Orale Antikoagulation(OAK) Auswahlkriterien bei VHF oder TE

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Heinz Schneider
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1 Orale Antikoagulation(OAK) Auswahlkriterien bei VHF oder TE CHA2DS2-VASc Score >1 -> JA CHA2DS2-VASc Score </=1 - >NEIN Bestehende OAK Neueinstellung notwendig Keine OAK-Therapie notwendig Mit VKA Mit DOAK Einverständnis d. Patienten Nach Aufklärung Nein Doku Probleme m. Compliance, Ernährung, Medik-interakt., NW, Sturzneigung, cerebr./intestin. Blutung unproblematisch Probleme m. Komedik., Niereninsuff.(Krea- Cl.<30), mech. Herzklappe, NW Ja Evtl. kardiol. Konsil fortsetzen Evtl. kardiol. Konsil Auswahl d. OAK nach kardiol Kriterien u. Pat.-Wunsch, Komedik., Leber/Nierenfunkt., Unverträglichkeiten Umstellung auf DOAK prüfen Umstellung auf VKA prüfen OAK: Orale Antikoagulantien DOAK (=NOAK): Direkte orale Antikoagulantien VHF: Vorhofflimmern VK A: Vitamin-K-Antagonisten Seite 1 von 5

Antikoagulationbeinicht0valvuläremVorhofflimmernundvenöserThromboembolie 1.Vorhofflimmern(VHF)!häufigsteHerzrhythmusstörung,20!30%derSchlaganfälledurchVHF.5%derPat.mitVHF.

2 Antikoagulationbeinicht0valvuläremVorhofflimmernundvenöserThromboembolie 1.Vorhofflimmern(VHF)!häufigsteHerzrhythmusstörung,20!30%derSchlaganfälledurchVHF.5%derPat.mitVHF.erleidenohneAntikoagulation einenschlaganfall Entscheidungfür/gegenAntikoagulationbeiVHFnachUndHAS0BLED0Score:9klinischeBefunde,jeweilsmit1Punkt: CHA2DS20VAScScore WenndieEntscheidungpositivfürAntikoagulationausfällt: Hypertension (Hochdruck über 160 syst.) Abnormale Leberfunktion (Cirrhose oder Bilirubin mehr als doppelt oder Transaminasen mehr als dreimal die Normwerte Abnormale Nierenfunktion (Dialyse, Nierentransplantation, Serumkreatinin über 2,2) Stroke (Schlaganfall) Bleeding (Blutungsneigung oder Hinweise darauf, auch Anämie) Labile INRs (wenn der INR stark schwankt oder weniger als 60% der Werte im therapeutischen Bereich liegen) Elderly (älter als 65 Jahre) Drugs (gleichzeitige Einnahme von Medikamenten die die Blutungsneigung erhöhen, etwa Aspirin, Rheumamittel) Alkohol Ein HAS-BLED-Score von 3 oder darüber (Maximalwert wäre 9) bedeutet "hohes Risiko" für Blutungen; diese Patienten brauchen "some caution" (eine gewisse Vorsicht) und regelmäßige Neubewertung der Situation. NeueinstellungaufAntikoagulationisteinaufklärungspflichtigerEingriff!SubstanzwahlmussmitdemPatientenund gegebenenfallskardiologenabgestimmtsein(aufklärungsbögengibtesz.b.überperimedoderthiemeverlag). Seite 2 von 5

3 !AuswahldesMedikamentesnachfolgendenKriterien: OGutlaufendeAntikoagulationmitVKAsollnichtgeändertwerden(in>65%derZeitINRimZielbereich2!3) OBestehendeDOAK!AntikoagulationnurinAbstimmungmitPatientuKardiologenumstellen(s.Algorithmus) OMarcumarpatienten:HöheresRisikofürHirnblutung!niedrigeresfürgastrointestinaleBlutung ODOAK!Patienten:HöheresRisikofürgastrointestinaleBlutung niedrigeresfürhirnblutung ONiereninsuffizienzmitKreatinin!Clearenceunter30:keineDOAK s(esc!empfehlung) OAlter>80JahreundGewicht<60kg:DOAKkritischüberprüfen OBegleitmedikation(siehekleineOrientierungsliste) OPraxisorganisatorischeGesichtspunkte:KostenundZeitbelastungderMitarbeiterimLabor,Managementder Ausweisführung,SicherheitderÜbertragungenvonWerten,GerinnungsmanagementdurchPatienten(Coagucheck) Medikamente: Name Dosis HWZ Antidot Wirkung Phenprocumon(Marcumar z.b.) 0,75!6mg VitaminK Vitamin!K!Antag. Apixaban(Eliquis ) 2x5/2,5mg 8!14h (Andexanet) FaktorXa!Hemm. Dabigatran(Pradaxa ) 2x150mg(110) 14!17h Praxbind Thrombin(IIa)!Hemm Rivaroxaban(Xarelto ) 2x15/1x20mg 7!11h (Andexanet) FaktorXa!Hemm. Edoxaban(Lixiana ) 1x60mg(30) 10!14h (Andexanet) FaktorXa!Hemm. WechselwirkungenandererMedikamentemitAntikoagulantien Marcumar :Allopurinol!Antiarrhythmikawie Amiodaron,Propafenon,Chinidin Amoxicillin(ohnemitClavulansäure), Aminoglykoside,Tetracycline, Cotrimoxazol,Sulfonamide,Makrolide, Eliquis :Azol!antimykotika,HIV! Protease!Inhibitoren, Naproxen,Amiodaron, Diltiazem,ChinidinVerapamil, Pradaxa :Amiodaron,Verapamil, Chinidin,Ketoconazol, Itraconazol,Dronedaron, Tacrolimus,Ticagrelor, Seite 3 von 5 Xarelto :Azol!Antimykotika,HIV! Protease!Inhibitoren, Clarithromycin,Erythromycin, Lixiana :Ciclosporin,Dronedaron, Erytromycin,Ketoconazo, Chinidin,Verapamil

