Das Notfall-EKG. Dr. med. Alexander Pott

Transkript

1 23. Kardiologisches Seminar Süd 17./ Ulm/Neu-Ulm Das Notfall-EKG Dr. med. Alexander Pott Zentrum für Innere Medizin Klinik für Innere Medizin II Kardiologie Angiologie Pneumologie Internistische Intensivmedizin

2 EKG-Einführung

3 Diagnostik im Notfall muss Schnell Sicher und zuverlässig Überall verfügbar Sowie bezahlbar sein

4 Gliederung Das EKG liefert im Notfall entscheidende Hinweise bei: 1. Rhythmusstörungen 2. Myokardinfarkt 3. Lungenarterienembolie 4. Elektrolytstörungen 5. Medikamentenintoxikation 6. Long-QT-Syndrom

5 Das Reizleitungssystem - Grundlagen

6 Grundlagen der Elektrokardiographie P-Welle PQ-Strecke ST-Strecke T-Welle QRS-Komplex

7 Erregungsbildung- und Ausbreitung Quelle:

8 Die verschiedenen Taktgeber des Herzens 1. Sinusknoten: HF: 60 80/min 2. AV-Knoten: HF: 60 40/min 3. Ventrikuläres Myokard: 40 20/min Bei Ausfall des übergeordneten Taktgebers springen die nachgeordneten Erregungszentren als Sicherheitssystem ein.

9 Einteilung der Arrhythmien Arrhythmie Langsam vs. schnell Regelmäßig vs. unregelmäßig Supraventrikulär vs. ventrikulär

10 Einteilung der Arrhythmien Bradykarde Herzrhythmusstörungen <60/min (Normofrequente Herzrhythmusstörungen) /min Tachykarde Herzrhythmusstörungen >100/min

11 Langsame Herzrhythmusstörungen Sinusbradykardie/Sick-Sinus-Syndrom Störung der Erregungsbildung AV-Block Störung der Überleitung Bradyarrhthmia absoluta

12 Sick-Sinus-Syndrom Sinusbradykardie HF < 60/min primäre Erregung aus dem Sinusknoten => p-wellen Intakte AV-Überleitung Im Extremfall Ersatzrhythmus nachweisbar Klinik: Schwindel, Müdigkeit, Leistungsabnahme Ursache: Degenerativ, Infarkt, Sklerose des Vorhofs, sehr selten angeboren (genetisch) 25mm/s. (1 großes Kästchen = 200 msec.)

13 Sick-Sinus-Syndrom Sinusarrest/-block Sinusarrest: totaler Ausfall der Sinusknotenaktivität Sinusblock: Erregung aus dem Sinusknoten wird nicht auf umliegendes Myokard weitergeleitet

14 Take-Home-Messages: Sick-Sinus-Syndrom permanente Sinusbradykardie Sinusbradyarrhythmie Ausfall des Sinusknotens z.t. junktionaler Ersatzrhythmus Klinik: Synkopen, Schwindel, Leistungsknick Therapie: 1. Absetzen bradykardisierender Medikamente 2. ggf. Schrittmacherimplantation

15 Überleitungsstörungen: AV-Block Überleitung von Vorhof auf Kammer ist gestört

16 Überleitungsstörungen: AV-Block I Gutartige Herzrhythmusstörung prognostisch keine Relevanz 0,3 sec Keine Behandlung notwendig

17 Überleitungsstörungen: AV-Block II AV-Block II - Mobitz I: 1. Zunahme der PQ-Zeit 2. periodischer Ausfall der Überleitung Gutartige Herzrhythmusstörung Behandlung nur bei Beschwerden

18 Überleitungsstörungen: AV-Block II Erhöhtes Risiko für Übergang in einen totalen AV-Block AV-Block II - Mobitz II: 1. Gleichbleibende PQ-Zeit 2. Überleitung jeder 2. oder 3. Vorhoferregung

19 Überleitungsstörungen: AV-Block III Dissoziation von Vorhof und Kammer Regelmäßige Vorhoferregung ohne Weiterleitung in Kammer Notfall-Situation: Elektrisches oder pharmakologisches Pacing!

20 Take-Home-Message: AV-Block I und II (Mobitz I) Lokalisation im AV-Knoten ( suprahissär ) Ursache meist Vagotonus Oft bei jungen Menschen oder Sportlern in Ruhe Praktisch niemals Ursache eines Notfalls In der Regel nicht therapiebedürftig

21 Take-Home-Message: AV-Block II (Mobitz II) und III Lokalisation auf HIS-Bündel/Tawara-Schenkel-Ebene ( infrahissär ) Ursache meist degenerativ Häufigste bradykarde Rhythmusstörung im Notfall Eventuell externe Schrittmacherstimulation Immer stationäre Abklärung (-> ggf. Myokardinfarkt!)

