Fortbildung. Antikoagulation bei Vorhofflimmern. Zertifizierte Fortbildung 41. Einleitung. Stratifizierung des individuellen Schlaganfallrisikos

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1 der niedergelassene arzt 5/2012 Zertifizierte Fortbildung 41 Fortbildung unterstützt Qualität in der ärztlichen Fortbildung. Antikoagulation bei Vorhofflimmern Autor: Univ. -Prof. Dr. med. Wilhelm Haverkamp Komissarischer Klinikdirektor Medizinische Klinik m. S. Kardiologie Campus Virchow-Klinikum Charité Universitätsmedizin Berlin Einleitung Vorhofflimmern ist schon jetzt die häufigste therapiebedürftige Herzrhythmusstörung es wird angenommen, dass in Deutschland derzeit ca bis 1 Million Menschen betroffen sind. Von einer zwei- bis dreifachen Zunahme der Prävalenz von Vorhof flimmern bis zum hre 2050 wird ausgegangen. Eine der häufigsten und schwerwiegendsten Komplikationen von Vorhofflimmern ist der thromboembolisch bedingte Schlaganfall (1). Das Risiko hierfür ist bei Patienten mit Vorhofflimmern im Vergleich zu Patienten mit Sinusrhythmus ca. 5- bis 6fach erhöht. Das Risiko ist unabhängig davon, ob die Rhythmusstörung lediglich anfallsweise auftritt (paroxysmales Vorhofflimmern) oder dauerhaft vorhanden ist (persistierendes bzw. permanentes Vorhofflimmern). Bemerkenswert ist, dass Schlaganfälle in Zusammenhang mit Vorhofflimmern oft foudroyant verlaufen. In etwa 50 % der Fälle ist die Klinik schwerwiegend und bleibende bedeutsame Beeinträchtigungen des Patienten sind häufig; ca. 10 % der Schlaganfälle bei Vorhofflimmern verlaufen fatal. Berücksichtigt man diese Aspekte, so verwundert es nicht, dass die Verhinderung des Auftretens eines Schlaganfalls durch eine dauerhafte orale Antikoagulation zu den vorrangigen Zielen der Behandlung von Vorhofflimmern gehört (1). Stratifizierung des individuellen Schlaganfallrisikos Das Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern weist erhebliche interindividuelle Schwankungen auf; bei über 65-jährigen ohne wei tere Risikofaktoren für einen Schlaganfall beträgt das Risiko etwa 1 % pro hr, bei Patienten, die bereits einen Schlaganfall, eine TIA oder eine anderweitige thromboembolische Kompli ka - tion erlitten haben, übersteigt es 12 % pro hr. Da aber auch eine dauerhafte orale Antikoagulation potentielle Risiken für den Patienten birgt (z. B. schwerwiegende Blutungskomplikationen), ist immer eine individuelle Stratifizierung hinsichtlich des Nutzens und des Risikos der Behandlung erforderlich. Die Tabellen 1 und 2 zeigen die am häufigsten im Rahmen der Stratifizierung des Schlag - anfallrisikos bei Vorhofflimmern eingesetzten Scores. Tabelle 3 gibt die Häufigkeit von Schlaganfällen bei nicht antikoagulierten Patienten mit Vorhofflimmern in Abhängigkeit vom CHADS 2 -Scoring wieder (2). Der CHADS 2 - Score besticht zwar durch seine Einfachheit, weist aber als Nachteil auf, dass er bei niedrigen Punktewerten (0 1) keine ausreichend differenzierte Risikostratifizierung erlaubt (3). Die 2010 von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie publizierte Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Vorhofflimmern favorisiert in dieser Situation (CHADS 2 -Score < 2) die Verwendung des noch relativ neuen CHA 2 DS 2 - VASc-Scores (4). Beträgt der Punktwert zwei wird eine orale Antikoagulation empfohlen. Bei einem Wert von eins wird eine orale Anti-