4 Cefalosporine,Clindamycin,Fibrate, Ketoconazol,Tramadol,NRSA,Coxibe, TrizyklischeAntidepressiva,Statine, Grapefruit!Diuretika,Digitalis,Carbamazepin, Kortikoide,Metformin,Johannniskraut!Rifamipicin,Phenytoin, Carbamazepin,Phenobarbital Johanniskraut, Ciclosporin,Clarithromycin(HP! Eradikation!)!Proteasehemmer(Ritonavir), Rifampicin FüralleDOAKgilt:VorsichtbeiKombinationmitSSRI,Heparin,TAH,NSAR!Rifampicin,Phenytoin, Carbamazepin,Phenobarbital, Johanniskraut!Rifampicin,Phenytoin, Carbamazepin,Phenobarbital, Johanniskraut! PerioperativesManagement/Bridging: VKA:NurbeihohemThromboembolierisikomittl.bishohemperiprozeduralemBlutungsrisikobedingt parenteralesbridgingmitufhodernmh. DOAK:KeinBridging,nurpräpost!operativePause(24!72Stunden) EsgibteineeindeutigeEmpfehlungnachderBRIDGE!StudievonJamesDouketis,veröffentlichtimNewEnglandJoM,keinBridgingbei AntikoagulationmitVKAdurchzuführen.NachseinerStudiegabeskeinensignif.Unterschiedbeidenart.Thromboembolienzwischender Bridging!GruppeundderNicht!Bridging Gruppe,abereineüberdoppeltsohoheBlutungsratebeiderBridging!Gruppe! BeidenDOAK!PatientengibtesderzeitnurbeiPradaxaeineklareVorgehensweisebeibevorstehenderOP: AntagonisierungmitPraxbind (Idarucizumab),einAntidotbeidenanderenDOAK s(faktorxa!hemmer)istinder klinischenprüfung. Zulassung:AllegenanntenMittelsindzurAntikoagulationbeinonvalvuläremVHFundTVTzugelassen Abkürzungen:DOAK(=NOAK)=Direkte(neue)oraleAntikoag. TVT=TiefeVenenthrombose NMH=NiedermolekularesHeparin TAH=Thrombozythen!Aggregationshemmer NSAR=Nicht!SteroidaleAntirheumatika UFH=UnfraktioniertesHeparin SSRI=Selekt.Serotonin!Wiederaufnahmehemmer VKA=Vitamin!K!AntagonistVHF=Vorhofflimmern Seite 4 von 5

5 FallbeispielezurDiskussion:Mann,48Jahre,seit3JahrenpermanentsVHF,keineHerzklappenschäden,bisheraufMarcumareingestellt,Coagucheck!Selbstkontrolle, kommtalle2!3monatez.kontr.. InderAnamnese2xMagenblutungbeiNSAR!Einnahme,DurchschnittderINR!Werte2!3in70%derMessungen.KommtvomKardiologen esgäbedaeinebequemere MethodezurAntikoagulation.undsicherer.Begleitmedikation:Statin20mguEnalapril: SiesindmeinHausarzt!waswürdenSieselbertun? 78!jährigePatientin,62kg,162cm,FreitagsausKHentlassen,Angehörigekommenum13.30mitKurzbriefindiePraxis,Diagnosen:schwereKHK,Vorhofflimmern, bekanntedemenz,diabetesmellitustypii,vd.aufstattgehabtetia,arter.hypertonie,rheumat.gelenkbeschwerden,aktuell:harnwegsinfekt,zustd.nachmamma!ca.vor 8Jaren,Presbyakusis,NagelmykoseanHändenuFüßen. Medikation:Candesartan,Torasemid,Metformin,Ciprofloxazin,Simvastatin,Ketokonazol,Ibuprofen,Metamizol,undeinAntikogulanz:welchesambesten???? Seite 5 von 5

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