderungen 6. T-Welle 7. Extrasystolen Was dürfen Sie erwarten? Wdh. Systematische EKG-Auswertung Analyse von Notfall-EKGs Vorhofflattern und Vorhofflimmern AV-Blockierungen akuter Myokardinfarkt Ventrikuläre Tachykardien / Torsade de Pointes / Kammerflattern / Kammerflimmern Lungenembolie Elektrolytstörungen Schrittmacher-EKGs Auswertung von EKG-Beispielen 2

3 Vorhofflattern Kreisende Erregung im rechten Vorhof (bei typischem Flattern) mit einer Frequenz von /min (auch höhere Frequenzen mgl.) Regelmäßige Überleitung, Beziehung Vorhoferregung und QRS-Komplex immer gleich, sägezahnartige Flatterwellen in II, III, avf (typisches Flattern) Bei Belastung oder unter vagolytischer Medikation kann es durch Verbesserung der AV- Leitung zu einer 1:1-Überleitung kommen -> hohe Kammerfrequenzen, Gefahr der kardialen Dekompensation! Typisches Vorhofflattern rechter Vorhof linker Vorhof 3

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5 Vorhofflimmern Ungeordnete Vorhoferregungen ( chaotisch ) Keine P-Wellen!, unruhige isoelektrische Linie Überleitung auf die Kammern erfolgt unregelmäßig ( absolute Arrhythmie ) Kammerfrequenz ist von Leitungskapazität des AV- Knotens abhängig z.b. Hf 30/min: Bradyarrhythmia absoluta z.b. Hf 180/min: Tachyarrhythmia absoluta 5

6 AV-Blockierungen AV-Block I : Verlängerung der PQ-Zeit >200ms AV-Block II Typ I oder Typ Wenckebach : Verlängerung der PQ- Zeit von Schlag zu Schlag bis eine AV-Überleitung ausfällt Typ II oder Typ Mobitz : intermittierender Ausfall einer AV-Überleitung (jede 3., 4. oder 5. Überleitung) Sonderform 2:1 Block : nur jede 2. P-Welle wird übergeleitet AV-Block III : keinerlei Überleitung der Vorhoferregungen auf die Ventrikel, Ersatzrhythmus notwendig! Vorhöfe und Kammern schlagen unabhängig voneinander. 6

7 Erregungsleitungssystem AV-Blockierungen AV-Block II, Typ Wenckebach (Mobitz I) Verlängerung der PQ-Zeit von Schlag zu Schlag bis eine AV-Überleitung ausfällt entstehende Kammerpause ist kürzer als das Doppelte eines PP-Abstandes meist nodale Blockierung häufig asymptomatisch bessert sich i.d.r. bei vagolytischer Medikation (Atropin) und Belastung keine Schrittmacher-Indikation, solange asymptomatisch 7

8 AV-Blockierungen AV-Block II, Typ Mobitz (Mobitz II) intermittierender Ausfall einer AV-Überleitung (jede 3., 4. oder 5. Überleitung) ohne vorherige Änderung der PQ-Zeit entstehende Kammerpause entspricht dem Doppelten eines PP-Abstandes Infranodale Blockierung (ca. 15% im HIS-Bündel, 85% infrahisär) Cave: kann sich bei vagolytischer Therapie oder Belastung verschlechtern! aufgrund schlechterer Prognose (Übergang in AV-Block III häufig) Schrittmacherindikation 8

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11 Akuter Myokardinfarkt Def.: Myokardnekrose infolge einer kritischen Herabsetzung (oder Erliegen) der Blutversorgung eines Muskelbezirkes Klinik und EKG gehen den serologischen Infarktparametern voraus Bei typischer Klinik und EKG nicht auf das Labor warten! EKG in 50-70% der akuten Myokardinfarkte typisch verändert. Akuter Myokardinfarkt (ST-Hebungsinfarkt - STEMI) Neue ST-Hebung >0,1mV (>0,2mV in V1-V3) in 2 oder mehr benachbarten Ableitungen ST-Hebung entsteht durch sog. Verletzungsstrom hyperakutes T und ST-Alterationen zeigen Myokardverletzung / metabolische Myokardstörung an reversibel Q ist Ausdruck einer Muskelnekrose irreversibel! Als Komplikationen können u.a. AV-Blockierungen, ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern etc. auftreten. 11

