Präoperative Anamnese-basierte Gerinnungsevaluierung Empfehlungen der Arbeitsgruppe perioperative Gerinnung der ÖGARI Update Juni 2013

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1 Versin 013 Präperative Anamnese-basierte Gerinnungsevaluierung Empfehlungen der Arbeitsgruppe periperative Gerinnung der ÖGARI Update uni 013 Einleitung Die präperative Anamnese stellt eine wesentliche Säule des periperativen Patientenmanagements dar. Ob und in welchem Ausmaß zusätzlich Standardlabrbefunde erhben werden müssen, wird nach wie vr kntrvers diskutiert (Götebrg Paper). Art des Eingriffs, Alter und Grunderkrankung spielen in diesem Entscheidungsprzess eine wesentliche Rlle. Ziel eines Standardlabrs hat zu sein, relevante Pathlgien zu detektieren, und damit das periperative Risik zu minimieren. Der präperativen Erfassung und Behandlung vn möglichen Hämstasestörungen mit knsekutiver Blutungsneigung kmmt dabei eminente Bedeutung zu. Daneben sind auch jene Patienten zu detektieren, die ein erhöhtes Risik für venöse Thrmbsierung (Thrmbphilie, Z.n. VTE) bzw. arteriellen Verschluss (KHK, pavk, cavk) aufweisen. In dieser Arbeit sll vrwiegend das Risik erhöhter Blutungsneigung und deren gezielte Detektin beschrieben und diskutiert werden. Zahlreiche internistische Therapieregime enthalten zunehmend gerinnungshemmende Substanzen. Diese Medikamente können intra- und pstperativ zu erheblicher Blutungsneigung beitragen. Insbesndere diese Patienten müssen bereits vr ihrem perativen Eingriff detektiert und - entsprechend ihres individuellen Blutungsrisiks einerseits und ihrer individuellen arteriellen / venösen Verschluss-Gefährdung andererseits - periperativ geführt werden. In diesem Kntext ist es eine wesentliche Aufgabe der Anästhesie in Zusammenarbeit mit Hausärzten, Internisten und Operateuren ein individuell angepasstes periperatives Gerinnungs-Management zu erstellen. Ein Baustein eines slchen Gerinnungsmanagements ist die Detektin vn Blutungsneigung vr blutungsriskanten Eingriffen. Die Standardgerinnungstests Quick (PT, PTZ, PZ, rmtest) und PTT (aptt) swie die Thrmbzytenzahl werden als Rutine-Gerinnungs-Labr vn den Fachgesellschaften empfhlen, um vrbestehende Gerinnungsstörungen zu erfassen (Zitat ÖGARI, DGAI, awmfnline.de). Ob dies durch die präperative Erhebung eines Standardlabrs tatsächlich gelingt, wird heute zunehmend kritisch bewertet [1-3]. Zahlreiche prspektive Untersuchungen haben seit 1978 immer wieder den utzen des gebräuchlichen präperativen Hämstase-Screenings, swhl für Erwachsene als auch für Kinder in Frage gestellt [, 4-13]. 1/17

2 Versin 013 Präperative Gerinnungs-Anamnese (Blutungs-Anamnese, Erhebung blutungsrelevanter Medikamente, Thrmbse-Anamnese) Die häufigsten Störungen der Blutgerinnung betreffen die s.g. primäre Hämstase - nämlich die Thrmbzytenfunktin (angebrenen, erwrbene Thrmbpathien) bzw. den vn-willebrand-faktr (vwf) (angebrenes, erwrbenes vn Willebrand-Syndrm vws) [1-15]. Im Rahmen des präperativen Labrscreenings wird im wesentlichen die plasmatische Hämstase beurteilt. Präperative rmalbefunde im Rutine-Gerinnungs- Labr (Quick, PTT, Thrmbzytenzahl) schließen das Risik einer hämrrhagischen Diathese smit nicht aus. Die enrme Bedeutung der Blutungsanamnese anhand eines standardisierten Fragebgens des/der Patienten/in (und falls nötig seiner/ihrer Angehörigen) wurde in einer Übersichtsarbeit vn Lillicrap et al. hervrgehben [16]. Im uli 006 publizierte der wissenschaftliche Arbeitskreis Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin (DGAI) gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Hals-asen- Ohren-Heilkunde, Kpf- und Hals-Chirurgie (DGHOKC) und der Gesellschaft für Thrmbse und Hämstasestörung (GTH) eine Empfehlung zum präperativen Screening [Dtsch. Ärzteblatt 103, A1948, 006]. Hierin wird festgelegt, nur nch im Falle einer psitiven Blutungsanamnese eine labranalytische Basisdiagnstik durchzuführen. Diese Basisdiagnstik sll auch primäre und kmbinierte Hämstasestörungen, wie z.b. das vn Willebrand-Syndrm, erfassen können. Diese aktuelle Empfehlung basiert im wesentlichen auf den Ergebnissen des präperativen Screenings vr Adentmie und Tnsillektmie bei Kindern [11]. Bislang wird in der klinischen Rutine eine standardisierte, präperative Blutungsanamnese weder einheitlich nch verpflichtend erhben. Die enrme Bedeutung der standardisierten Anamnese mit Hilfe eines klar strukturierten Fragebgens wird durch eine Reihe vn Arbeiten belegt. Die rezenteste Arbeit zu diesem Thema ist die Studie vn Kscielny et al. aus dem ahre 004 []. Kscielny hat an 5649 erwachsenen Patienten, die an der Berliner Charité periert wrden waren, den utzen präperativer Standardtests der Gerinnung in Frage gestellt. Im Rahmen dieser Studie wurde parallel zur Bestimmung vn Quick, PTT und Thrmbzytenzahl, die Verschlusszeit im PFA-100 (einem Gerät zur glbalen Beurteilung der Thrmbzyten- und der vn Willebrand-Faktr-Funktin) gemessen. Zusätzlich wurde ein standardisierter Blutungsanamnesebgen (1 Fragen) abgefragt. Dabei fanden sich anamnestische Hinweise für eine mögliche Gerinnungspathlgie bei 68 Patienten (11.%). Die Fragen mit der höchsten Zuverlässigkeit waren: 1) achblutungen aus Schnitt- und Schürfwunden (Sensitivität: 85.5%), ) Häufigkeit dieser achblutungen (Sensitivität: 73.8%) /17

