Die Dauer der P-Welle

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1 24 Kapitel 3 Verschiedene abnorme Zeitintervalle In diesem Kapitel lernen Sie die verschiedenen normalen Werte der einzelnen Zeitintervalle kennen und was es bedeutet, wenn diese abweichen. Die Dauer der P-Welle Die Vorhoferregung dauert normalerweise weniger als 0,10 s. Wenn der linke Vorhof dilatiert (= vergrößert) ist, dauert sie länger und die Dauer der P-Welle erhöht sich auf 0,12 s. Normale Dauer <0,1 s x x isoelektrische Linie Dauer der P-Welle Die verlängerte P-Welle, welche bei Vorhofvergrößerung zu erkennen ist, ist zweigipfelig in den Ableitungen I und II und wird als P mitrale bezeichnet. Wir werden darüber in späteren Kapiteln noch mehr lernen. Ableitung II P mitrale EKG_215x280_korr3.indd 24

2 Kapitel 3 Verschiedene abnorme Zeitintervalle 25 Die Dauer des PQ-Intervalls Das PQ-Intervall repräsentiert die Dauer der Erregungsausbreitung von den Vorhöfen zu den Ventrikeln. Man misst es von Beginn der P-Welle bis zum Beginn des QRS-Komplexes. Normalerweise liegt es zwischen 0,12 und 0,20 s. Jede Dauer darunter oder darüber betrachten wir als abnorm. x x PQ-Intervall PQ > 0,2 s Wenn das PQ-Intervall länger als 0,2 s ist und ein QRS-Komplex auf jede P-Welle folgt, dann liegt ein AV-Block ersten Grades (AV-Block I) vor. x x 7mm = 0,28 s Beispiel eines AV-Blocks ersten Grades. In diesem Fall beträgt das PQ-Intervall 0,32 s und jeder P-Welle folgt ein QRS-Komplex. PQ < 0,12 s Wenn das PQ-Intervall kleiner als 0,12 s ist, findet die Ventrikel-Depolarisation früher als normal statt. Man spricht hier von Präexzitation. Dabei leitet ein zusätzliches Faserbündel die Impulse von den Vorhöfen zu den Ventrikeln. Die Leitungsgeschwindigkeit in diesem Bündel ist schneller als im AV-Knoten, deswegen erreicht der Impuls die Ventrikel früher als normal und das PQ-Intervall ist verkürzt. Es gibt zwei wichtige Präexzitationssyndrome, die Sie sich merken sollten: Das Lown-Ganong-Levine-Syndrom (LGL-Syndrom) zeichnet sich durch einen QRS-Komplex aus, der direkt der P-Welle folgt. Das Aussehen und die Dauer des QRS-Komplexes sind allerdings normal. EKG_215x280_korr3.indd 25

3 26 Kapitel 3 Verschiedene abnorme Zeitintervalle Die andere Form des Präexzitationssyndromes nennt man Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPWSyndrom). Hier folgt eine kleine, flachere Welle des QRS-Komplexes direkt auf die P-Welle. Diese bezeichnet man als Delta-Welle, da sie dem griechischen Buchstaben Delta ähnelt. Die Dauer des QRS-Komplexes ist hier normalerweise verlängert auf mehr als 0,12 s. Delta-Welle Lown-Ganong-Levine-Syndrom = LGL-Syndrom Wolff-Parkinson-White-Syndrom = WPW-Syndrom Der QRS-Komplex folgt unmittelbar auf die P-Welle Der QRS-Komplex sieht normal aus Die QRS-Dauer ist normal Der QRS-Komplex folgt unmittelbar auf die P-Welle Der QRS-Komplex sieht abnormal aus (Delta-Welle) Die QRS-Dauer ist > 0,12 s Die QRS-Dauer Unter normalen Umständen dauert die Ventrikeldepolarisation bis zu 0,1 s. Die Dilatation der Ventrikel kann eine leichte Verlängerung des QRS (> 0,1 s bis < 0,12 s) bewirken. Eine deutlich verlängerte QRS-Dauer von 0,12 s finden wir bei einer Leitungsunterbrechung in einem Schenkel (Linksschenkel- oder Rechtsschenkel-Block) des HIS-Bündels. Dies bezeichnet man als totalen Schenkelblock. Wir werden darüber in Kapitel 5 noch ausführlicher sprechen. x x QRS-Dauer 0,12 s Totaler Schenkelblock Ein verbreiterter QRS-Komplex kann auch noch andere Ätiologien haben, als den Schenkelblock. Wie wir soeben gelernt haben, ist ein Beispiel das WPW-Syndrom, bei welchem eine Delta-Welle als Teil des Kammerkomplexes vorzeitig auftritt. Andere Gründe dafür werden Sie in späteren Kapiteln noch kennenlernen. EKG_215x280_korr3.indd 26