12 Akuter Myokardinfarkt (ST-Hebungsinfarkt - STEMI) Akuter Myokardinfarkt (ST-Hebungsinfarkt - STEMI) 12

13 Zuordnung der Infarktgefäße Zuordnung der Infarktlokalisation 13

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15 Infarktdiagnostik bei Schrittmacher-EKG Auf Veränderungen achten! Ventrikuläre Tachykardien QRS-Komplexe > 120ms (breit) VTs entstehen häufig durch Re-Entry im Ventrikel z.b. bei Ischämie: schnelle Leitung um den ischämischen Bezirk herum, langsame Leitung durch die Ischämie zurück konstante Zykluslänge meist monomorph Gefahr der Degeneration zum Kammerflattern und Kammerflimmern 15

16 Ventrikuläre Tachykardien Beweisende Kriterien: AV-Dissoziation (P-Wellen erscheinen unabhängig von den Kammerkomplexen) Capture beats (einfallende normale Schläge, regelrecht über AV- Knoten übergeleitet) Fusionsschläge (Kombinationsschläge von normal übergeleiteten Erregungen und VT) Aber: auch ohne beweisende Kriterien ist eine VT wahrscheinlich jede regelmäßige Breitkomplextachykardie bei bekannter Herzerkrankung muss bis zum Beweis des Gegenteils als VT angenommen werden 16

17 AV-Dissoziation 1 x PP-Abstand Therapie von ventrikulären Tachyk. Defibrillator bereitstellen Kardioversion ist die sicherste Variante! Bei hämodynamisch stabiler VT ist ein Antiarrhythmika-Versuch gestattet: Amiodaron ( mg als Infusion i.v.) Lidocain (bei schnellen VTs) Ajmalin (Cave: stark negativ inotrop!) Kein Verapamil! 17

18 Torsade de Pointes - Tachykardie auch: Spitzenumkehrtachykardie, polymorphe Kammertachykardie beginnt fast immer mit einer spät einfallenden Extrasystole Wechsel des Vektors alle 5-10 Schläge meist bei Patienten mit Long-QT-Syndrom häufig selbstlimitierend, Übergang in Kammerflimmern jedoch möglich 18

19 Kammerflattern Kammerfrequenz meist >250/min noch regelmäßig voneinander abgrenzbare QRS-Komplexe keine eindeutige isoelektrische Linie mehr zu identifizieren (Unterscheidung zwischen Erregung und Erregungsrückbildung nicht mehr möglich) 19

20 Kammerflimmern keine regelrechten QRS-Komplexe mehr erkennbar Flimmerwellen Hämodynamisch resultiert ein Herzstillstand! Kammerflimmern ist die Haupttodesursache während der Prähospitalphase beim akuten Myokardinfarkt. Kammerflimmern 20

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22 Lungenembolie EKG-Zeichen sind lediglich Hinweise und nicht beweisend! Rechtsdrehung des Lagetyps S I -Q III -Konfiguration neuer (in)kompletter Rechtsschenkelblock neue T-Negativierung in V 1 -V 3 neu aufgetretenes Vorhofflattern / ~flimmern Zur Diagnosestellung einer Lungenembolie reicht das Ekg allein nicht aus! Elektrolytstörungen - Kalium Kalium ist am Aufbau des Membran-Potentials der Kardiomyozyten beteiligt. Hypokaliämie zunehmende T-Wellen-Abflachung ST-Senkung mgl., präterminale T-Negativierung Ausbildung einer U-Welle, T-U-Verschmelzung gehäuft Extrasystolen, ggf. VTs Hyperkaliämie breite und kleine P-Wellen, Vorhofstillstand mgl. PQ-Zeit verlängert bis AV-Block III verbreiterte QRS-Komplexe hohe, spitze T-Wellen (milde Hyperkaliämie) Verbreiterung und Abflachung der T-Welle, vollständiger T-Wellen-Verlust möglich diastolischer Kammerstillstand, Kammerflimmern 22

23 Hypokaliämie Hyperkaliämie 23

24 Schrittmacher sollen Verzögerungen oder Ausfälle des Reizbildungs- und Erregungsleitungssystems kompensieren unterschiedliche Arten 1-Kammer-PM (z.b. Vorhof oder rechte Kammer) 2-Kammer-PM (Vorhof und rechte Kammer) 3-Kammer-PM (Vorhof und re + li Kammer) ICDs verfügen zusätzlich über antitachykarde Algorithmen (Stimulation / Schock) 24

25 Schrittmacher: Elektrodenlage Quelle: Schweizerische Herzstiftung ( Stimulationsart unipolar bipolar (+) (-) (+) (-) 25

26 Wann welcher Schrittmacher? z.b. AV-Block III z.b. Bradyarrhythmia absoluta So sollte es aussehen 26

27 AV-sequenzielle Stimulation, HF 60/min, überdreht linkstypisch, sekundäre Erregungsrückbildungsstörungen, regelrechte Aggregatfunktion. Stolperfalle: bipolare Stimulation 27

