Normothermie während der Operation: Einfluss auf Outcome

Transkript

1 21. Seminar Infusions- und Ernährungstherapie der AKE Normothermie während der Operation: Einfluss auf Outcome Robert Greif Abteilung f. Anästhesiologie u. Intensivmedizin, Donauspital / SMZ-Ost -Wien 1/30

2 Ziele der Präsentation Pathophysiologie der Thermoregulation Allgemeinnarkose Regionalanästhesie Vor- + Nachteile intra-op Hypothermie Konsequenzen für die klinische Praxis 2/30

3 Normale Thermoregulation Schwitzen Vorderer Hypothalamus Haut Gewebe Rückenmark Hirn Aktive Vasodilation Vasokonstriktion Kälte-Zittern Sessler, NEJM, /30

4 Anästhesie hemmt Thermoregulation Annadata Anesthesiology Sweating Constriction Threshold ( C) Shivering [Desflurane] (%) Kurz, Anesthesiology [Alfentanil](µg/ml) 34 Talke Anesthesiology [Dexmedetomidine] (ng/ ml) Matsukawaet, Anesthesiology [Propofol] (µg/ml) 4/30

5 Umverteilungs-Hypothermie Core 37 C Core 36 C Peripherie C Peripherie C Vasokonstriktion Anästhesie Vasodilatation 5/30

6 Intraoperativer Wärmeverlust Abstrahlen Verdampfen Konvektion Konduktion 6/30

7 Hypothermie während Anästhesie 0 Core- Temp ( C) Elapsed Time(h) 7/30

8 Konklusio 1: Allgemein-Anästhesie Thermoregulation zentral gehemmt Dosisabhängige Veränderung: Schwellenwerte Hemmung Kälte-Antwort > Wärme-Antwort Intraoperative Hypothermie 1. Wärmeumverteilung (primärer Temp core fl) 2. Wärme-Verlust > Produktion (flacher linearer fl) 3. Kern Temperatur Plateau (Vasokonstriktion) KutanerWärmeverlust fl; thermal steady-state Separation: Kern - Peripherie Core- Temp ( C) Elapsed T im e (h) 8/30

9 Regionalanästhesie: Zentrale Hemmung 38 Sweating Threshold ( C) Vasoconstriction Shivering 35 Control Spinal Kurz et al., Anesth Analg, /30

10 Sympathektomie verhindert Plateau 0 Vasoconstriction Core Temp ( C) Vasoconstriction Enflurane 0.1 C/h 0.4 C/h Epidural& Enflurane Elapsed Time(h) Shimosato, Anesthesiology /30

11 Konklusio 2: Regional Anästhesie Zentrale Regulation gehemmt Vasokonstriktion- und Kältezitterschwelle fl Peripherer sympathischer + motorischer Block Intensität Zittern fl Verhalten gegenüber Hypothermie fl Kälte nicht wahrgenommen Hypothermie 1. Initiale Umverteilung 2. Wärmeverlußt überwiegt Produktion 3. Sympathektomie verhindert Temperatur Plateau 11/30

12 Perioperative Thermoregulation 2 Pathophysiologie Allgemein- u. Regionalanästhesie Vorteile intraoperativer Hypothermie Neuroprotektion Nachteile intraoperativer Hypothermie Herzfunktion Blutgerinnung chirurgischen Wundinfektionen Metabolismus Medikamente Aufwachraum -Patientenzufriedenheit Konsequenzen für die klinische Praxis 12/30

13 Vorteile milder Hypothermie (33-35 C) Zerebrale Ischämie und Hypoxämie 1-3 C ausgeprägte Neuro-Protektion -Tieren Effektiver als Babiturate oder Isoflurane CPR Kammerflimmern Überleben + Neuro-Outcome (HACA-Holzer + Bernard; NEJM 2002) Schädel-Hirn-Trauma Marion, NEJM 1997: 62% vs. 38% good outcome Clifton, NEJM 2001: Kein Benefit Polderman, ICM 2003: Ultima Ratio - ICU SAB Aneurysma Chirurgie: IHAST 2 Kein Benefit 13/30