22 Fragen?

23 Tachykarde Herzrhythmusstörung Schnelle Arrhythmien Regelmäßig vs. unregelmäßig Supraventrikulär vs. ventrikulär

24 Tachykarde Herzrhythmusstörungen Tachykardie (HF >100/min) Supraventrikulär meist schmale QRS Ventrikulär immer breite QRS Regelmäßig Unregel-mäßig AVNRT AVRT Atriale Tachykardie Vorhof-flattern Sinustachykardie Vorhofflimmern

25 Supraventrikuläre Tachykardien Unregelmäßig: Vorhofflimmern halbwegs regelmäßig: Vorhofflattern, atriale Tachykardie Regelmäßig: AV-Knoten-Reentry-Tachykardie und AV-Reentry-Tachykardie

26 Vorhofflimmern häufigste Herzrhythmusstörung in den westlichen Industrienationen unkoordinierte Vorhoferregung (Flimmerwellen), p-welle nicht abgrenzbar auch absolute Arrhythmie genannt, da Überleitung auf Kammer absolut unregelmäßig ist Quelle:

27 Vorhofflimmern RR-Abstand RR-Abstand Absolut arrhythmisch = Arrhythmia absoluta

28 Supraventrikuläre Tachykardie AVNRT mit über 90% häufigste Form Vorhofflattern häufig Fokale atriale Tachykardie selten WPW-Syndrom sehr selten Zur Unterscheidung im EKG: Adenosintest

29 Supraventrikuläre Tachykardien Gutartige schnelle Herzrhythmusstörung aus den Vorhöfen Regelmäßig und schmal Oft selbstlimitierend, oder durch Durch Vagusreiz (kaltes Wasser, Valsalva-Manöver) terminierbar In der Regel hämodynamisch stabil Therapie: 1. Adenosin (???) 2. Ablation

30 Vorhofflattern Kreisende Erregung im Bereich der Vorhöfe mit F ~ /min Fortlaufender Wechsel von Erregungsausbreitung und Erregungsrückbildung Typisch vs. atypisch

31 Typisches Vorhofflattern Kreisende Erregung im Bereich des rechten Vorhofs Die Vorhoferregung bezieht immer den cavottrikuspidalen Isthmus (CTI) mit ein Im EKG: neg. p-wellen in II, III und avf Sägezahnmuster Nicht jede Vorhoferregung wird übergeleitet (2:1, 3:1, etc.)

32 Typisches Vorhofflattern: 4:1 Überleitung 400 msec Cavot-trikuspidaler Isthmus AF: 330/min HF: 83/min Als atypisches Vorhofflattern werden alle Formen des Vorhofflatterns bezeichnet, die nicht den CTI durchlaufen.

33 Ektope atriale Tachykardie (EAT) Im Gegensatz zum Vorhofflattern liegt bei der EAT keine kreisende Erregung vor Bei der EAT liegt ein zusätzliches fokales Erregungszentrum, welches mit einer höheren Frequenz als der Sinusknoten den Vorhof erregt. P-Wellen sind sichtbar, meistens wird nur jede 2. oder 3. Vorhoferregung übergeleitet Vorhoffrequenz << 280/min

34 Ektope atriale Tachykardie Zusätzliches fokales Erregungszentrum mit höheren Frequenz als der Sinusknoten

35 Ektope atriale Tachykardie - EKG P-Welle 230 ms. 240 ms. 480 ms. Vorhoffrequenz: /240msec.=250/min Kammerfrequenz: /480msec.= 125/min

36 AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT) Es existieren 2 Bahnen im AV-Knoten (slowund fast-pathway) Meistens: Leitung über den slow-pathway in die Kammer und retrograde Leitung in den Vorhof über den fast-pathway Elektrischer Kurzschluss = kreisende Erregung Vorhoferregung retrograd aus der Kammer Quelle:

37 AVNRT - EKG Regelmäßige Schmalkomplex tachykardie HF: 180/min (CL ~ 340msec.) Keine P-Wellen abgrenzbar Schreibgeschwindigkeit: 50mm/s

38 AV-Reentry-Tachykardie WPW-Syndrom Akzessorische Leitungsbahn von Atrium zum Ventrikel Orthodrome Reentrytachykardie: - antegrad über AV-Knoten - retrograd über akzessorische Leitungsbahn - in der Regel Schmalkomplextachykardie - keine delta-welle Antidrome Reentrytachykardie: - antegrad über akzessorische Bahn - vorzeitige Erregung des Ventrikels - daher breiter QRS-Komplex - delta-welle - retrograd über AV-Knoten

39 AVRT - EKG Breitkomplextachykardie 1. Breiter QRS-Komplex 2. Regelmäßig 3. delta-welle 4. Antidrome Leitung

40 Fragen?

41 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen Tachykardie Supraventrikulär Ventrikulär Monomorph Polymorph Polymorphe VT Torsade-de- Pointes Kammerflimmern