3 Versin 013 und 3) der Gebrauch vn nicht-steridalen, antiinflammatrischen Medikamenten der Thrmbzytenfunktins-hemmern (Sensitivität: 67.%). Vn diesen 68 anamnestisch auffälligen Patienten zeigten letztlich 56 Patienten ein pathlgisches Gerinnungslabr, d.h. 4.5 % des Gesamtkllektivs (Abbildung 1). Bereits 98% (n=50) der Hämstasestörungen (n=56) knnten mit dem Fragebgen und dem PFA-100:Kllagen-Epinephrin als Thrmbzytenfunktinstest gefunden werden. Mit Quick, PTT, Thrmbzytenzahl und PFA-100:Kllagen-ADP wurden die restlichen % (n=6) der Hämstasestörungen diagnstiziert. Bei den 37 Patienten mit auffälliger Blutungsanamnese (d.h. mindestens ein Frage in der Blutungsanamnese war psitiv beantwrtet) aber negativen Screeningtests und negativen weiterführenden Gerinnungstests, wurde die Blutungsanamnese durch andere Erkrankungen teilweise überdeckt. Typische Begleiterkrankungen in diesem Sinne sind Epistaxis bei Hypertnie, Zahnfleischbluten bei Paradntitis, Menrrhagie bei Uterus mymatsus und Leberzirrhse. [17, 18]. Trtzdem bleibt die Frage, wie viele ptentiell blutungsgefährdete Patienten bei unauffälliger Blutungsanamnese und unauffälligen Screeningstests übersehen werden können. Vn den 501 Patienten, die eine unauffällige Blutungsanamnese aufwiesen, zeigten nur 9 Patienten eine verlängerte PTT. Diese PTT-Verlängerungen waren aber in keinem Fall ein Zeichen für Blutungsneigung, sndern durch Lupus-Antikagulans verursacht. Das Vrliegen eines Lupus-Antikagulans geht beim Erwachsenen in der Regel nicht mit einer Blutungsneigung sndern mit einer erhöhten Thrmbseneigung einher. Kscielny et al. kmmen daher zu dem Schluss, dass die rutinemäßige Durchführung vn Quick und PTT keinen wesentlichen Infrmatinsgewinn bringt, da die häufigsten Blutungsübel s.g. primäre Hämstasestörungen (Thrmbzytenfunktinsstörungen und vn Willebrand-Syndrm) sind. Die Autren empfehlen die Etablierung einer standardisierten Blutungsanamnese und darauf basierend die gezielte Durchführung vn Gerinnungstests, welche auch die primäre Hämstase darzustellen vermögen. Daraus ergibt sich in Deutschland für die präperative Gerinnungsdiagnstik ein Einsparungsptential vn 14. Millinen pr ahr. [18]. Ziel des standardisierten Fragebgens Der Anamnesebgen muss in der Lage sein, die wesentlichen Störungen der primären und sekundären Hämstase zu erfassen. Anhand der vrliegenden Studien ist die geringe Treffsicherheit des Rutinelabrs zur Detektin eines erhöhten periperativen Blutungsrisiks gut belegt. rmalwerte im Rutine-Gerinnungs-Labr erzeugen lediglich ein Gefühl falscher Sicherheit. Der hier vrgestellte standardisierte Fragebgen ist nach Meinung der Arbeitsgruppe für periperative Gerinnung (AGPG) der ÖGARI Vrraussetzung zur Minimierung swhl des periperativen Blutungsausmaßes als auch der Thrmbserate. 3/17

