Praxisorientierte Fortbildung

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1 Praxisorientierte Fortbildung Das Herz des Menschen schlägt Tag für Tag rund mal. Ein gleichmäßiger Rhythmus ist dabei entscheidend für einen optimalen Blutfluß und somit für eine optimale Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen. Störungen des Herzrhythmus gefährden die Versorgung von Organen und Geweben und verlaufen unter Umständen sogar lebensbedrohlich. Herzrhythmusstörungen zum Teil harmlos, zum Teil höchst gefährlich Dominique Douieb/Alto forum med dent

2 Christine Vetter, Köln Das Reizleitungssystem im Herzen Im Langzeit-EKG finden sich praktisch bei jedem Menschen Herzrhythmusstörungen, also Herzschläge, die sich nicht in den normalen gleichmäßigen Takt des Herzens einordnen. Solche Abweichungen von der Norm sind in aller Regel ohne gesundheitliche Relevanz. Gerät das Herz allerdings nachhaltig aus dem Takt, so drohen zum Teil massive Komplikationen bis hin zum plötzlichen Herztod. Ob im Einzelfall eine solche Gefährdung besteht oder nicht, hängt direkt von der Art der jeweiligen Rhythmusstörung ab. Die Herzrhythmusstörungen werden dabei primär danach unterteilt, ob der Herzschlag zu langsam ist, also eine Bradykardie vorliegt, oder ob das Herz zu schnell schlägt, was als Tachykardie bezeichnet wird. Davon unabhängig können einzelne Herzschläge unregelmäßig sein. Solche Herzschläge außer der Reihe werden Extrasystolen genannt. Je nachdem ob sie aus dem Vorhof (Atrium) oder der Hauptkammer (Ventrikel) entstehen, spricht man von supraventrikulären oder ventrikulären Extrasystolen. Sie sind meist unbedenklich und bedürfen keiner speziellen Therapie. Gesteuert wird die Kontraktion des Herzmuskels durch eine komplexe Reizbildung und Reizleitung im Herzen. Diese basiert auf elektrischen Impulsen, den Aktionspotentialen, welche ihrerseits eine Depolarisation der Herzmuskelzellen und damit die mechanische Kontraktion des Herzmuskels induzieren, so daß das Blut aus dem Herzen ausgetrieben und damit quasi in das Kreislaufsystem hineingepumpt wird. Der zentrale Schrittmacher für den Rhythmus, mit dem diese Kontraktionen ablaufen, ist der Sinusknoten, der sich an der Einmündung der oberen Hohlvene in den Vorhof befindet. Gesteuert wird die Herzfrequenz im Sinusknoten über das Zusammenspiel vom sympathischen und parasympathischen Nervensystem, wobei der Sympathikus den Herzschlag antreibt, der Parasympathikus ihn dagegen dämpft. Nimmt der Einfluß des Parasympathikus zu, so sinkt die Herzfrequenz, und es kommt zur Bradykardie. Überwiegt jedoch der Sympathikus, so schlägt das Herz schneller, und es resultiert eine Tachykardie. Vom Sinusknoten breitet sich die elektrische Erregung über drei Leitungsbahnen im Vorhof bis in den Atrioventrikularknoten, meist kurz AV-Knoten genannt, aus. Dieser hat ebenfalls Schrittmacherfunktion, besitzt aber einen geringeren Eigenrhythmus als der Sinusknoten, der dem AV- Knoten folglich seinen Rhythmus aufzwingt. Ist jedoch der Sinusknoten geschädigt, so folgt das Herz den Impulsen aus dem AV-Knoten. Unterhalb des AV-Knotens wird die Reizleitung über das sogenannte His-Bündel bis in die Herzspitze fortgeleitet. Sinusknoten AV-Knoten His-Bündel Rechter Schenkel Linker Schenkel Purkinje-Fasern