4 Kapitel 3 Verschiedene abnorme Zeitintervalle 27 Kapitel 3 Übungsaufgaben Die folgenden Beispiele werden Ihnen bekannt vorkommen, es werden aber diesmal nicht die Messwerte selbst, sondern die entsprechenden Diagnosen verlangt. Beachten Sie, dass in einem Beispiel mehr als eine Veränderung vorkommen kann. Keine der anderen Antwortmöglichkeiten Kompletter Schenkelblock WPW-Syndrom LGL-Syndrom AV-Block 1. Grades P mitrale Lösungen siehe Seite 139 ff. I EKG 1 I EKG 2 I EKG 3 EKG_215x280_korr3.indd 27

5 28 Keine der anderen Antwortmöglichkeiten Kompletter Schenkelblock WPW-Syndrom LGL-Syndrom AV-Block 1. Grades P mitrale Kapitel 3 Verschiedene abnorme Zeitintervalle EKG 4 II EKG 5 I EKG 6 EKG 7 II EKG_215x280_korr3.indd 28

6 Kapitel 3 Verschiedene abnorme Zeitintervalle 29 Kapitel 4 Die Brustwand-Ableitungen: sie sehen (fast) alles The beautiful thing about learning is that nobody can take it away from you. B. B. King EKG_215x280_korr3.indd 29

7 30 Kapitel 4 Die Brustwand-Ableitungen: sie sehen (fast) alles In diesem Kapitel lernen Sie, an welchen Stellen Sie Elektroden für die Brustwand-Ableitungen platzieren und was sie Ihnen über das Herz verraten. Die Platzierung der Brustwand-Ableitungen Die Brustwand-Ableitungen repräsentieren die elektrische Aktivität des Herzens in einer mehr oder weniger horizontalen Ebene. Normalerweise werden 6 Brustwand-Ableitungen aufgezeichnet, gemeinsam mit den Extremitäten-Ableitungen. Diese werden wir in Kapitel 9 besprechen. Korrekte Platzierung der Brustwand-Ableitungen Die Brustwandableitungen werden an vordefinierten Punkten auf dem Thorax angebracht. 1. Schritt: Suchen Sie die zweite Rippe und den zweiten Intercostalraum (ICR). Dann zählen Sie bis zum 4. ICR. Bringen Sie im 4. ICR parasternal rechts an und im 4. ICR parasternal links. 2. Schritt: Nachdem Sie und angebracht haben, bringen Sie an dem Schnittpunkt zwischen der Medioclavicularlinie und dem 5. ICR an. 3. Schritt: Bringen Sie genau in der Mitte zwischen und an. Von nun an interessieren uns die Intercostalräume nicht mehr alle folgenden Ableitungen werden auf derselben horizontalen Ebene wie angebracht. 4. Schritt: wird auf der vorderen Axillarlinie angebracht (dieselbe Höhe wie ). 5. Schritt: wird auf der mittleren Axillarlinie angebracht (dieselbe Höhe wie ). Manchmal werden noch zwei weitere Ableitungen ( und ) angebracht. Beide werden auf derselben Höhe wie angebracht, auf der hinteren Axillarlinie und auf der Scapularlinie. EKG_215x280_korr3.indd 30

8 31 Kapitel 4 Die Brustwand-Ableitungen: sie sehen (fast) alles Das Auffinden und Zählen der Intercostalräume Der einfachste Weg um den 4. ICR zu finden, ist nach dem Sternumwinkel zu suchen. Der Sternumwinkel ist eine Kante im oberen Drittel des Sternums (siehe Abbildung), die man bei fast jedem Patienten findet. Die zweite Rippe inse- Sternumwinkel riert genau auf Höhe des Sternumwinkels, unter der zweiten Rippe findet sich der 2. ICR. Von hier aus ist es ein leichtes, zum 4. oder 5. ICR weiterzuzählen. Versuchen Sie mithilfe dieses Ansatzes die 2. Rippe an Ihnen selbst zu finden. Sie werden sehen, dass dies sehr einfach gelingt. Dann können Sie gleich weiterüben und die Intercostalräume zählen. Die anatomischen Regionen des Herzens und ihre Ableitungen Jede Brustwand-Ableitung bildet eine gewisse Region des Herzens ab. Manche Ableitungen bilden sogar mehrere Regionen ab. Wenn man ST-Hebungen im EKG findet ein Infarktzeichen erlauben uns die betroffenen Ableitungen auf die Infarktlokalisation zu schließen.,, : rechter Ventrikel Veränderungen im rechten Ventrikel sind in der Regel in den Ableitungen, und zu erkennen., : basales Septum Wenn man nur in und Veränderungen findet, ist oft das basale Septum betroffen. EKG_215x280_korr3.indd 31

9 32 Kapitel 4 Die Brustwand-Ableitungen: sie sehen (fast) alles,, : Vorderwand des linken Ventrikels Wenn man Veränderungen in, und findet, dann ist die Vorderwand des linken Ventrikels (und das Septum) betroffen., : Seitenwand des linken Ventrikels und stellen die Seitenwand des linken Ventrikels dar., : Hinterwand des linken Ventrikels Wohingegen und die Hinterwand des linken Ventrikels abbilden. Veränderungen, welche Sie in den Ableitungen der Vorder- und Seitenwand finden, bezeichnet man als anterolateral. Veränderungen, welche Sie in den Ableitungen der Seiten- und Hinterwand finden, bezeichnet man als posterolateral. Veränderungen, welche Sie an den Ableitungen der Vorderwand und des Septums finden, bezeichnet man als anteroseptal. EKG_215x280_korr3.indd 32