4 Versin 013 Welche Hämstasestörungen sllten präperativ detektiert werden? Prinzipiell sind jene Hämstasestörungen relevant, die häufig sind, und jene, die wenn auch selten einen massiven Blutverlust während und nach einer Operatin bewirken können (Tabelle I). Unterschieden werden Störungen der Thrmbzytenfunktin swie des vn Willebrandfaktrs (primäre Hämstasestörungen) und Störungen der plasmatischen Gerinnung (sekundäre Hämstasestörungen). Diese können dann weiter in angebrene und erwrbene Hämstasestörungen unterteilt werden. Zumeist weist die Verminderung eines einzelnen Gerinnungsfaktrs auf eine angebrene Störung hin, Verminderung mehrerer Faktren auf eine erwrbene Störung [4]. Die typischen Blutungszeichen der häufigsten angebrenen Störung des Gerinnungssystems (vn Willebrand-Syndrm) sind in Tabelle II dargestellt. Durchführung der Erhebung der Gerinnungs-Anamnese 1. Die präperative Erhebung der Blutungsanamnese muss frühzeitig erflgen, um eine weiterführende Labrdiagnstik mit entsprechenden Knsequenzen zu ermöglichen.. Grundsätzlich ist die Blutungsanamnese im Rahmen der Präanästhesie-Visite vm erfahrenen Anästhesisten zu erheben. Der verständige Patient kann den linken Teil des Anamnesebgens aber sehr whl selbständig ausfüllen. Es ist für den/die befragende(n) Arzt/Ärztin bligat, die Krrektheit der Antwrten zu überprüfen. 3. Dem möglichen zeitlichen Mehraufwand für die Anamnese steht die Verbesserung der periperativen Patientenversrgung gegenüber. Der Krankenhausträger ist angehalten, entsprechende persnelle Ressurcen bereitzustellen, welche die hier beschriebene Durchführung einer Präanästhesie-Visite gewährleisten. Der vrliegende Fragebgen stellt eine Mdifikatin des Blutungsanamnese-Fragebgens des Landeskrankenhaus Feldkirch dar, welcher bereits seit 1996 klinisch eingesetzt wird, und basiert auf den validierten Einzelfragen der aktuellen Literatur [, 19-4]. 4. Der Zeitaufwand pr Fragebgen (in Abhängigkeit der für eine mögliche Pathlgie gegebenen psitiven Antwrten) und ärztlicher Untersuchung für den Interviewer kann mit durchschnittlich bis maximal 10 Minuten angegeben werden [18]. Erläuterungen zum Fragebgen Analg zu anderen Fragebögen für die Aufklärung zur Anästhesie kann der Patient die in der linken Spalte gestellten Fragen selbständig beantwrten. In der rechten Spalte sind ergänzende Fragen angeführt, welche der Anästhesist stellen sll, um das Blutungsrisik genauer beurteilen zu können. Die Fragen müssen in einer Frm gestellt werden, die der Patient swhl verstehen, als auch adäquat beantwrten kann. Die Blutungsanamnese wird als auffällig bezeichnet, wenn mindestens eine Frage vm Patienten mit a beantwrtet wurde und im Rahmen des 4/17

5 Versin 013 Gespräches mit dem Anästhesisten als relevant bestätigt wurde. Die Blutungsanamnese wird als unauffällig bezeichnet, wenn alle Fragen mit beantwrtet wurden. Im Flgenden werden die einzelnen Frageninhalte detailliert erläutert, die jeweiligen Przentangaben (%) beziehen sich auf den Vrhersagewert zur Erkennung einer Hämstasestörung [, ]. Frage 1a: asenbluten (40-50%). Ein klinisch prädiktiver Befund für das Vrliegen einer Gerinnungsstörung ist das asenbluten (Epistaxis) hne Trauma, hne mechanische Manipulatin ( asenbhren, frciertes Schneuzen), hne Infekt und unabhängig vn der Heizungsperide. Diese pathgnmnische Frm einer Schleimhaut-Blutung ist ein starker Hinweis für das Vrliegen einer Störung der primären Hämstase. Die Einnahme vn Medikamenten, welche die Thrmbzytenfunktin beeinträchtigen, wie z.b. Aspirin, kann mit diesem Symptm ein zuvr asymptmatisches vws demaskieren. Immer nur einseitig auftretendes asenbluten sllte eine HO-Untersuchung zur Flge haben (Ausschluss einer HO-Ursache für Epistaxis, z.b. Blutung aus Lcus Kieselbachii der Blutung bei Septumdeviatin). asenbluten, das nur im Rahmen vn Infekten der beren Luftwege der saisnal (z.b. im Rahmen einer Pllinse) auftritt, ist mit hher Wahrscheinlichkeit nicht durch eine Gerinnungsstörung bedingt. Bei schwerer arterieller Hypertnie krreliert das Auftreten vn Epistaxis mit mrgendlichen Blutdruckspitzen. Wenn die Dauermedikatin dieser Patienten keine gerinnungsrelevanten Medikamente enthält, ist eine Gerinnungsstörung unwahrscheinlich. Die Einstellung der Hypertnie ist präperativ zu veranlassen. Frage 1b: Blaue Flecken der punktförmige Blutungen (< 68%) und 1c: Muskel- Weichteilblutungen, Hämarthrs (90%) Ein klinisch prädiktiver Befund für das Vrliegen einer Gerinnungsstörung sind gehäuft auftretende Hämatme der auch andere Blutungszeichen am Körperstamm der an Stellen, an denen nicht vn einer typischen mechanischen Einwirkung gesprchen werden kann. Dies kann ein Hinweis für das Vrliegen vn primären Hämstasestörungen, z. B. medikamenteninduzierte der rganassziierte Thrmbzytenfunktinsstörung der auch eines vn-willebrand-syndrms sein. Gelenkseinblutungen (Frage 1c) seit Kindheit und bestehende eigung zu Muskel-Weichteil- Hämatmen können durch eine starke Verminderung des Faktr VIII der Faktr IX der ein schweres vn Willebrand-Syndrm, z.b. Typ 3, verursacht sein und erfrdern eine entsprechende Abklärung. Bei sehr lebhaften Kindern sind Hämatme an Extremitäten durch 5/17