14 Nachteile milder Hypothermie(33-35 C) 14/30

15 Myokardialer Outcome Frank, JAMA1997 n=300 Normothermic Hypothermic P Temperature 36.7± ±0.1 <0.001 Morbid Cardiac Events(%) Ventricular Tachycardia(%) 2 7 = =0.03 Three-fold increase in norepinephrine during hypothermia No correlation between ischemia and shivering 15/30

16 Koagulopathie Schmied, Lancet 1996 n=60, Hüft-TEP Normothermic Hypothermic P Temperature 36.6± ±0.5 <0.001 Blood Loss(L) 1.7± ±0.6 <0.001 Allogeneic Blood (ml/ pt) 10±55 80±154 = /30

17 Chirurgische Wundinfektion Kurz NEJM 1996 n=200 Normothermic Hypothermic P Temperature 36.6± ±0.6 <0.001 Infections(%) 6 19 <0.01 Hospitalization (days) 12.1± ±6.5 = /30

18 Erholungszeit Aufwachraum Lenhardt, Anesthesiology FitForDischarge Fit For Discharge Tc& C Discharge FromPACU (%) hypothermic normothermic normothermic hypothermic Time (min) Time (min) 18/30

19 Wirkdauer Vecuronium Heiler, Anesthesiology Duration of Action (min) Normothermic (36.6±0.1 C) Hypothermic (34.6±0.3 C) 19/30

20 Patienten Zufriedenheit Kurz, J Clin Anesth 1995 Passive Warming Resiti s ve Heating 66% 8% 96% 2% 2% 24% Good or very good Satisfactory Barelyacceptableor unacceptable 20/30

21 Konklusio 3: Komplikationen Myokardiale Ischämie +ventrikuläre Tachykardie Blutung und Transfusionsbedarf Chirurgische Wundinfektion und KH-Aufenthalt Aufenthalt im Aufwachraum Wirkdauer der Medikamente Patienten unzufrieden Perioperative Hypothermie negativer Einfluss -Outcome 21/30

22 Temperatur Management Normale Körperkerntemp. = 36,5-37,5 C Temperatur < 36 C = Hypothermie Wärmeverlust reduzieren! Hohe Raumtemperatur -Passive Isolation Aktives Wärmen konvektiv (Forced-Air), resistiv, zirkulierendes Wasser -intravenöse Flüssigkeiten wärmen Die Regel: Normothermie aufrechterhalten jede Methode akzeptable 22/30

23 Wärme Isolation Sessler, Anesthesiology Heat Loss (W) Time(min) Plastic Cotton Cloth Paper Thermal- Drape 23/30

24 Mehr ist NICHT mehr!!! Sessler, Anesth Analg Heat Loss (W) Unwarmed 1Warm 3Unwarmed 3Warm Time(min) 24/30

25 Warme-Luft Wasser-Matratze Kurz, A&A Forced-Air C Temp ( C) 34 Circulating-Water Time(h) 25/30

26 Karbonfaser Decken Greif, Ann Emerg Med Active Warming Core Temp (ºC) Time(min) Passive Warming 26/30

27 Warme Infusion!!! Sessler, Anesthesiol Clin North Am Fluid at 38 C (d) Fluid at 33 C (c) MBT ( C) -2-4 Fluid at 21 C (b) Fluid at 4 C (a) Administered Fluid (L) 27/30

28 Präventives Wärmen vor OP Hynson, Anesthesiology T M ( C) NoWarming Pre-Warming Time (min) 28/30

29 Zusammenfassung Narkose hemmt zentral Thermoregulation Umverteilung Verluste Vasokonstriktion (cave: rückenmarksnahe Anästhesie) Hypothermie -negativer Einfluss perioperativen Outcome Ziel = Normothermie (Temp core 36 C) Temperaturveränderungen entdecken Steuerung peri-op Körpertemperatur Standard Monitoring Anästhesie > 30 min Regionalanästhesie R.Greif 35/35 29/30

30 ????? Fragen????? Herr Lehrer, darf ich jetzt gehen? Mein Hirn ist voll! 30/30