28 Störung der Wahrnehmung Undersensing Störung der Wahrnehmung Oversensing 28

29 Schockabgabe von ICDs Prozedere: Anamnese (warum ICD?), 12-Kanal-EKG Vorstellung in der Klinik (bei typischer Klinik mit Vorankündigung) bei inadäquaten Schocks Magnetauflage (deaktiviert antitachykarde Algorithmen) ständige Überwachung! Transthorakale Stimulation Indikation Bradykarde Rhythmusstörungen, die mit RR-Abfall Linksherzinsuffizienz Bewußtseinstrübung oder kardialen Ischämiesymptomen einhergehen Keine Indikation bei asymptomatischer Bradykardie tachykarden Rhythmusstörungen 29

30 Transthorakale Stimulation Durchführung ggf. Haare abschneiden (nicht rasieren!) Elektrodenposition vorzugsweise anteriorposterior Schrittmacherfrequenz auf 60-80/min Stromstärke erhöhen (meist 40-70mA) bei Ankopplung um weitere 10mA erhöhen Analgosedierung fast immer notwendig! Was dürfen Sie erwarten? Wdh. Systematische EKG-Auswertung Analyse von Notfall-EKGs Vorhofflattern und Vorhofflimmern AV-Blockierungen akuter Myokardinfarkt Ventrikuläre Tachykardien / Torsade de Pointes / Kammerflattern / Kammerflimmern Lungenembolie Elektrolytstörungen Schrittmacher-EKGs Auswertung von EKG-Beispielen 30

31 EKG eines 78jährigen Patienten; Angabe aus dem Pflegeheim: Patient sei seit gestern abend deutlich verlangsamt und müde Befundung: Kammerersatzrhythmus bei AV-Block III und Sinusrhythmus, (linksschenkelblockartig deformiert, sek. Erregungsrückbildungsstörungen), HF ca. 38/min, keine Extrasystolen. 31

32 EKG eines 38jährigen Mannes, Vorstellung bei plötzlich aufgetretener Dyspnoe und thorakalem Engegefühl, Z.n. längeren Motorradtouren am Wochenende Befundung: tachykarder Sinusrhythmus, HF ca. 100/min, Rechtstyp, S I -Q III -Konfiguration, inkompletter Rechtsschenkelblock, verzögerte R-Progression bei R/S-Umschlag V4/V5, S-Persistenz bis V6, keine signifikanten ST-Strecken-Veränderungen, keine signifikanten Erregungsrückbildungsstörungen, keine Extrasystolen. Dgn: Rechtsherzbelastung im Rahmen einer Lungenembolie 32

33 Befundung: SR, AV-Block III, suprabifurkaler Ersatzrhythmus, 2 ventrikuläre Extrasystolen (Bigeminus), Auslösung einer Torsade de Pointes- Tachykardie durch R auf T-Phänomen EKG eines 74jährigen Mannes mit starken retrosternalen Schmerzen, nicht atemabhängig 33

34 Befundung: tachykarder Sinusrhythmus, HF ca. 100/min, Steiltyp, QRS-Komplex normal breit, sign. ST-Hebung in II, III, avf, V4-V6, spiegelbildliche Veränderungen (ST-Senkungen) in I, avl, V1-V3; 1 ventrikuläre Extrasystole Dgn: akuter Myokardinfarkt, inferior 34

35 F C F F F EKG einer 26jährigen Patientin, seit Geburt ihres Kindes gehäuft Herzrasen Befundung: Ventrikuläre Tachykardie (Rechtstyp, linksschenkelblockartig), HF ca. 150/min, sek. Kammerendteilveränderungen Beweisende Kriterien: AV-Dissoziation ( P-Wellen), 4 Fusionsschläge, 1 Capture Beat Asystolie Reanimation! 35

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37 EKG eines 51jährigen Opernbesuchers, klagt über (orthostatischen?) Schwindel und Kraftlosigkeit Befundung: Sinusrhythmus, HF ca. 40/min, AV-Block II mit 2:1 Überleitung, PQ-Zeit bei Überleitung 260ms, Steiltyp, Rechtsschenkelblock, SI-QIII-Konfiguration; S-Persistenz bis V6, keine akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen. 37

38 92jährige Pat. fällt im Pflegeheim mit bradykardem Puls auf Bradykarde VOO-Stimulation bei Batterieerschöpfung Befundung: Kammerflimmern, Beendigung durch Defibrillation. 38

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40 Befundung: Sinusrhythmus, HF ca. 60/min, AV-Block II Typ Wenckebach, Steiltyp, QRS-Komplex normal breit, regelrechte R-Progression, sign. ST-Hebung in II, III, avf, spiegelbildliche Veränderungen (ST-Senkungen) in V2/V3, keine Extrasystolen. Dgn: akuter Hinterwandinfarkt 40