6 Versin 013 äußere Einwirkung gehäuft zu bebachten und gelten a priri nicht als pathlgisches Blutungszeichen. Frage und 3: Bebachten Sie bei Schnittwunden und/der Schürfwunden ein längeres achbluten? Gab es in Ihrer Vrgeschichte längeres / verstärktes achbluten beim Zahnziehen? (68%, bzw %) achbluten nach kleinen Verletzungen muss unbedingt mit achfragen eingegrenzt werden. Als eindeutig verlängert gilt ein achbluten, wenn z.b. nach ass-rasur auch nach 5 Minuten (und hne erneute mechanische Irritatin) immer nch der immer wieder eine Blutung auffällt. Gerade verstärkte/verlängerte achblutung nach Zahndurchtritt (bei Kindern) der nach Zahnextraktin ist als Schleimhautblutung hchverdächtig für das Vrliegen einer Störung der primären Hämstase aber auch einer Hämphilie. Eine Zahnextraktin gilt als Blutungsprvkatin. Sllte eine Zahnextraktin hne jegliche Blutungskmplikatin überstanden wrden sein, kann für diesen Zeitpunkt eine Blutungsneigung ausgeschlssen werden. Eine vr ahren prblemls überstandene Zahnextraktin schließt aber die Entwicklung einer später erwrbenen Gerinnungspathlgie, z. B. medikamenteninduzierte der rganassziierte Thrmbzytenfunktinsstörungen der ein erwrbenes vws nicht aus. Das Symptm Zahnfleischbluten wurde aufgrund der hhen Prävalenz vn Paradntitis in den Fragebgen nicht aufgenmmen. In der Regel liegt dieser Art vn Blutungen keine Gerinnungsstörung zugrunde. Daher reduziert sich bei Zahnfleischbluten der Vrhersagewert bzgl. des Vrliegens einer Hämstasestörung deutlich (unter 40%) []. Frage 4: Gab es in Ihrer Vrgeschichte eine verstärkte Blutung während der nach Operatinen? (40-53%) Die Frage nach einer verstärkten Blutung während der nach Operatinen ist meist nicht einfach zu eruieren. Viele Patienten können nur berichten, dass sie Blutknserven im Rahmen vn Operatinen bekmmen haben. Hier könnte die Kntaktaufnahme mit dem behandelnden Arzt der Einblick in ältere Krankengeschichten Hinweise geben. Es muss gezielt nach der Transfusin vn Erythrzytenknzentraten über das für den jeweiligen Eingriff typische Ausmaß gesucht werden. Transfusinen nach blutungsreichen Operatinen wie TEP-Hüfte der TEP-Knie sind nicht wirklich prädiktiv. Fkussiert werden sllte vielmehr auf Blutungen nach Operatinen, bei denen eine nicht erkannte Blutungsneigung symptmatisch wurde: dazu gehören kleine perative Eingriffe wie Adentmie, Tnsillektmie, Operatinen an ase und asennebenhöhlen swie Circumcisin. Besnders diese kleinen perativen Eingriffe gelten als diagnstisch aussagekräftig. 6/17

7 Versin 013 In Analgie zur Erläuterung zu den Fragen und 3 weist die Abwesenheit vn Auffälligkeiten in der Blutungsanamnese darauf hin, dass für den Zeitpunkt der damaligen Operatin eine Blutungsneigung ausgeschlssen werden kann. Die Entwicklung einer in späteren ahren erwrbenen Gerinnungspathlgie ist aber nicht grundsätzlich auszuschließen. Frage 5: gestörte Wundheilung (40%) Die Blutgerinnung ist integraler Bestandteil der Wundheilung. Dies erklärt, dass Hämstasestörungen zu einer gestörten Wundheilungen führen können. Differentialdiagnstisch ist eine infektinsbedingte Wundheilungsstörung auszuschließen. Als Wundheilungsstörung gilt, wenn Wunden (bei üblicher Wundpflege) auch nach Tagen nch nässen und/der klaffen. icht nur das nicht Zuheilen, sndern auch die überschießende Wundheilung mit Kelidbildung gilt als Hinweis auf das mögliche Vrliegen einer Gerinnungsstörung. Die Frage nach Wundheilungsstörungen kann für die Detektin eines Faktr XIII-Mangels relevant sein. Wenn sich nach Tagen sgar eine erneute Blutung einstellt, ist dies hchverdächtig für das Vrliegen einer qualitativen der quantitativen Pathlgie des Faktr XIII. Bei Kindern ist in diesem Zusammenhang nach abelblutungen nach der Geburt (und Ablösung der abelschnur) zu fragen. Frage 6: Gibt es in Ihrer Blutsverwandtschaft Fälle vn Blutungsneigung (79%) Die Erhebung der Anamnese vn Blutsverwandten ersten Grades ist gerade bei Kindern, ugendlichen und jüngeren Erwachsenen ein entscheidender Punkt. e kürzer das Leben, je geringer die Zahl der blutungsriskanten Expsitinen (Operatinen, Traumata etc.), ums wichtiger wird es, auch die Blutungsanamnese der Blutsverwandtschaft miteinzubeziehen. Diese Familienanamnese hat beide leiblichen Eltern zu erfassen! Sllte dies nicht möglich sein, hat man vn einer möglich psitiven Familienanamnese auszugehen. Bei auffälliger ( psitiver ) Familienanamnese ist eine fallspezifische Abklärung durchzuführen. Frage 7a und b: ehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung der Schmerzmittel? (>60%, bzw. >70%). Die gezielte Frage nach Substanzen, die eine Blutungsneigung nach sich ziehen können, ist sehr wichtig. Viele gerinnungshemmende Substanzen werden als slche vm Patienten nicht wahrgenmmen und ihre Einnahme nicht berichtet. Hierzu gehören verrdnete, aber viel häufiger auch frei-verkäufliche Schmerzmedikamente (achfrage nach Migräne- und Kpfschmerzmitteleinnahme). ach pflanzlichen Präparaten ist dezidiert zu fragen ( Pflanzenpräparaten zur Leistungssteigerung ) [5]. Manche Substanzklassen, wie z.b. Antibitika der Antidepressiva der Klasse SRI/SRI mit möglichen ebenwirkungen auf die Gerinnung sind ft unvermeidlich in der periperativen Phase. Die Einnahme vn Plättchen- Aggregatins-Inhibitren (PAIs) wie ASS, Clpidgrel, der den s.g. neuen ralen Plättchen-Aggregatins-Inhibitren (OPAIs) wie Prasugrel, Ticagrelr ist zu erfassen. 7/17

