Methodik: Gerinnungstests

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Jürgen Brauer
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1 1. Salzburger Präanästhesie-Forum Methodik: Gerinnungstests Sibylle A. Kozek-Langenecker, Dr. Prof. MBA Evangelisches Krankenhaus Wien Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin Medizinische Universität Wien 1 Ziele der perioperativen Gerinnungsdiagnostik Minimierung des Blutungs- & omboserisikos Vermeidung von unnötigem Blutproduktverbrauch Vermeidung von unnötigen Labortests 2 Gerinnungstests 1

2 Von der Gerinnungsanamnese zur Laboranalytik Arbeitsgruppe Präanästhesiologische Patientenevaluierung der ÖGARI Blutungsanamnese unauffällig auffällig keine Komorbidität Leberinsuffizienz ASA 3 spezielle Eingriffe * Gerinnungshemmer klinische Symptome kein Labor Individualmedizin Drug-Monitoring spezifische Diagnostik # * intrakranielle und spinale Eingriffe, Eingriffe an der Retina, neuroaxiale Regionalanästhesien mit Katheteranlage ausserhalb der Geburtshilfe, zentralvenöse Katheteranlage infra-, supraclavikulär # bei bekannter Gerinnungsstörung z.b. Faktor VIII bei Hämophilie A siehe auch Arbeitsgruppe AGPG =aktivierte partielle omboplastinzeit; =inogenspiegel; POCT=Point-of-care funktionelles Gerinnungsmonitoring (z.b. ROTEM); =primäre Hämostasekapazität d.h. vwf:ag, vwf:rco, PFA-100 (oder Aggregometrie); =Prothrombinzeit; =ombozytenzahl 3 Szenario 1 Blutungsanamnese unauffällig auffällig keine Komorbidität Leberinsuffizienz ASA 3 spezielle Eingriffe Gerinnungshemmer klinische Symptome kein Labor Individualmedizin Drug-Monitoring Ausnahmen: Sprachbarriere, mangelnde Compliance, intellektuelle Einschränkung, Bwußtseinseinschränkung spezifische Diagnostik Grad IIa 4 Gerinnungstests 2

3 Konsequenzen von unindiziertem Testen zusätzliche Risiken und Discomfort Verzögerung des OP-Programms Kosten 5 Szenario 2 Blutungsanamnese unauffällig auffällig keine Komorbidität Leberinsuffizienz ASA 3 spezielle Eingriffe Gerinnungshemmer klinische Symptome kein Labor Individualmedizin Drug-Monitoring spezifische Diagnostik # # bei bekannter Gerinnungsstörung z.b. Faktor VIII bei Hämophilie A interdiisziplinäre Abklärung & perioperative Gerinnungstherapie Grad IIb 6 Gerinnungstests 3

4 First level tests: Plasmatische Gerinnung ombozytenzahl X IX VIIIa + Ca ++ IXa XIa Va + Ca ++ Prothrombin Xa VIIa + Ca ++ VII tissue factor ombin XIIIa inogen in innetz inogenkonzentration PT / INR 7 Routinegerinnungstests, normale Werte schließen ein Blutungsrisiko nicht aus vermitteln ein falsches Gefühl von Sicherheit abnormale Werte führen nicht zwangsläufig zur Blutung z.b. Faktor XII-Mangel, Lupusantikoagulans Inzidenz und Konsequenzen: selten 8 Task Force ASA. Anesthesiology 2002;96:485 Gerinnungstests 4

First level tests: Primäre Hämostasekapazität von Willebrand

Clin Appl ombosis Hemostasis 2004;10:155

aggregometry PFA-100 Platelet Mapping, TEG impedance

5 First level tests: Primäre Hämostasekapazität von Willebrand factor: Antigen (vwf:ag) Ristocetin-Cofaktor-Aktivität (vwf:rco) ombozytenfunktion Lillicrap. Haemophilia 2006;12:68 9 Koscielny. Clin Appl ombosis Hemostasis 2004;10:155 ombozytenfunktionsdiagnostik Born aggregometry Impedance aggregometry PFA-100 Platelet Mapping, TEG impedance aggregometry, Multiplate 10 kein Konsens: sensitive, simple, valide und anerkannte Methode Jaremo. J Intern Med 2002;252:233 Gerinnungstests 5

6 Key messages: PFA-100 TM sensitive für von Willebrand Syndrom Lillicrap. Haemophilia 2006;12:68 konventioneller ADP test: diagnostische Lücke für ADP-Rezeptor Antagonisten Hezard. omb Res 2003;108:43. Agarwal. Anesthesiology 2006;105:676. Mani. Platelets 2006;17:303 abhängig von vwf, ombozahl (> 100 G/l), Hämatocrit (> 30%) Schambeck. Laboratoriums Medizin 2002;26:557. Salama. Transfus Apheresis Sci 2004;30:93. Carcao. Br J Haematol 2002;117: Second level tests wenn first level tests abnormal sind detaillierte Analyse z.b. vwf Multimeranalyse, molekulare Marker, Tc Proteinexpression, : TT, Faktoractivitäten, Lupusantikoagulans Indikation/Reihenfolge: Kenntnis in Hämostaseologie Greaves. J omb Haemost 2007;5: Gerinnungstests 6

7 Szenario 3 Blutungsanamnese unauffällig auffällig keine Komorbidität Leberinsuffizienz ASA 3 spezielle Eingriffe Gerinnungshemmer klinische Symptome kein Labor Individualmedizin Drug-Monitoring spezifische Diagnostik # Grad V 13 Eingriff-spezifisches Blutungsrisiko Nicht-Kardiochirurgie Gering Mittel Hoch Handchirurgie Zahnextraktion Dermatologischoberflächlich Augenchirurgie (Linse) Plastische Chirurgie HNO Viszeralchirurgie Gynäkologie Urologie Orthopädie Lungenchirurgie Gefäßchirurgie Wirbelsäulenchirurgie Leberchirurgie Nierenteilresektion Augenchirurgie (Hinterkammer) Intrakranielle Chirurgie 14 Gerinnungstests 7

