Rationelle Labordiagnostik einer Blutungsneigung auf der Grundlage von Anamnese und klinischen Befunden. Hämostasikum München. Christian M.

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1 Rationelle Labordiagnostik einer Blutungsneigung auf der Grundlage von Anamnese und klinischen Befunden Christian M. Schambeck

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3 Komponenten der Blutgerinnung Thrombozyt Fibrinolyse Gefäße Plasmatische Gerinnung Primäre Hämostase Sekundäre Hämostase

4 Thrombozyt Bindung von Gerinnungsfaktoren Phospholipide δ-granula Arachidonsäure α-granula GP Ib GP IX Thromboxan GP IIb GP IIIa von Willebrand-Faktor Plättchenaggregation Plättchenadhäsion TXA 2 Fibrinogen

5 Thrombozytäre Granula Dense bodies α-granula

6 Thrombozytenaktivierung

7 Differentialdiagnose von Blutungsleiden Symptom Blutung aus oberflächlicher Verletzung Koagulopathie Thrombozytopathie Von Willebrand-Erkr. Hämatome Ausgedehnt Tief Klein Oberflächlich Schleimhautblutungen Selten +++ Gelenksblutungen ++ Selten Blutungen aus tiefen Verletzungen, Zahnextraktion Verzögert Tagelang Sofort Selten tagelang Häufigste Symptome Suffusionen, tiefe Hämatome, Gelenkblutung, Hämaturie, Blutung in Körperhöhlen Petechien an Haut, Schleimhaut, Serosa, Nasenbluten, stärkere und azyklische Monatsblutungen, Gastrointestinale Blutung

8 Hämophilie A

9 Isoliert verlängerte aptt A. Niedrig-dosiertes Heparin sehr häufig B. Angeborene Verminderung einzelner Faktoren 1. Faktor XII häufig Keine Blutungsneigung 2. Faktor VIII, IX gelegentlich Hämophilie A, B (Bluterkrankheit) 3. Faktor VIII gelegentlich von Willebrand-Erkrankung 4. Faktor XI selten C. Lupus Antikoagulanz gelegentlich D. Hemmkörper sehr selten

10 Hemmkörperhämophilie: sehr selten, aber hochdramatisch

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12 !" # # ## # & '( $ &* % Plasmatauschversuch Normales Plasma Patienten Plasma Mischen in verschiedenen Verhältnissen (100:0, 80:20, 60:40, 40:60, 20:80, 0:100) Inkubation bei 37 C Messung im Globaltest (aptt) bzw. als Einzelfaktorbestimmung

13 Plasmatauschversuch Tauschversuch-hämophiler Patient Ohne Inkubation Inkubation 2h 37 C 85 PTT in Sek Anteil Patientenplasma in %

14 Plasmatauschversuch Tauschversuch-Inhibitorpatient Ohne Inkubation Inkubation 2h 37 C PTT in Sek Anteil Patientenplasma in %

15 Isoliert erniedrigter Quickwert A. Vitamin K-Mangel gelegentlich Faktor Faktor CH2 Vit. K CH2 Faktoren II, VII, IX und X CH2 Carboxylase CH X COOH COOH COOH Pr C Pr S Glutamylrest Gamma -Carboxy-Glutamylrest B. Cumarintherapie sehr häufig C. Lebersynthesestörung häufig D. Faktor VII-Mangel selten E. Hemmkörper sehr selten

16 Thrombozytopathie

17 Thrombozytopathie Angeboren Adhäsion: Granula: Sekretion: Bernard-Soulier-Syndr. Storage-Pool-Erkr. Prim. Sekr.defekt Aggregation: M.Glanzmann Phospholipidmembr.: Scott-Syndr.

18 Thrombozytopathie Angeboren Erworben Adhäsion: Granula: Sekretion: Bernard-Soulier-Syndr. Storage-Pool-Erkr. Prim. Sekr.defekt Medikamente Autoantikörper Lymphoproliferative Erkr. Myeloprolif./-dysplast. Syndr. Aggregation: M.Glanzmann Phospholipidmembr.: Scott-Syndr. Niereninsuffizienz Chron. Hepatitis