8 Versin 013 Gleich muss mit plasmatischen Gerinnungshemmern (Orale AntiKagulantien, OAKs Vitamin-K-Antagnisten (Sintrm, Marcumar ) swie euen Orale AntiKagulantien OAKs (Apixaban Eliquis, Dabigatran Pradaxa, Rivarxaban Xarelt ) verfahren werden. Es ist ein individuelles periperatives / periinterventinelles Regime zur Karenzierung, (ggf. zum bridging ) der zur Weiterführung dieser Medikamente zu veranlassen. Es wird empfhlen, ein slches Vrgehen interdisziplinär zu besprechen. Rezente Empfehlungen für das Management vn Patienten unter den genannten Medikamenten sind über die ÖGARI-hmepage (AGPG) als dwnlad verfügbar. Frage 8: Sind Ihre Mnatsblutungen verlängert >7d der verstärkt? (55-65%) Eine seit der Menarche bestehende primäre Hypermenrrhe gilt als hchverdächtig für ein angebrenes vws [3, 4]. Aber auch erst sekundär auftretende Hypermenrrhen sind zu erheben, wbei bei diesen eine gynäklgische Ursache immer auszuschließen ist (Myme, Zyklus-Störungen etc.). Diagnstische und therapeutische Knsequenzen aus der Gerinnungs-Anamnese (Abb. ) 1. Wird bei einem Patienten mit ASA I der II vr einer geplanten Operatin eine unauffällige Blutungsanamnese erhben und ist eine elektive Operatin vrgesehen, bei der nach den derzeit geltenden Maßstäben keine gekreuzten Erythrzytenknzentrate vrrätig gehalten werden müssen (keine blutungsriskante Operatin), s sll bei diesem Patienten auf die präperative Bestimmung vn Standardtests der Blutgerinnung verzichtet werden.. Ergibt die Blutungs-Anamnese einen Hinweis auf Blutungsneigung, s wird empfhlen, flgende Parameter zu bestimmen: Thrmbzytenzahl, Test zur Bestimmung der Primär- Hämstase-Kapazität (PHK), rtes Blutbild, Quick, PTT, Fibringen. 3. Ist ein Patient auf Grund vn Sprachbarrieren, intellektueller Einschränkung, Bewusstseinseinschränkung der mangelnder Cmpliance nicht in der Lage, den Fragebgen adäquat auszufüllen, sllten mangels besserer Alternativen die unter Punkt angeführten Parameter bestimmt werden. Die erwähnten Gründe müssen jedch nachvllziehbar und dkumentiert sein. Der Versuch einer Fremdanamnese bezüglich Medikamenteneinnahme ist jedenfalls anzustreben. 4. Patienten mit auffälliger Gerinnungsanamnese und pathlgischen Labrwerten sind einem hämstaselgisch versierten Experten/Team vrzustellen. Im Idealfall sind slche Teams interdisziplinär aufgebaut und stehen rund um die Uhr zur Verfügung. Diese Empfehlungen gelten für elektive Eingriffe, im tfall ist ein der Situatin angepasstes Vrgehen zu wählen. Weiterführende diagnstische Maßnahmen sind entsprechend der auffälligen Blutungsanamnese vm hämstaselgisch geschulten Experten/Team zu 8/17