41 12mg Adenosin Befundung: Vorhofflattern vom common-type (gewöhnliches Vorhofflattern) mit 2:1 Überleitung (gelegentlich 3:1), HF ca. 150/min, überdrehter Linkstyp, Rechtsschenkelblock, linksanteriorer Faszikelblock, verzögerte R-Progression, R/S-Umschlag V4/V5, S- Persistenz bis V6, keine signifikanten Erregungsrückbildungsstörungen, keine Extrasystolen. 41

42 EKG-Aufzeichnung eines Monitors auf der Intensivstation, mehrfach Alarm gegeben. Befundung: Sinusrhythmus, Linkstyp, HF ca. 90/min, Q II, III und avf als Hinweis auf stattgehabten Hinterwandinfarkt, 1 spät einfallende VES mit Auslösung einer nicht anhaltenden ventrikulären Tachykardie HF ca. 250/min. 61jähriger Patient alarmiert den RD bei Palpitationen 42

43 Am ehesten Schrittmacher-vermittelte Tachykardie bei VH- Tachykardie (Überleitung einer schnellen Vorhoffrequenz) EKG einer 58jährigen Patientin, Vorstellung in ZNA bei Schwindel 43

44 Sinusrhythmus und AV-Block III, suprabifurkaler Ersatzrhythmus, HF 50/min, Indifferenztyp, QRS- Komplex 80ms, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag V2/V3, biphasisches T mit terminaler T-Negativierung in V1-V6, keine Extrasystolen. 44

45 EKG eines 70jährigen Patienten, bekannte Niereninsuffizienz, Einweisung bei zunehmender Somnolenz SR mit P-Wellen-Abflachung (quasi nicht sichtbar), überdrehter Linkstyp, QRS-Verbreiterung auf 150ms, Rechtsschenkelblock mit sek. Erregungsrückbildungsstörungen, S-Persistenz bis V6 bei LAHB, spitze T-Wellen in II, III, avf, V5 und V6. Keine Extrasystolen. Dgn: ausgeprägte Zeichen einer Hyperkaliämie, Potentiell lebensbedrohlich! 45

46 EKG einer 45jährigen Patientin, Vorstellung durch den Rettungsdienst (diesen informiert bei Herzrasen ) Regelmäßige Tachykardie, HF ca. 230/min (im EKG-Streifen des RD 250/min), Indifferenztyp, QRS-Komplex 90ms breit, R/S-Umschlag zw. V4/V5, tachykardiebedingte ST-Senkungen in I, II, avl, avf, V2 V6, keine Extrasystolen. Was nun tun? Bemerkung: Eine ventrikuläre Tachykardie ist bei schmalem QRS-Komplex ausgeschlossen. 46

47 Gabe von 12mg Adenosin, dabei Demaskierung eines Vorhofflatterns. EKG eines 74jährigen Mannes mit retrosternalem Druck 47

48 Befundung: Sinusrhythmus, HF ca. 97/min, überdrehter Linkstyp, QRS-Komplex ca. 110ms, inkompletter Rechtsschenkelblock, R-Reduktion in V5 und V6, S-Persistenz bis V6 bei linksanteriorem Hemiblock, konvexe ST- Hebung in I, avl, V2-V6, keine Extrasystolen. Diagnose: akuter Myokardinfarkt, Vorderwand 48

49 Klinik: progrediente Belastungsdyspnoe VVI-Stimulation bei SR (falscher Schrittmacher? Not-VVI-Modus?) Routine-EKG eines 62jährigen Patienten, Z.n. M. Hodgkin mit thorakaler Bestrahlung vor 12 Jahren, rez. Dyspnoe, keine Angina pectoris. 49

50 Befundung: tachykarder Sinusrhythmus, HF ca. 120/min, Indifferenztyp, allgemeine Niedervoltage, QRS-Komplex schmal, regelrechte R-Progression, R/S-Umschlag V3/V4, T-Wellen- Abflachung über allen Ableitungen, keine akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen. Dgn: Niedervoltage bei Perikarderguss, Tachykardie bei Perikarderguss EKG eines 48jährigen Patienten, Vorstellung in ZNA mit Herzrasen 50

51 Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern, mittlere HF ca. 152/min, Indifferenztyp, QRS-Komplex 90ms, verzögerte R-Progression mit R/S-Umschlag bei V4/V5, keine akuten Ischämiezeichen, keine Extrasystolen. (temp.) VVI-Schrittmacher mit Sensing- und Stimulationsverlust (falsch programmiert?) 51

52 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 52