19 Blutentnahme: Ein besonders kritischer Moment Stau > 3 Minuten Aktivierung von Gerinnungs- und Fibrinolysefaktoren: Anstieg von APTT, TZ, AT, Fibrinogen und Faktor VIII (um 18%!) Punktion Freisetzung von tissue factor Katheterabnahme Kontamination mit Infusionslösung, Heparinbeschichtung, Heparinpflege Heparin-Beimengungen lassen sich selbst nach Verwerfen von 20 ml Blut nicht völlig beseitigen Aspiration Hohe Scherkräfte bewirken Aktivierung von Thrombozyten Antikoagulanz Ungenügende Durchmischung mit Antikoagulanz bewirkt Anaktivierung Leichtes Schwenken der Röhrchen über Kopf unerläßlich

20 Blutentnahme: Antikoagulanz und Additive 0,109 M NaCitrat: Plasmatische Gerinnung, Lumiaggregometrie Gepuffertes 0,129 M NaCitrat: PFA-100 Hirudin: Impedanzaggregometrie CTAD (Citrat, Theophyllin, Adenosin, Dipyridamol): stoppt selbst minimale Freisetzung von α-granula Weitere Zusätze, z.b. PG E2: Clopidogrelwirkung mittels Impedanzaggregometrie Mischungsverhältnis 1 Teil NaCitrat und 9 Teile Blut Relative Zunahme der Citratkonzentration ab Hk>55%

21 Transport: Messung der Thrombozytenfunktion nach Rohrpostversand PFA-100: Nur unter Aspirin längere Verschlußzeiten für Kollagen/ADP-Cartridge ( s vs s) Dyszkiewicz-Korpanty et al. J Thromb Haemost 2006; 3: xxx Aggregometrie: Gesteigerte Aggregabilität durch ADP- Freisetzung aus Erythrozyten unter hohem Scherstreß Bell et al. Biophys J 1989;56:

22 Erfassung der Thrombozytenfunktion in vivo Blutungszeit in vitro Thrombozytenzählung, Blutausstrich PFA-100 (platelet function analyzer) Aggregometrie Durchflußzytometrie ATP-Freisetzungstest Flusskammer Molekulargenetik

23 Thrombozytenzahl, MTV, Blutausstrich Riesenthrombozyten beim Bernard-Soulier-Syndrom

24 Thrombozytenaggregation an der Apertur des PFA-100 Semin Thromb Hemost 21,suppl 2;1995.

25 PFA-100 Stör- und Einflußgrößen Thrombozytopenie (< /µl) Geringer Hämatokrit (< 30%) Citratanteil Alter Tageszeit Schwangerschaft Blutgruppe (via vwf) Hohe Kollagen-Rezeptor-Expression Nikotinabusus? Medikamente: Kontrastmittel, Hydroxyethylstärke, Kakaopulver

26 Thrombozytenaggregation Photometrische Bestimmung der Extinktionsänderung bei Aggregation der Thrombozyten nach Aktivierung mit Lich Lich ADP Adrenalin Kollagen Arachnidonsäure Ristocetin Rührer nicht aggregiert ( Suspension) Rührer Aggregate Zugabe von ADP shape change

27 Aggregometrie: Befundmuster ADP Arachnidonsäure Kollagen Ristocetin Thrombasthenie Bernard-Soulier-Syndrom Storage-Pool-Defekt Thromboxansynthesestörung Normal

28 Aggregometrie: Thrombasthenie ( Morbus Glanzmann)

29 Aggregometrie: Freisetzungsstörung Induktion der Aggregation mit Epinephrin Fehlen der 2.Welle

30 Multiplate Analyzer: Impedanzaggregometrie aus Vollblut

31 Multiplate Analyzer: Nachweis der Aspirinwirkung Stimulation mit 0.8 mm Arachidonsäure/ml Vollblut Kein Aspirin Unter Aspirin Gesunder Proband

32 Multiplate Analyzer: Nachweis der Aspirinwirkung Stimulation mit 0.8 mm Arachidonsäure/ml Vollblut Kein Aspirin Unter Aspirin Gesunder Proband Gesunder Proband + von Willebrand-Faktor = 200%

33 Trägerflüssigkeit Probenzufuhr Trägerflüssigkeit Durchflußzytometrie Expression von Plättchen- Oberflächenantigenen (Membranglykoproteine) SSC basale Expression stimulierte Expression PMT 2 PMT 1 Laser FSC

34 Durchflußzytometrie FSC/CD41-PE fluorescence CD62 FITC CD41 PE FSC P-selectin (CD62) expression Resting platelets CD62 FITC Activated platelets counts FSC Fibrinogen binding Resting platelets FSC Activated platelets CD62 FITC Anti-fibrinogen FITC Anti-fibrinogen FITC counts FSC FSC Anti-fibrinogen FITC 2-Farb-Analyse der Thrombozyten Aktivierung