9 Versin 013 veranlassen (z.b. Einzelfaktranalysen, erweiterte Thrmbzytenfunktinstest bzw. vn- Willebrand-Diagnstik, Plasmatauschversuch, DDAVP - Respnse-Test) [18]. 5. Die psitive Medikamentenanamnese beinhaltet die detaillierte Erfassung der entsprechenden gerinnungsaktiven Medikamente. Im interdisziplinären Knsens ist zu klären, b diese Medikamente abgesetzt der frtgeführt werden sllen. Der Operateur muss hierbei festlegen, b und wie lange er für den geplanten Eingriff eine ptimale Blutgerinnung als nötig erachtet. Es gibt Eingriffe, die prblemls auch unter Gerinnungshemmung durchzuführen sind. Es liegt letztlich in der Entscheidung des Operateurs, b und wie lange er ein Absetzen der betreffenden Medikamente frdert der, b und in welcher Dsierung er eine Frtführung der Medikatin akzeptiert. Eine ausreichende Aufklärung des Patienten durch den Operateur über ein erhöhtes Blutungsrisik bei frtlaufender Gerinnungshemmung muss dkumentiert sein. Der Anästhesist kann seine Beurteilung des Patienten in den Entscheidungsprzess einbringen und die adäquate Aufklärung des Patienten einfrdern. 6. Weitere praktische Knsequenzen einer auffälligen Blutungsanamnese sind eine adäquate Awareness und die Umsetzung rganisatrischer Maßnahmen zur Optimierung der Patientensicherheit (z.b. ptimale periperatives Wärme-Management, Wahl eines rutinierten Operateurs, grßzügiger Einsatz physikalisch blutstillender Methden, geschulte pstperative Überwachung in Aufwachraum der Intensivstatin) Das Ausstellen eines Ausweises (wie bei seltenen Blutgruppenmerkmalen der zu erwartender schwieriger Intubatin) ist bligat. 7. Bei Verdacht auf eine angebrene Störung der Blutgerinnung sind Patienten darauf hinzuweisen, dass die unmittelbare Blutsverwandtschaft (Blutsverwandte ersten Grades) diagnstisch abgeklärt werden sllte. Dieser Hinweis sllte am besten schriftlich erflgen. Zusammenfassung (in Übereinstimmung mit der österreichischen Quellleitlinie zur präperativen Patientenevaluierung) ach aktueller Literaturlage ist eine standardisierte Gerinnungs-Anamnese einem breiten Labr Screening mit der Erhebung eines Standardgerinnungslabr (bestehend aus Quick, PTT, Tc-Zahl) überlegen. Das Blutungsrisik ist durch Labruntersuchungen alleine nicht vrhersehbar der vermeidbar. Die Kmbinatin vn Blutungsanamnese und individualisierter Labranalytik steigert die Sensitivität. Bei unauffälliger Blutungsanamnese und klinischem Untersuchungsbefund ist bei ASA 1- PatientInnen keine labrmedizinische Blutgerinnungsanalytik erfrderlich (Empfehlungsgrad D; Evidenzgrad -/+) Durch die Implementierung eines Fragebgens sllte es möglich sein, die häufigen Störungen der Thrmbzytenfunktin und das vn Willebrand-Syndrm, zu erfassen. 9/17

10 Versin 013 Durch eine gezielte Labranfrderung bei psitiver Blutungs-Anamnese können Ksten eingespart werden. Ob gerinnungsrelevante Medikamente periperativ abgesetzt werden, hängt vm individuellen utzen-risik-verhältnis ab und sllte interdisziplinär entschieden werden. Letztendlich sllen periperative Gerinnungskmplikatinen reduziert werden. Dies trägt zur sparsamen Verwendung hmlger Blutprdukte und Plasmaderivate bei und kann insgesamt die Behandlungsksten reduzieren. Rutinegerinnung (aptt, PTZ, Fibringenspiegel, Thrmbzytenzahl) bei pathlgischer Blutungsanamnese (mit klinischen Blutungssymptmen) bei PatientInnen ASA 3 der bei Leberdysfunktin bei Undurchführbarkeit der Blutungsanamnese (Empfehlungsgrad D; Evidenzgrad - ) Evaluierung der Prim. Hämstase (PFA-100, vwf:ag, vwf:rc / vwf-activ., Thrmbzytenfunktinstest) bei pathlgischer Blutungsanamnese (mit klinischen Blutungssymptmen) bei Undurchführbarkeit der Blutungsanamnese (Empfehlungsgrad D; Expertenmeinung) Weitere Gerinnungstests als drug-mnitring 84, 91 bei Einnahme vn gerinnungshemmender Medikatin anti-xa (LMWH) PTT (UFH, Argatrban) Testung der OAKs (anti-xa-i-tests bei Rivarxaban und Apixaban, anti-iia-i-tests bei Dabigatran) (Empfehlungsgrad D; Expertenmeinung) Interdisziplinäre Optimierung bei Blutungsrisik je nach Ergebnis der Abkärung (internistisches/hämstaselgisches der pädiatrisches Knsil) (Empfehlungsgrad D; Expertenmeinung) 10/17

11 Versin 013 Tabelle I: Die häufigsten Hämstasestörungen mit Blutungsneigung Erkrankung Thrmbzytenfunktinsstörungen (medikamenteninduziert, rgan-assziiert der angebren) Häufigkeit in der Bevölkerung 3-4 % [, 1] typische Klinik ähnliche Klinik wie vws siehe Tabelle II vn Willebrand Syndrm (vws) 1 - % [13-15] siehe Tabelle II - Typ I (quant.) davn 70% - Typ II davn 0 30% - Typ III 1,4 1,5 / siehe Tabelle II Screeningtests PFA-100 (VZ) Multiplate (drugmnitring: ASPI-, ADP-test: (AUC) PFA-100 (VZ) vwf: RCF (Ristcetincfaktraktivität) vwf: Ag (Antigen) vwf: Act (Activity) Faktr VIII:c, PTT () Hämphilie A Hämphilie B 1 : 5000 männliche Geburten [Barthels 00] 1 : männliche Geburten [Barthels 00] Gelenksblutung Gelenksblutung PTT Quick nrmal PTT Quick nrmal 11/17

12 Versin 013 Tabelle II: Symptme, die mit vws assziiert sind, im Vergleich zur Inzidenz dieser Symptme in der rmalbevölkerung [6] Patienten mit vws rmalbevölkerung Epistaxis 6,5% 4,6% Menmetrrrhagie 60,1% 5,3% verlängerte Blutung nach Zahnziehen 51,5% 4,8% Hämatme und Ekchymse 49,% 11,8% Verlängerte Blutung aus Wunden 36,0% 0,% Zahnfleischbluten 35,0% 7,4% Pstperative Blutung (allgemein) 8,0% 1,0% Pstpartale Blutung 3,3% 19,5% Gastrintestinale Blutung 14,0% 0,6% Gelenksblutungen 8,3% 0% Hämaturie 6,8% 0,6% 1/17

