Fälle aus dem Rhythmologischen Alltag. Firat Duru Universitäres Herzzentrum Zürich

Transkript

1 Fälle aus dem Rhythmologischen Alltag Firat Duru Universitäres Herzzentrum Zürich

2 Notfallstation: 42j Patientin mit Herzrasen seit 3 Stunden Anamnestisch interm. Herzrasen seit 15 Jahren Keine grundliegende Herzerkrankung

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4 AV-Dissoziation

5 AV-Dissoziation è AV Block III. Grades

6 AV-Dissoziation AV Block III. Grades

7 AV-Dissoziation AV Block III. Grades

8 AV-Block AV-Dissoziation è AV Block III. Grades

9 AV Block I. Grades

10 Verschiedene Formen der AV-Blockierungen AV Block I AV Block II Typ 1 (Wenckebach) AV Block II Typ 2 (Mobitz) AV Block III

11 Verschiedene Formen der AV-Blockierungen AV Block I AV Block II Typ 1 (Wenckebach) AV Block II Typ 2 (Mobitz) AV Block III

12 AV-Block II. Grades Typ 1 Block (Wenckebach) ist meistens AV-nodal. Typ 2 Block (Mobitz) ist immer infranodal.

13 AV Blockierungen AV-Block II Typ 1 Block AV-Block II Typ 2 Block 2:1 AV-Block

14 AV-Block II. Grades Differenzialdiagnose 62j Frau mit Schwindel in der Anamnese 12-Abl. EKG, Ergo, Echo unauffällig Holter EKG: AV-Block II. Grades

15 AV-Block II. Grades

16 AV-Block II. Grades Typ 1 (Wenckebach) oder Typ 2 (Mobitz)?

17 AV-Block II. Grades Typ 1 (Wenckebach) oder Typ 2 (Mobitz)?

18 AV-Block II. Grades Typ 1 (Wenckebach) oder Typ 2 (Mobitz)?

19 AV-Block II. Grades Typ 1 (Wenckebach) oder Typ 2 (Mobitz)? PQ kürzer!

20 AV-Block II. Grades Take Home Message: Der AV-Block II. Grades von Typ 2 (Mobitz) beschreibt eine Art Alles-oder-nichts-Erregungsleitung Es gibt keine erkennbare Änderungen der PQ-Zeit vor und nach dem blockierten Impuls.

21 AV-Block II. Grades Take Home Message: Die Diagnose eines Typ 2 (Mobitz) Blocks kann nicht gestellt werden, wenn auf die erste P-Welle nach dem Block ein verkürztes PQ-Intervall folgt. wenn nach dem Block eine P-Welle nicht erkennbar ist.

22 AV-Block II. Grades Typ 1 (Wenckebach) oder Typ 2 (Mobitz)? PQ kürzer!

23 AV-Block II. Grades, Typ 1 (Wenckebach) Klassischer Typ 1 Block

24 AV-Block II. Grades, Typ 1 (Wenckebach) Klassischer Typ 1 Block Atypischer Typ 1 Block

25 AV-Block II. Grades Typ 1 (Wenckebach) oder Typ 2 (Mobitz)?

26 AV-Block II. Grades Typ 1 (Wenckebach) oder Typ 2 (Mobitz)? PP < PP < PP < PP < PP

27 AV-Block II. Grades Typ 1 (Wenckebach) oder Typ 2 (Mobitz)? PP < PP < PP < PP < PP Eine Erhöhung des Vagotonus kann zugleich eine Verlangsamung der Sinusfrequenz und einen AV-Block hervorrufen.

28 AV-Block II. Grades Typ 2 (Mobitz) Take Home Message: Die Voraussetzung für die Diagnose des Typ 2 (Mobitz) Blocks ist eine fehlende Verlangsamung der Sinusfrequenz!

29 AV-Block II. Grades Typ 2 (Mobitz) Take Home Message: Die Voraussetzung für die Diagnose des Typ 2 (Mobitz) Blocks ist eine fehlende Verlangsamung der Sinusfrequenz! - Sinusfrequenz stabil Mobitz i.o. - Sinusfrequenz zunehmend Mobitz i.o.

30 AV-Block II. Grades

31 AV-Block II. Grades, Typ 2 (Mobitz) Take home message: Wo ist der Block? Alle korrekt bestimmten Typ 2 Blocks sind infranodal.

32 AV-Block II. Grades, Typ 2 (Mobitz) Take home message: Wo ist der Block? Alle korrekt bestimmten Typ 2 Blocks sind infranodal. Dieses Erscheinungsbild erfordert ungeachtet der QRS- Dauer und der Symptome eine Schrittmachertherapie.

33 AV-Block II. Grades, Typ 1 (Wenckebach) Take home message: Ein Typ 1 (Wenckebach) Block mit schmalem QRS- Komplex ist fast immer AV-nodal.

34 AV-Block II. Grades, Typ 1 (Wenckebach) Take home message: Ein Typ 1 (Wenckebach) Block mit schmalem QRS- Komplex ist fast immer AV-nodal. Ein Typ 1 (Wenckebach) Block mit Schenkelblock: nodal? ODER infranodal?