35 Flusskammer DiaMed Impact-R: Cone and Plate-Prinzip

36 Flusskammer DiaMed Impact-R

37 Flusskammer DiaMed Impact-R: Fibrinogen und GPIIbIIIa

38 Flusskammer DiaMed Impact-R: von Willebrand-Faktor und GPIbIX

39 Thrombozytopathie Therapie Lokal, z.b. kollagenbeschichtetes Vlies Antifibrinolytika DDAVP Thrombozytenkonzentrate u.u. rekombinanter Faktor VIIa

40 Der von Willebrand-Faktor

41 Der von Willebrand-Faktor: Vom Monomer zum Multimer HS- HS- COOH -SH NH 2

42 Der von Willebrand-Faktor: Vom Monomer zum Multimer COOH -SH NH 2 HS- HS- HS- HS- NH 2 COOH HOOC -S-S- -SH -SH NH 2

43 Der von Willebrand-Faktor: Vom Monomer zum Multimer COOH -SH NH 2 NH 2 COOH HOOC -S-S- -SH -SH NH 2 HOOC H 2 N -S-S- HS- HS- HOOC HS- HS- HS- HS- COOH NH 2 -SH -SH HOOC NH 2 NH 2

44 Der von Willebrand-Faktor: Vom Monomer zum Multimer COOH -SH NH 2 NH 2 COOH HOOC -S-S- -SH -SH NH 2 HOOC H 2 N -S-S- HS- HS- HOOC HS- HS- HS- HS- COOH NH 2 -SH -SH HOOC NH 2 NH 2 H 2 N NH 2 NH 2 -S-S- -S-S- -S- -S- HOOC COOH -S-S- HOOC -S-S-...

45 Typ Von Willebrand-Erkrankung ist nicht gleich von Willebrand-Erkrankung Bei kleineren Blutungen und Eingriffen 1 part. quantitativer Defekt DDAVP 2A 2B 2M 2N qualitative Varianten mit Fehlen großer Multimere qual.variante mit erhöhter Affinität zu GP Ib/V/IX qualitative Variante ohne Fehlen großer Multimere qual.variante mit vermind. F VIII-Bindungskapazität DDAVP o. Haemate Haemate o. DDAVP DDAVP o. Haemate DDAVP o. Haemate 3 kompl. quantitativer Defekt Haemate

46 Laborbefund L.J. große Multimere 6 Wochen postop. H. Dittmer, U. Budde, Medilys Hamburg

47 Mechanismen einer erworbenen Von Willebrand-Erkrankung Autoantikörper mit Immunkomplexbildung u. Elimination Lymphoproliferative Erkrankungen Neoplasien Immunologische Erkrankungen Adsorption des vwf an Zelloberflächen Lymphoproliferative Erkrankungen Neoplasien Myeloproliferative Erkrankungen Verstärkte Proteolyse des vwf Myeloproliferative Erkrankungen Urämie Hyperfibrinolyse Pathologischer Scherstress Kongenitale Herzerkrankungen Aortenstenose/-insuffizienz Endokarditis Nicht bekannt Valproinsäure Viruserkrankungen

48 von Willebrand-Erkrankung: Therapieoptionen Therapie Prophylaxe DDAVP (Minirin, Octostim) Von Willebrand-Faktor-haltige Faktor VIII-Präparate DDAVP (Minirin, Octostim) Von Willebrand-Faktor-haltige Faktor VIII-Präparate Tranexamsäure Orale Kontrazeptiva Lokale Blutstillung (Kollagenvlies) Besonderheiten bei lymphoproliferativen Erkrankungen, Thrombozythämien und kardiovaskulären Erkrankungen

49 DDAVP-Wirkung DDAVP vwf Plasma Endothel vwf

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51 Purpura pigmentosa progressiva Ätiologie Arzneimittel, Nahrungsmittelzusatzstoffe, Hausstaub, Kryoglobulinämie Typ III, Färbe- oder Bleichmittel in Textilien Histologie Subepidermales, manchmal perivaskulär akzentuiertes lymphohistiozytäres Infiltrat Therapie Auslösende Faktoren meiden Symptomatische Therapie (Lotio alba etc.) Medikamentös (Prednisolon, Rutosid, etc.)