3 Formen der Herzrhythmusstörungen Bradykardie Von einer Bradykardie ist auszugehen, wenn die Herzfrequenz unter 60 Schlägen pro Minute liegt. Ist der Herzschlag zusätzlich noch unregelmäßig, so daß das Herz stolpert, spricht man von einer bradykarden Arrythmie. Ein verlangsamter Herzschlag kann viele Ursachen haben und völlig harmlos sein. So findet sich bei Sportlern fast regelhaft eine Bradykardie. Diese kann aber auch Ausdruck einer degenerativen oder einer entzündlichen Herzmuskelerkrankung sein und stellt dann eine ernste Bedrohung dar. Die Bradykardie entsteht zumeist durch eine Störung der Reizbildung oder der Erregungsleitung im Herzen. Häufig ist eine Schädigung des Sinusknotens oder des natürlichen Reizleitungssystems die Basis des verlangsamten Pulsschlags. Zu einer solchen Schädigung kann es bei einer koronaren Herzkrankheit (KHK) kommen, bei Herzklappen- oder auch allgemein bei Herzmuskelerkrankungen. Auch eine Schilddrüsenunterfunktion oder eine hochdosierte Behandlung mit Medikamenten wie den Betablockern, die die Herzfrequenz dämpfen, kann die Grundlage der Bradykardie sein. Typische Beschwerden sind Schwindel und Palpitationen, also starke, spürbare Herzschläge, sowie ein Herzstolpern bei der bradykarden Arrhythmie. Auch kann es bei kritisch absinkender Herzfrequenz zur kurzzeitigen Bewußtlosigkeit kommen. Durch die eingeschränkte Pumpleistung des Herzens können ferner Beschwerden auftreten, wie sie ansonsten für eine Herzinsuffizienz typisch sind, etwa Atemnot und eine Ödembildung. Mit einer medikamentösen Therapie gelingt es oftmals nicht, die Herzfrequenz ausreichend und dauerhaft zu beschleunigen. Die Therapie der Wahl ist dann die Implantation eines Herzschrittmachers, der elektrische Impulse an das Herz abgibt, sobald der Pulsschlag unter eine bestimmte Frequenz absinkt. Insignia Ultra. Frequenzadaptiver DDDR-Zweikammerherzschrittmacher mit zwei Sensoren und Automatic Capture Tachykardie Die Tachykardie ist definiert als Herzfrequenz über 100 Schläge pro Minute. Ähnlich wie die Bradykardie kann sie harmloser Natur sein und auf einer erhöhten körperlichen oder emotionalen Belastung beruhen. Sie kann aber auch durch Erkrankungen bedingt sein, beispielsweise durch eine Schilddrüsenüberfunk-tion oder eine Anämie. Auch Herzerkrankungen wie Kardiomyopathien als angeborene oder erworbene Herzfehler können eine Tachykardie nach sich ziehen. Ebenso können Störungen des Elektrolythaushalts die Ursache eines schnellen Herzschlags sein, und auch ein starker Alkoholkonsum kann sich entsprechend auswirken. Tachykardien können in unterschiedlichen Regionen des Herzens entstehen, und zwar sowohl im Sinusknoten wie auch im AV-Knoten oder sogar durch fokale Impulsbildungen oder kreisende elektrische Erregungen. Sie können dem Vorhof entspringen und in Vorhofflimmern oder Vorhofflattern übergehen oder aus den Herzkammern entstehen und sich bis hin zu anhaltenden Kammertachykardien steigern und schließlich in den plötzlichen Herztod übergehen.

