Präoperative kardiale Risikoevaluation und perioperatives Management bei nicht herzchirurgischen Operationen 2016

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Philipp Maus
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1 Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Zentrale Anästhesie Sprechstunde (ZAS) Präoperative kardiale Risikoevaluation und perioperatives Management bei nicht herzchirurgischen Operationen 2016 Dres. H.U. Rieder, C. Vetter Modifiziert nach den ESC und ESA Guidelines 2014

2 Präoperative kardiale Risikoevaluation / perioperatives Management Schritt 1. Notfalleingriff A elektiver Eingriff 2. akute kardiale Erkrankungen B erwäge oder verschiebe 3. Operationsrisiko (g) niedrig C 6. mittel hoch kardiale Risikofaktoren (i) funktionelle Leistungsfähigke 4. 2 RF 4 MET < 4 MET C D 5. E Risikostratifizierung nach Resultat Belastungstest ev. ev RF nicht invasiver Belastungstest in Abhängigkeit zur Art der Operation und Auswahl des Anästhesieverfahrens keine/mässige belastungsinduzierte Ischämie starke belastungsinduzierte Ischämie F ACB PTC BMS DES Patienten und -spezifische Faktoren bestimmen das Vorgehen Prä: interdiszp. Absprachen ad hoc Intra: Erwäge invasive Überwachung Post: Überwachung ZAWR/IMC/IB Beurteilung/Kontrollen und Risiko-Stratifizierung der bekannten Komorbitäten und bisherigen medikamentösen Therapie (z B: Thrombozytenaggregationhemmer und Antikoagulation Rücksprache mit den Kardiologen und Chirurgen) Therapieoptionen müssen im interdisziplinären Team besprochen werden Prä: Kardiokonsil und Therapieoptimierung inklusive Klärung der perioperativen Thrombozytenaggregationshemmung, Antikoagulation und Endokarditis-Prophylaxe Intra: Invasives Monitoring Post: Überwachung ZAWR/IMC/IB

3 C Prä: Bei auffälliger Anamnese (kardiale Risikofaktoren): Ruhe-EKG, bei anamn. Herzinsuff. oder bekannter KHK ggf. Frage nach Therapieoptimierung (Kardiokonsil). ACE Hemmer, Betablocker, Statine im Vorfeld der (keine Medi-Veränderung 3 Tage präop) Intra: Erwäge invasives Monitoring Post: Überwachung ZAWR/IMC D Prä: Kardiokonsil mit Frage: Nicht invasiver Belastungstest, ev. Ruhe-EKG, bei anamn. Herzinsuff. oder bekannter KHK ggf. Frage nach Therapieoptimierung: ACE Hemmer, Betablocker, Statine im Vorfeld der (keine Medi-Veränderung 3 Tage präop) Intra: Erwäge invasives Monitoring Post: Überwachung ZAWR/IMC/IB E Prä: Kardiokonsil mit Frage: Nicht invasiver Belastungstest, ev. Ruhe-EKG, Ruhe-Echokardiographie oder Biomarker, bei anamn. Herzinsuff. oder bekannter KHK ggf. Frage nach Therapieoptimierung: ACE Hemmer, Betablocker, Statine im Vorfeld der (keine Medi-Veränderung 3 Tage präop) Intra: Erwäge invasives Monitoring Post: Überwachung ZAWR/IMC/IB F Individuelles perioperatives Management mit Abwägung von Operationsdringlichkeit und dem Nutzen einer vorherigen medikamentösen und/oder koronaren Revaskularisation: ACB:1-2 Wochen nach Intervention, unter Fortführung der ASS-Therapie PTCA: Operation 2 Wochen nach Intervention, unter Fortführung der ASS-Therapie BMS: Operation 4 Wochen nach Intervention, initial duale Tc-Aggregationstherapie für mindestens 4 Wochen, danach Aspirin DES: Operation 12 Monate nach Intervention (alte Generation) oder 6 Monaten nach Intervention (neue Generation) unter Fortführung der dualen Tc-Aggregationstherapie für mindestens 12, resp. 6 Monate. Unter Umständen nach Rücksprache Kardiologie evt. Verkürzung auf 3 Monate (f): Akute oder klinisch relevante kardiale Erkrankungen Myokardinfarkt innerhalb der letzten 30 Tage oder residuelle Myokardischämie Instabile Angina Pectoris Akute oder sich verschlechternde Herzinsuffizienz Signifikante Arrhythmie Symptomatische Herzklappenerkrankungen

4 (g): Operationsrisiko Kleines Risiko: < 1% Mittleres Risiko: 1-5% Hohes Risiko: >5% Oberflächenchirurgie Abdominelle Op: Splenektomie, Hiatushernien-Op, Cholecystomie Aorten- und andere Gefässoperation exkl. Carotis Mamma-Op Symptom. Carotis-Op (CEA, CAS) Offene Revaskularisation oder Amputation der unteren Extremität oder Thrombembolektomie Zahnbehandlung Endokrine-Op: Schilddrüse Perkutane transluminale Angioplastie Endovaskuläre Aneurysmaausschaltung Duodenal- oder Pancreas-Op Leberresektion oder Gallengangschirurgie Augen-Op Kopf-/Halschirurgie Ösophagektomie Rekonstruktionen Grosse neurol/orthop. (Hüfte, Rückenmark-Chirurgie) Op eines Darmdurchbruchs Asymptom. Carotis-Op (CEA, CAS) Grosse urologische/gynäkol. Op Nebennierenresektion Kleine gynäkol. Op Nieren-TX Radikale Zystektomie Kleine orthopäd. (Extremität) Nicht-grosse intrathorakale Eingriffe Pneumonektomie Kleine urolog. Op (TUR-P) Lungen- oder Leber-Tx Augen-Op Kopf-/Halschirurgie Ösophagektomie Rekonstruktionen Asymptom. Carotis-Op (CEA, CAS) Grosse neurol/orthop. (Hüfte, Rückenmark-Chirurgie) Grosse urologische/gynäkol. Op Op eines Darmdurchbruchs Nebennierenresektion Kleine gynäkol. Op Nieren-TX Radikale Zystektomie Kleine orthopäd. (Extremität) Kleine urolog. Op (TUR-P) Nicht-grosse intrathorakale Eingriffe Pneumonektomie Lungen- oder Leber-Tx

5 (h): Funktionelle Leistungsfähigkeit > 4 MET: Patient kann ohne Symptome zwei Etagen Treppen laufen oder > 100m ebenerdig im normalen Tempo gehen (i): Kardiale Risikofaktoren Ischämische Herzerkrankung (AP und/oder Myokardinfarkt) Herzinsuffizienz St. n. cerebrovaskulärem Insult/transitorische ischämische Attacke (TIA) Diabetes mellitus (IDDM) Niereninsuffizienz (Kreatinin > 170µmol/l oder < 60ml/min/ 1.73m2) Impressum Erscheinungsdatum: Juli 2016, modifiziert nach ESC/ESA Guidelines 2014, org/content/ehj/35/35/2383.full.pdf Verantwortlich & Editor: Dr. med. Heinz Rieder (heinz.rieder@insel.ch) und Dr. med. Christian Vetter (christian.vetter@insel.ch) Layout: Ruth Lobsiger

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