35 AV-Block II. Grades Typ 1 (Wenckebach) mit RSB

36 AV-Block II. Grades, Typ 1 (Wenckebach) Take home message: Ein Typ 1 (Wenckebach) Block mit schmalem QRS- Komplex ist fast immer AV-nodal. Ein Typ 1 (Wenckebach) Block mit Schenkelblock: in 60-70% der Fälle infranodal!

37 Elektrophysiologische Untersuchung

38 EKG PR Rechter Vorhof QRS Basic Sinus Cycle Length His Koronarsinus A V RV Apex

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43 AV-Block II. Grades Typ 1 (Wenckebach) mit RSB

44 Nichtinvasive Methode in der Differenzialdiagnose der Blockstelle AVN Leitung Infranodale Leitung Atropin é ê Belastung é ê Karotismassage ê é

45 2:1 AV-Block

46 2:1 AV-Block Typ 1 oder Typ 2 Block? Block AV nodal oder infranodal?

47 Take home message: 2:1 AV-Block Ein 2:1 AV-Block lässt sich nicht im Sinne eines Typ 1 oder Typ 2 Blocks klassifizieren. Ein 2:1 AV-Block kann nodal oder infranodal sein.

48 2:1 AV-Block

49 2:1 AV-Block Wo ist der AV Block? Nodal oder infranodal?

50 2:1 AV-Block

51 Take Home Message: 2:1 AV-Block PR-Intervall normal UND QRS schmall Typ 1 oder 2 Langes PR-Intervall UND QRS schmall Typ 1 Block PR-Intervall normal UND QRS breit Typ 2 Block

52 2:1 AV-Block Wo ist der AV Block? Nodal oder infranodal?

53 2:1 AV-Block Wo ist der AV Block? Nodal oder infranodal?

54 Holter EKG eines Patienten mit interm. Schwindel Sinusrhythmus mit schmall-qrs 16:30 Uhr AV Block I. Grades 18:05 Uhr AV Block II. Grades Typ Wenckebach 19:10 Uhr AV Block II. Grades Typ Mobitz 21:08 Uhr 2:1 AV-Block Was ist Ihre Diagnose?

55 Take Home Message: AV-Block II. Grades Ein Nebeneinander beider Block-formen (nodal und infranodal) mit schmalem QRS-Komplex ist äusserst selten. Ein Muster mit einer klaren Typ 1 Struktur in derselben Aufzeichnung schliesst einen Typ 2 Block mit hoher Wahrscheinlichkeit aus.

56 Block Typ?

57 SA-Block II. Grades P P P P P P 1680ms 840ms 840ms 840ms 1680ms

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59 Höhergradiger AV-Block

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61 Vagotoner AV-Block

62 32 j Mann mit Präsynkope

63 32 j Mann mit interm. Palpitationen und Präsynkope SR VPB VPB

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66 Paroxysmaler AV Block

67 Was für ein AV-Block? Abl. II Was ist Ihre Diagnose?

68 Was für ein AV-Block? Abl. II Was ist Ihre Diagnose?

69 Was für ein AV-Block? Abl. II Was ist Ihre Diagnose? AV Block III. Grades mit junkt. Ersatzrhythmus und Ventrikulophasische Sinusarrhythmie

70 Paroxysmaler AV Block Paroxysmaler AV Block I II III

71 Paroxysmaler AV Block

72 Anatomy of the AV Node

73 32 j Mann mit interm. Palpitationen und Präsynkope SR VPB VPB

74 Trifaszikulär Block

75 AV-Block III. Grades

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77 Isorhythmic AV Dissoziation

78 Was für ein AV-Block?

79 Was für ein AV-Block? Accrochage Accrochage (von französisch "das Aufhängen", accrocher = aufhängen) war in Frankreich der gebräuchliche Ausdruck für die Hängung von Bildern in Museen.

80 74j Patient mit chronischer Herzinsuffizienz, VHF und Niereninsuffizienz. Therapie mit ACE-Hemmer, Lasix und Digoxin. Aktuell: Zunehmende Dyspnoe und Schwindel seit 2 Tagen.

81 Vorhofflimmern mit regelmässigen RR-Intervalle AV-Block III. Grades mit Ersatzrhythmus Kammertachykardie junktionale Tachykardie interm. VH-Flattern (z.b. 2:1 AV-Überleitung) VH-Flimmern mit sehr schneller Überleitung Schrittmacher Rhythmus

82 Digitalis EKG-Charakteristik: muldenförmige ST-Streckensenkung T-Welle abgeflacht oder invertiert Digitalis bedingte Arrhythmien: Sinusbradykardie, Sinus Arrest, AV-Block SVES, VES paroxysmale atriale Tachykardie junktionale Tachykardie Kammertachykardie

83 Digitalis Allgemein wird ein gesundes Herz auf eine Digitalis- Überdosierung eher mit bradykarden Arrhythmien reagieren, ein vorgeschädigtes Myokard mit tachykarden Arrhythmien.

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