4 Vorhofflimmern Das Vorhofflimmern ist eine sehr häufige Herzrhythmusstörung, die als supraventrikuläre Tachykardie anzusehen ist. Betroffen sind rund 0,5 bis 1 Prozent der erwachsenen Bevölkerung, und zwar vor allem ältere Menschen. Charakteristisch ist eine ungeordnete und schnelle bis zu 350mal pro Minute Kontraktion der Muskulatur der beiden Vorhöfe, die auf kreisende elektrische Erregungen zurückgeht und häufig mit der Entstehung von Vorhofthromben assoziiert ist. Die Vorhöfe erbringen dabei praktisch keine Pumpleistung mehr, wodurch das Schlagvolumen der beiden Herzkammern um etwa 20 Prozent reduziert wird. Gesundheitlich bedenklich ist die Situation vor allem, weil solche Vorhofthromben sich aus dem Herzen lösen und einen Schlaganfall auslösen können. Ursache des Vorhofflimmerns sind sehr häufig Veränderungen der Muskelzellen im Atrium mit Entzündungsprozessen oder auch mit einer Fibrosierung. Auch eine Vergrößerung der Vorhöfe kann der Ausbildung kreisender Erregungen Vorschub leisten und damit das Vorhofflimmern auslösen. Bemerkbar macht sich die Störung zunächst durch eine eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit, die direkt auf das eingeschränkte Schlagvolumen des Herzens zurückgeht, sowie durch Luftnot. Einige Patienten klagen außerdem über Herzstolpern und/oder Herzklopfen. Allerdings kann das Vorhofflimmern auch völlig unbemerkt und damit unbehandelt bleiben und sich schließlich in einem Schlaganfall oder einer Beinvenenthrombose manifestieren. Diagnostizieren läßt sich die Rhythmusstörung im EKG, und therapeutisch wird bei entsprechendem Befund versucht, eine Kardioversion zu erwirken, das Herz also wie- der in den normalen Sinusrhythmus zu überführen. Das kann medikamentös durch Antiarrhythmika geschehen oder auch durch eine elektrische Kardioversion. Dabei wird unter Narkose mit zwei Elektroden über einen Defibrillator ein elektrischer Stromschlag an den Brustkorb abgegeben mit dem Ziel, von außen die kreisende Erregung in den Herzvorhöfen abrupt zu beenden und eine geordnete elektrische Reizleitung als Sinusrhythmus quasi zu erzwingen. Die Patienten müssen vor und nach dem Eingriff durch Antikoagulantien vor einer Thrombenbildung geschützt werden. Tritt das Vorhofflimmern häufiger auf oder anhaltend, so müssen die Antikoagulantien dauerhaft eingenommen werden, um das Schlaganfallrisiko zu minimieren.

5 Kammerflattern und -flimmern Gefährlicher noch sind die tachykarden Herzrhythmusstörungen der Herzkammer wie das Kammerflattern und das Kammerflimmern, hochfrequente Rhythmusstörungen mit zum Teil mehr als 500 Herzschlägen pro Minute und mit unkoordinierter Kontraktion der Herzkammer, die in den plötzlichen Herztod übergehen können. Pro Jahr sterben daran in Deutschland rund Menschen. Die einzige mögliche Behandlung besteht in einem sofortigen Elektroschock via Defibrillator, der allerdings schnell erfolgen muß, da innerhalb von drei bis vier Minuten nach dem Kreislaufzusammenbruch bleibende Gehirnschäden drohen. Bei etwa 50 bis 60 Prozent der Patienten ist die Grundlage der Rhythmusstörung eine vorbestehende Herzerkrankung, meist in Form einer koronaren Herzerkrankung, die nicht selten bereits zu einem oder mehreren Herzinfarkten führte. Risikofaktoren für den plötzlichen Herztod sind somit bereits durchgemachte Herzinfarkte, eine Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Pumpfunktion sowie ein einmal bereits überlebter Herzstillstand. Liegen solche Risikofaktoren vor, so ist eine Prophylaxe des plötzlichen Herztodes dringend anzuraten. Diese besteht primär im Abbau der Risikofaktoren und hier insbesondere des Rauchens und einer konsequenten Behandlung von hohen Lipidspiegeln, einer Hypertonie sowie einem Diabetes. Außerdem muß die meist vorliegende KHK behandelt werden, was konkret auch bedeutet, daß bei verengten Gefäßen eine Ballondilatation oder gegebenenfalls eine Bypass-Operation zu erwägen ist. Die früher übliche medikamentöse Therapie bei tachykarden Herzrhythmusstörungen ist in den vergangenen Jahren in den Hintergrund getreten, nachdem in Studien eine Überlegenheit gegenüber Placebo nicht gezeigt werden konnte. Dafür hat andererseits die Behandlung mit implantierbaren Defibrillatoren an Bedeutung zugenommen, was nicht zuletzt daran liegt, daß die Geräte durch die technischen Weiterentwicklungen entsprechend klein geworden sind. Sie werden analog wie ein Schrittmacher implantiert und reagieren praktisch wie ein Wächter in der Brust bei drohendem Herzstillstand mit einem kleinen Elektroschock. Auf diese Weise läßt sich den bisherigen Daten zufolge bei Risikopatienten die Wahrscheinlichkeit für einen plötzlichen Herztod bestmöglich reduzieren.