13 Versin 013 Appendix I: Fragebgen zur präperativen Erhebung der Blutungs-anamnese bei Erwachsenen (gelb unterlegt: vm Patienten zu lesen und auszufüllen) Bitte Zutreffendes ankreuzen, unterstreichen, bzw. ergänzen: 0 Ist bei Ihnen jemals eine Blutgerinnungsstörung der Thrmbse festgestellt wrden? a a Zusatzfragen u. tizen des Arztes: wenn A Diagnse erfragen Bebachten Sie flgende Blutungsarten - auch hne erkennbaren Grund? 1a asenbluten (hne andere Ursachen wie Schnupfen, trckene Luft, starkes asenputzen etc.) a immer schn nur saisnal HO-Befund vrhanden bei Medikamenteneinnahme arterielle Hypertnie b blaue Flecken der punktförmige Blutungen (auch am Körperstamm, auch hne sich anzustßen) a unfallträchtige Tätigkeiten immer schn bei Medikamenteneinnahme 0 1 1c Gelenksblutungen, Blutungen in Weichteile der Muskel Bebachten Sie bei Schnittwunden und/der Schürfwunden ein längeres achbluten? a a über 5 Minuten typische Verletzung, assrasur bei Medikamenteneinnahme 1 3 Gab es in Ihrer Vrgeschichte längeres / verstärktes achbluten beim Zahnziehen? a über 5 Minuten war achbehandlung nötig bei Medikamenteneinnahme 1 4 Gab es in Ihrer Vrgeschichte eine verstärkte Blutung während der nach Operatinen? a welche Operatin war die Blutung tatsächlich über der rm Heilen Ihre Wunden schlecht ab? a lange nässend, klaffend Vereitern Kelidbildung 6 Gab / gibt es in Ihrer Familie (Blutsverwandtschaft) Fälle vn Blutungsneigung? 7a ehmen der nahmen Sie in letzter Zeit Medikamente zur Blutverdünnung ein? (z.b. Sintrm, Marcumar, Xarelt, Pradaxa, Eliquis, Plavix, Efient, Brilique, ASS, etc.) 7b ehmen Sie Schmerz- der Rheumamittel ein, auch frei-verkäufliche (nicht vm Arzt verrdnete)? (z.b. Aspirin, Thmapyrin, Vltaren, Prxen, Seractil, etc.) a a a Verwandtschaftsgrad Diagnse bekannt Blutungsneigung seit Medikamenteneinnahme Zusatzfrage an Patientinnen: Sind Ihre Mnatsblutungen verlängert (> 7 Tage) und/der verstärkt (häufiger Binden/Tampnwechsel)? a seit Menarche Knsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; () Knsultatin: Gerinnungsteam; (3) Knsultatin: Facharzt für HO; (4) Knsultatin: Internist; (5) Befundaushebung; (6) Knsultatin: Internist/Chirurg und ev. Karenz und Bridging Datum: Unterschrift des/der Untersucher/in 13/17

14 Versin 013 Appendix II: Fragebgen zur präperativen Erhebung der Blutungs-anamnese bei Kindern (gelb unterlegt: vm Erziehungsberechtigten des kindlichen Patienten zu lesen und auszufüllen) Bitte Zutreffendes ankreuzen, unterstreichen, bzw. ergänzen: 0 Ist bei Ihrem Kind jemals eine Blutgerinnungsstörung der Thrmbse festgestellt wrden? Bebachten Sie bei Ihrem Kind flgende Blutungsarten - auch hne erkennbaren Grund? 1a asenbluten (hne andere Ursachen wie Schnupfen, trckene Luft, starkes asenputzen etc.) a a a Zusatzfragen u. tizen des Arztes: wenn A Diagnse erfragen immer schn nur saisnal HO-Befund vrhanden bei Medikamenteneinnahme arterielle Hypertnie b 1c blaue Flecken der punktförmige Blutungen (auch am Körperstamm, auch hne sich anzustßen) Gelenksblutungen, Blutungen in Weichteile der Muskel Bebachten Sie bei Schnittwunden und/der Schürfwunden ein längeres achbluten? 3 Gab es in der Vrgeschichte längeres / verstärktes achbluten beim Zahnziehen? a a a a ist Ihr Kind sehr lebhaft hne jeglichen Zusammenhang mit Anstßen, Zwicken etc. immer schn über 5 Minuten bei welchen Verletzungen über 5 Minuten war achbehandlung nötig bei Medikamenteneinnahme Gab es in der Vrgeschichte eine verstärkte Blutung während der nach Operatinen, bzw längeres Bluten aus der abelwunde? a welche Operatin war die Blutung tatsächlich über der rm Heilen die Wunden Ihres Kindes schlecht ab? a lange nässend, klaffend Vereitern Kelidbildung 6 Gab / gibt es in Ihrer Familie (Blutsverwandtschaft) Fälle vn Blutungsneigung? 7 immt der nahm Ihr Kind in letzter Zeit eines der flgenden Medikamente ein? (z.b. Aspr, Aspirin, Vltaren, Prxen-, ureflex-saft, etc.) a a Verwandtschaftsgrad Diagnse bekannt? Blutungsneigung seit Medikamenteneinnahme Zusatzfrage bei Mädchen in der Pubertät: Sind die Mnatsblutungen Ihrer Tchter verlängert (> 7 Tage) und/der verstärkt (häufiger Binden/Tampnwechsel)? a seit Menarche Knsequenzen: (0) keine; (1) Medikamentenanamnese; () Knsultatin: Gerinnungsteam; (3) Knsultatin: Facharzt für HO; (4) Knsultatin: Internist; (5) Befundaushebung; (6) Knsultatin: Internist/Chirurg und ev. Karenz Datum: Unterschrift des/der Untersucher/in 14/17