10 Kapitel 4 Die Brustwand-Ableitungen: sie sehen (fast) alles 33 Die normalen Brustwand-Ableitungen Diese haben ein typisches Erscheinungsbild im EKG. Merken Sie sich dieses gut. Die R/S-Relation Wie der Name bereits sagt, vergleicht die R/S-Relation die Amplitude der R-Zacken mit der der S-Zacken in jeder Ableitung. Lassen Sie uns vier Beispiele betrachten. Bitte vervollständigen Sie die Rechnungen für die Beispiele 3 und 4. Beispiel 1 Beispiel 2 R (mv) 0,4 1,4 S (mv) 2,0 1,4 R/S 0,4/2,0 = 1/5 = 0,2 1,4/1,4 = 1 Beispiel 3 Beispiel 4 Viele Ärztinnen und Ärzte vernachlässigen die R/S-Relation. Dies sollten Sie nicht tun! EKG_215x280_korr3.indd 33

11 34 Kapitel 4 Die Brustwand-Ableitungen: sie sehen (fast) alles Die Bedeutung der R/S-Relation Es gibt zwei wichtige Regeln, die beim Erwachsenen im Normalzustand gelten. Regel Nummer 1 besagt: Brustwand-Ableitungen mit einer R/S-Relation < 1 bilden den rechten Ventrikel ab. >1 >1 >1 >1 R/S-Relation =1 Ableitungen mit einer R/S-Relation > 1 bilden den linken Ventrikel ab. R/S-Relation =1 Ableitungen mit einer R/S-Relation = 1 bilden die Übergangszone zwischen rechtem und linkem Ventrikel ab. Die Übergangszone findet man meist in oder. >1 >1 R/S-Relation EKG_215x280_korr3.indd 34 =1

12 Kapitel 4 Die Brustwand-Ableitungen: sie sehen (fast) alles 35 Regel Nummer 2 besagt: Unter normalen Umständen nimmt die R/S-Relation vom rechten Ventrikel zum linken Ventrikel zu. 3,8 R/S-Relation 0,21 0,31 0,57 1,0 In der Regel Nummer 2 inkludiert ist die Beobachtung, dass normalerweise die Amplitude der R-Zacken von (anfangs beginnt der Kammerkomplex immer mit einem kleinen R = initiales R) nach links hin kontinuierlich zunimmt (R-Progression). Wenn die Übergangszone verschoben ist Wie wir bereits oben gelernt haben, tritt die Übergangszone (punktierte Linie zwischen rechtem und linkem Ventrikel) meist in oder auf (siehe folgende Abbildung) Übergangszone Aber nicht jedes Herz ist gleich. Manchmal ist das Herz im oder gegen den Uhrzeigersinn entlang seiner Längsachse (vom Apex bis zur Herzbasis) rotiert. EKG_215x280_korr3.indd 35

13 36 Kapitel 4 Die Brustwand-Ableitungen: sie sehen (fast) alles Wenn das Herz im Uhrzeigersinn rotiert ist, dann verschiebt sich die Übergangszone nach oder. 2 1 Übergangszone Rotation im Uhrzeigersinn Wenn das Herz gegen den Uhrzeigersinn rotiert ist, dann verschiebt sich die Übergangszone in Richtung oder. Übergangszone Rotation gegen den Uhrzeigersinn Das Wissen über die Rotation wird Ihnen helfen zu erkennen, ob unter einem jeweiligen Ableitungspunkt das Myokard des rechten oder linken Ventrikels liegt. Das ist wichtig für die Diagnose der ventrikulären Hypertrophien. Antworten für die Berechnung der R/S-Relation von Seite 33 EKG_215x280_korr3.indd 36 Beispiel 1 Beispiel 2 Beispiel 3 Beispiel 4 R (mv) 0,4 1,4 2,4 2,3 S (mv) 2,0 1,4 0,3 0 R/S 0,4/2,0 = 1/5 = 0,2 1,4/1,4 = 1 8,0

14 37 Kapitel 4 Die Brustwand-Ableitungen: sie sehen (fast) alles Kapitel 4 Übungsaufgaben Jetzt ist es wieder Zeit für ein paar Übungen. Diese werden Ihnen dabei helfen, die wichtigsten Informationen dieses Kapitels zu wiederholen. Lösungen siehe Seite 142. Welche Ableitungen liefern Informationen über: den rechten Ventrikel die oberen Septumanteile den linken Ventrikel die Vorderwand des linken Ventrikels die Lateralwand des linken Ventrikels die Hinterwand des linken Ventrikels Welchem Ventrikel entsprechen die folgenden EKG-Kurven unter Normalbedingungen am ehesten? Rechter Ventrikel Linker Ventrikel EKG_215x280_korr3.indd 37