42 Einteilung ventrikulärer Tachykardien Ursprung kann sowohl der rechte als auch der linke Ventrikel sein: Monomorphe ventrikuläre Tachykardien Polymorphe ventrikuläre Tachykardien Torsade-de-pointes Tachykardien Kammerflimmern

43 Ventrikuläre Herzrhythmusstörungen immer Tachykardien da aus dem Ventrikel stammend immer breiter QRS-Komplex prognostisch ungünstig; d.h. erhöhtes Risiko für Sekundenherztod gehäuftes Auftreten bei Patienten mit schlechter Pumpfunktion

44 Ventrikuläre Tachykardie Ursachen akute Myokardischämie Myokardinfarkt (-> meist polymorphe VT) eingeschränkte linksventrikuläre Pumpfunktion (-> monomorphe VT, VF) Kardiomyopathien (DCM, HCM, ARVC) (alle VT Varianten) Angeborene Ionenkanaldefekte (Long-QT, Short-QT, Brugada, CPVT, etc.) (-> polymorphe VT, Torsade-de-pointes-Tachykardie, Kammerflimmern) Selten: gutartige Tachykardien ohne strukturelle Herzerkrankung: RVOT/LVOT-Tachykardie; faszikuläre VT (-> monomorphe VT)

45 Monomorphe ventrikuläre Tachykardie regelmäßig breiter QRS-Komplex Herzfrequenz > 100/min Vorhof und Kammer werden unabhängig voneinander erregt CAVE: Verwechselungsgefahr mit SVT und Blockbild

46 Monomorphe ventrikuläre Tachykardie Hämodynamisch stabil (RRs <90 mmhg)? Ja? Antiarrhythmika Nein? elektr. Kardioversion

47 Supraventrikuläre Tachykardie + Blockbild Bis zum Beweis des Gegenteils immer von einer VT ausgehen!

48 Polymorphe ventrikuläre Tachykardie Ursprungsort der Tachykardie wechselt Daher entstehen verschiedene Vektoren und damit Sonderform der polymorphen VT: Torsade-de-Pointes-Tachykardie Verschiedenartige QRS- Komplexe Hämodynamisch eher instabil Quelle:

49 Kammerflimmern - Sekundenherztod Herzfrequenz > 300/min chaotische Erregung und Kontraktion des Ventrikels funktioneller Herzstillstand => kardiogener Schock führt unbehandelt zum Tod Therapie: sofortige Kardiopulmonale Reanimation

50 Take-Home-Messages: Ventrikuläre Tachykardie Breitkomplextachkardie Bis zum Beweis des Gegenteils als VT behandeln 12-Kanal-EKG schreiben Bei hämodynamischer Instabilität elektrische Kardioversion Bei hämodynamischer Stabilität Termination durch Antiarrhythmika wie Ajmalin oder Amiodaron Immer weitere Abklärung (Koronarstatus, Elektrolyte, QT-Intervall, Echo)!

51 Fragen?

52 Das Infarkt-EKG

53 Akutes Koronarsyndrom - Einteilung Thoraxschmerz Troponin ST-Hebungen Akutes Koronarsyndrom Myokardinfarkt ACS ohne Infarkt ST- Hebungsinfarkt (STEMI) Nicht-ST- Hebungsinfarkt (NSTEMI) Instabile Angina pectoris (IAP)

54 Die Phasen des Infarkts

55 Koronararterien - Schema Identifizierung des betroffenen Gefäßes durch EKG zuverlässig möglich!

56 Elektrodenlage 12-Kanal-EKG

57 Vorderwandinfarkt Meist proximale LAD ST-Hebung

58 Anteroseptaler Infarkt Meist RD1 Quelle:

59 Anterolateraler Infarkt Meist RD2 oder Ramus marginalis Quelle:

60 Inferiorer Infarkt Verschluss der rechten Koronararterie Quelle:

61 Posterolateraler Infarkt Verschluss der RCX CAVE: Dorsale Ableitungen immer mitschreiben! Quelle:

62 Ist jede ST-Hebung ein Infarkt? jede ST-Streckenveränderung im EKG muss ernstgenommen und abgeklärt werden Hebungen aus dem absteigenden Anteil der R-Zacke => Infarkttypisch passend zu bestimmten Versorgungsgebieten der Koronarien => Infarkttypisch Hebungen aus dem tiefen S eher untypisch für einen Infarkt Im Zweifel immer wie im Falle eines Infarktes handeln! Frischer Infarkt Perikarditis Alter Infarkt Aneurysma

63 Take-Home-Messages Das Notfall-EKG ist essentiell zur Klassifizierung... von Rhythmusstörungen Von ACS-Patienten (schnelle Diagnose eines STEMI) Rhythmusstörungen: SVT sind meist ungefährlich, VT s potentiell lebensbedrohlich Breitkomplextachykardien immer zunächst als VT wahrnehmen ACS/Infarkt: ST-Hebungen in II, III, avf: Hinterwandinfarkt ST-Hebungen in Brustwandableitungen: Vorderwandinfarkt

64 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!