8 Szenario 4 Eingriff per se Indikation für präop Gerinnungsanalytik Blutungsanamnese unauffällig auffällig keine Komorbidität Leberinsuffizienz ASA 3 spezielle Eingriffe * Gerinnungshemmer klinische Symptome kein Labor Individualmedizin Drug-Monitoring spezifische Diagnostik # * intrakranielle und spinale Eingriffe, Eingriffe an der Retina 15 Korrelationen: inogen und Blutung Karlsson. Transfusion doi: /j r= P<0.001 r = , P <0.001 Ucar. Heart Surg Forum 2007; 10: E392 6 Blome. omb Haemost 2005; 93: Gerinnungstests 8

9 Arbeitsgruppe Perioperative Gerinnung Univ.-Prof. Dr. Dietmar Fries Dr. Manfred Gütl Dr. Sabine Heil Dr. Nikolaus Hofmann Univ.-Doz.Dr. Petra Innerhofer Dr. Camillo Kölblinger Dr. Werner Kneifel Prof. Dr. Sibylle Kozek MBA Dr. Ludwig Neuner Dr. Peter Perger Doz. Dr. Thomas Pernerstorfer Dr. Georg Pfanner Dr. Eva Schaden Dr. Herbert Schöchl Dr. Barbara Steinlechner Dr. Bernhard Ziegler 17 Kernaussagen zum inogenkonzentrat frühzeitige Korrektur Messung der inpolymerisation im ROTEM empfohlen Ziel: A10 FIBTEM > 7 mm anstreben bzw. MCF FIBTEM > mm Dosis: 50 mg/kg inogenkonzentrat kein POC verfügbar: inogenkonzentration mg/dl kein inogenkonzentrat verfügbar: > 30 ml/kg FFP Klassifikation: soll 18 Gerinnungstests 9

10 Szenario 5 Blutungsanamnese unauffällig auffällig keine Komorbidität Leberinsuffizienz ASA 3 spezielle Eingriffe Gerinnungshemmer klinische Symptome kein Labor Individualmedizin Drug-Monitoring spezifische Diagnostik # OP-Indikation hinterfragen Ablaufplanung Grad -V 19 Drugmonitoring Vitamin K-Antagonisten unfraktioniertes Heparin niedermolekularen Heparine Heparinoid Fondaparinux Argatroban Hirudine ADP Rezeptor-Antagonisten Cyclooxygenase 1-Hemmer Anästh & Intensivmed 2007; 48: S153-8 PT, INR, (Heptest) Anti-Xa-Aktivität, (Heptest, PICT) Anti-Xa-Aktivität*, (Heptest) Anti-Xa-Aktivität *, (Heptest, PICT), (Anti-IIa-Aktivität*, PICT), (ECT, chrom. Ecarintest, Anti-IIa-Aktivität*, PICT) Aggregometrie (ADP-induziert) PFA-100 (Epinephrin-induziert), Aggregometrie (Kollagenoder Arachidonsäure-induziert) * wenn der zu überwachende Gerinnungshemmer als Kalibrator verwendet wird Eingriffe ohne Therapiepause verminderte Elimination relevantes Blutungsrisiko Grad V 20 Gerinnungstests 10

11 Key messages: Multiplate Detektion von COX-1 Inhibitoren Aspirin Breugelmans. omb Haemost 2008;100 (doi: /th ). von Pape. Hämostaseologie 2007;3:155 NSAR Scharbert. Blood Coagul inolysis 2007;18:775. Jambor. omb Haemost 2008; Scharbert. Anesth Analg 2007;105:1214 Detektion von ADP-Rezeptor Antagonisten: Clopidogrel Sibbing. omb Haemost 2008;99:121. Johnson. omb Haemost 2008;99:1127. Penz. omb Haemost 2007;97:435. Monitoring in Kardiologie, Neuroradiologie, Anaesthesiologie Sibbing. Eur Heart J 2007;28:184. Müller-Schunk. Am J Neuroradiol 2008;29:786. Mengistu. J Cardiothorac Vasc Anesth 2008;22:40. Bergmann. Reg Anesth Pain Med 2007;32: Vollblutaggregometrie Jambor. Anaesthesist 2009; 58: 971 TRAPtest ASPItest ADPtest 22 Gerinnungstests 11

12 DAP non-responder, low-responder ASS: 5-60% Clopidogrel: 17-25% Bioverfügbarkeit, Medikamenteninteraktionen (PPI?) Komorbidität, Polymorphismen korreliert mit kardiovaskulärem Event Bonello. Am J Cardiol 2009;103:5. 23 Not everything that counts can be counted and not everything that can be counted counts. Albert Einstein 24 Gerinnungstests 12

13 Monitoring Tradition Point-of-care-Testung Outcome-orientiert low-tissue factor TEM ombingeneration INTEM-HEPTEM Anti-Xa mod. INTEM Ecarintests mod. ECATEM inogenkonzentration inpolymerisation FIBTEM inpolymerisation ombozahl MEA, PFA-100 Primäre Hämostasekapazität 25 Conflict of interest Vorträge & Consulting für Astra Zeneca Baxter B.Braun Biotest CSL Behring Dynabyte Fresenius Kabi GlaxoSmithKline Mitsubishi Pharma NovoNordisk Octapharm Pentapharm 26 Gerinnungstests 13

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14 Danke für Ihre Aufmerksamkeit! Gerinnungstests 14

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