15 Versin 013 Abbildung 1: Patientenverteilung aus einem Kllektiv (n=5649) nach standardisierter Blutungs-Anamnese (sba) und Screening []. Hämstasestörung n=37 6,7% n=56 4,5% psitive sba psitive sba & unauffälliger Screeningstest s n=68 11,% negative sba n=501 88,8% 15/17

16 Versin 013 Abb. : Algrithmus für die Durchführung der Anamnese und die Knsequenzen EK: für den jeweiligen Eingriff rtsübliche Bestellung vn Erythrzytenknzentraten; Gerinnungsspezialist: hämstaselgisch geschultes Team, im Idealfall interdisziplinär aufgebaut und rund um die Uhr erreichbar Blutungsanamnese auffällig (1) () (3) (4) Gerinnungsspezialist aptt, PT, Fibringen, Thrmbzytenfunktin und -zahl unauffällig ASA III 1 EK (5) ASA I-II 0 EK Aufklärung des Patienten periperative Krrektur Rücksprache mit Gerinnungsspezialist Abklärung der chirurgischen Dringlichkeit Ausweis / Familie abklären Operatin (1) Rutinelabr : Quick, PTT, Tc-Zahl, rbb, Fibringen () Erfassung der PHK (Primär-Hämstase-Kapazität): PFA-100 (VZ), vwf-ag/act. (3) Bei ASS, SAR, (O)PAI, : Multiplate (ASPI-test, ADP-test, TRAP-test) (4) F-XIII (5) Bei erwartetem Blutverlust > 1000ml: ROTEM empfhlen (baseline vr OP/Interventin) 16/17

17 Versin 013 (6) Literatur: 1. Kitchens, C.S., T bleed r nt t bleed? Is that the questin fr the PTT? Thrmb Haemst, (1): p Kscielny,., et al., A practical cncept fr preperative identificatin f patients with impaired primary hemstasis. Clin Appl Thrmb Hemst, (3): p Dzik, W.H., Predicting hemrrhage using preperative cagulatin screening assays. Curr Hematl Rep, (5): p Eika, C., O. Havig, and H.C. Gdal, The value f preperative haemstatic screening. Scand Haematl, (4): p Kaplan, E.B., et al., The usefulness f preperative labratry screening. ama, (4): p Barber, A., et al., The bleeding time as a preperative screening test. Am Med, (5): p Rhrer, M.., M.C. Micheltti, and D.L. ahrwld, A prspective evaluatin f the efficacy f preperative cagulatin testing. Ann Surg, (5): p Velanvich, V., The value f rutine preperative labratry testing in predicting pstperative cmplicatins: a multivariate analysis. Surgery, (3 Pt 1): p Macphersn, C.R., P. acbs, and D.M. Dent, Abnrmal peri-perative haemrrhage in asymptmatic patients is nt predicted by labratry testing. S Afr Med, (): p Hury, S., et al., A prspective multicenter evaluatin f preperative hemstatic screening tests. The French Assciatins fr Surgical Research. Am Surg, (1): p Eberl, W., I. Wendt, and H.G. Schreder, [Preperative cagulatin screening prir t adenidectmy and tnsillectmy]. Klin Padiatr, (1): p Gerge,.. and S.. Shattil, The clinical imprtance f acquired abnrmalities f platelet functin. Engl Med, (1): p Werner, E.., et al., Prevalence f vn Willebrand disease in children: a multiethnic study. Pediatr, (6): p Sadler,.E., Vn Willebrand disease type 1: a diagnsis in search f a disease. Bld, (6): p Rdeghier, F. and G. Castaman, Cngenital vn Willebrand disease type I: definitin, phentypes, clinical and labratry assessment. Best Pract Res Clin Haematl, (): p Lillicrap, D., et al., Labratry issues in bleeding disrders. Haemphilia, Suppl 3: p Kscielny,., H. Kiesewetter, and G.F. vn Tempelhff, Mre n: platelet functin analyzer (PFA)-100 clsure time in the evaluatin f platelet disrders and platelet functin. Thrmb Haemst, (6): p ; discussin Kscielny,., et al., A practical cncept fr preperative management f patients with impaired primary hemstasis. Clin Appl Thrmb Hemst, (): p Bach, A., Anfrderungen an das System OP - Organisatrische Vraussetzungen/Ksten. Zentralbl Chir, (5): p Brztta, A.P. and M.M. Keeling, Value f the preperative histry as an indicatr f hemstatic disrders. Ann Surg, (5): p Beran, M., L. Stigendal, and B. Petrusn, Haemstatic disrders in habitual nse-bleeders. Laryngl Otl, (10): p Sramek, A., et al., Usefulness f patient interview in bleeding disrders. Arch Intern Med, (13): p Edlund, M., et al., On the value f menrrhagia as a predictr fr cagulatin disrders. Am Hematl, (4): p Kadir, R.A., et al., Frequency f inherited bleeding disrders in wmen with menrrhagia. Lancet, (9101): p Lee, A., et al., Incidence and risk f adverse periperative events amng surgical patients taking traditinal Chinese herbal medicines. Anesthesilgy, (3): p Silwer,., vn Willebrand's disease in Sweden. Acta Paediatr Scand Suppl, : p /17