6 Worauf Sie achten müssen! Herzrhythmusstörungen Anamnestische Fragen Ursache der Rhythmusstörungen. Art der Rhythmusstörungen (Tachykardie, Bradykardie, Extrasystolen). Hämodynamische Relevanz der Rhythmusstörungen (Leistungsschwäche). Bisherige Therapie (medikamentös, Schrittmacher). Symptome Synkopen. Schwindel. Leistungsschwäche. Unregelmäßige Herzaktion. Therapie Je nach Grunderkrankung medikamentös mit Antiarrhythmika oder mit Herzschrittmacher. Risiken Bei bradykarden Störungen Adam-Stokes-Anfall (Auslösung durch Lokalanästhetika möglich). Bei tachykarden Störungen Verstärkung durch vermehrte Adrenalinausschüttung oder -zufuhr mit Gefahr der Herzinsuffizienz, Dekompensation oder Kammerflimmern. Prophylaxe Bei bradykarden Störungen Vorsicht mit Lokal anästhetika (Pulskontrolle!). Bei ausgeprägter Bradykardie, AV-Block und schweren Überleitungsstörungen Anwendung von Lokalanästhetika nur nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt. Ggf. Monitoring (Pulsoximetrie). Ggf. Prämedikation (z.b. Benzodiazepine). Bei tachykarden Störungen Vorsicht mit Adrenalin (keine adrenalinhaltigen Retraktionsfäden, Adrenalin-Zusatz zu Lokalanästhetika maximal 1: ). Anamnestische Fragen Betriebsart des Schrittmachers (unipolar, bipolar, frequenzadaptiv). Auftreten von Störungen oder Ausfällen. Herzschrittmacher Herzschrittmacher werden bei therapieresistenten Herzrhythmusstörungen (v.a. Bradykardien) implantiert. Moderne Schrittmacher treten nur bei Unterschreiten einer bestimmten Herzfrequenz in Aktion (Demand- Funktion) und sind häufig frequenzadaptiv. Ihre Funktion kann daher grundsätzlich durch elektromagnetische Signale gestört werden. Risiken Inhibition des Impulsgebers durch elektrische Geräte aller Art (Mikromotor etc.) (Auslösung einer Synkope). Änderung der Schrittmacher- Programmierung. Prophylaxe Ggf. Monitoring (Pulsoximetrie). Kein wiederholtes Ein- und Ausschalten oder Bewegen elektrischer Geräte in Schrittmacher-Nähe. Bei Anwendung elektrischer Geräte in Schrittmacher-Nähe Pulskontrolle (Monitoring). Keine Anwendung von Kurzoder Mikrowellengeräten. Im Notfall kann der Schrittmacher durch Auflegen eines Magneten auf starrfrequenten Betrieb umgeschaltet werden. Die Abbildungen zur Herzschrittmacher-Therapie wurden freundlicherweise von der Firma Guidant GmbH & Co., Medizintechnik KG in Gießen zur Verfügung gestellt.