2 42 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 5/2012 Tabelle 1: CHADS 2 -Score (2) CHADS 2 -Score Befund Punkte Congestive Heart Failure koagulation mit einem Vitamin-K-Antago - nisten (VKA) angeraten (Abb. 1). Thrombozy - tenaggregationshemmer (Acetylsalicylsäure) spie len bei der Thromboembolieprophylaxe in Zusammenhang mit Vorhofflimmern aufgrund ihrer nachgewiesenen geringen Wirksamkeit heute keine wesentliche Rolle mehr. Bei der Stellung der Indikation zu einer oralen Antikoagulation muss auch das individuell vorhandene Blutungsrisiko berücksichtigt werden. Auch hier verweist die ESC-Leit - linie auf einen Score, den so genannten HAS-BLED-Score (Tabelle 4) (5). Bei einem Vergleich der genannten Scores wird deutlich, Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre systolische Dysfunktion Hypertension Arterielle Hypertonie 1 Age Alter > 75 hre 1 Diabetes mellitus Diabetes mellitus 1 Stroke or TIA Schlaganfall, TIA oder systemische Embolie 2 Tabelle 2: CHA 2DS 2-VASc-Score (3). pavk: periphere arterielle Verschlusskrankheit CHA2DS2-VASc-Score Befund Punkte Congestive Heart Failure Herzinsuffizienz oder linksventrikuläre systolische Dysfunktion Hypertension Arterielle Hypertonie 1 Age Alter > 75 hre 2 Diabetes mellitus Diabetes mellitus 1 Stroke or TIA Schlaganfall, TIA oder systemische Embolie 2 Vascular disease Gefäßkrankheit (Myokardinfarkt, pavk oder aortale Plaques) Age Alter Sc Sex category Weibliches Geschlecht 1 Tabelle 3: Schlaganfälle und klassifiziertes Schlaganfall-Risiko in Abhängigkeit vom CHADS 2 -Score (4). CI: Konfidenzintervall. CHADS 2 -Punkte Patienten Schlaganfälle Klassifiziertes Risiko (n = 1733) Punkte [% pro hr (95%-CI)] ,9 (1,2 3,9) Gering ,8 (2,0 3,8) Moderat ,0 (3,1 5,1) Hoch ,9 (4,6 7,3) ,5 (6,3 11,1) ,5 (8,2 17,5) ,2 (10,5 27,4) dass die Risikofaktoren, die das Blutungsrisiko unter oraler Antikoagulation mit VKA erhöhen, weitgehend denen entsprechen, die auch das vorhandene Thromboembo lierisiko bestimmen. Dass der CHADS 2 -Score und der CHA2DS2-VASc-Scores die eingeschränkte Nierenfunktion nicht als Risikofaktor für einen Schlaganfall bei Vorhofflimmern berücksich - tigen, gehört zu ihren Unzulänglichkeiten. Mittlerweile wurden mehrere Studien veröffentlicht, die nachweisen konnten, dass eine eingeschränkte Nierenfunktion ein von anderen Faktoren unab hängiger Risikofaktor für das Auftreten von Schlaganfällen in Zusammenhang mit Vorhofflimmern darstellt Ein HAS-BLED-Score-Punktwert von 3 spiegelt ein deutlich erhöhtes Blutungs risiko unter oraler Antikoagulation wider (5). In diesen Fällen sollte die Indikation zur Antikoagulation be sonders kritisch abgewogen werden. Betroffene Patienten sollten sorgfältig bezüglich potentieller Blutungs kompli kationen überwacht werden. Orale Antikoagulation bei Vorhof - flimmern mit Vitamin-K-Antagonisten hr zehntelang standen für die orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern nur VKA zur Verfügung (6). Sie wirken relativ unspezifisch auf die Gerinnung ein, indem sie die Bildung aller Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren (II, VII, IX und X) inhibieren. Die lange Halbwertszeit der VKA (Tab. 5) macht eine Aufsättigung im Rahmen der Therapieeinleitung notwendig. Bezüglich der zahlreichen Interaktionsmöglichkeiten mit Nahrung und anderen Medikamenten sei auf die spezielle Literatur verwiesen (1,6). Aufgrund der unsicheren, im individuellen Fall nicht vorhersehbaren Dosis- Wirkungsbeziehung, sind regelmäßige Gerinnungskontrollen (INR-Wert) unabdinglich. Durch eine dauerhafte orale Antikoagulation mit VKA können Meta-Analysen zur Folge ca. 2/3 der Schlaganfälle verhindert werden (1). Zu den gefürchteten Komplikationen einer Therapie mit VKA gehören Blutungen, insbesondere intrakranielle Blutungen. Letztere sind zwar relativ selten (ca. 0,7 1,0 % pro hr), sie verlaufen aber oft schwerwiegend in ca. der Hälfte der Fälle enden sie tödlich; bei einem Überleben sind dauerhafte Behinderungen die Regel. VKA werden zwar vorwiegend nicht renal eliminiert, bei manifester Nierenfunk tionsstörung sind sie aber laut Fach in for mation dennoch kontraindiziert. Die Varia bi lität des INR-Wertes ist bei Nieren funk - tionseinschränkung erhöht und Blutungskomplikationen treten häufiger auf. Die aufwendige praktische Durchführung der Therapie mit VKA und die ge fürch teten Blutungskomplikationen dürften dafür verantwortlich sein, dass nicht wenigen Patienten (insbesondere alten Patienten), die eigentlich nachgewiesenermaßen sehr von einer oralen Antikoagulation profitieren, eine Behandlung mit VKA vorenthalten wird (1). Neue Antikoagulanzien Die gerade diskutierten Unzulänglichkeiten der oralen Antikoagulation mit VKA haben zur Entwicklung neuer Antikoagulanzien, die spezifisch an einzelnen Gerinnungsfaktoren angreifen, geführt. Unterschieden werden können Thrombin-Inhibitoren und Faktor- Xa-Inhibitoren. Dabigatranetexilat wird nach Resorption im Plasma und in der Leber in das ge -

3 der niedergelassene arzt 5/2012 Zertifizierte Fortbildung 43 werden (z. B. in Akutsituation, bei akuten Blutungen oder vor einer geplanten Lysetherapie bei einem Schlaganfall). Die üblichen Gerinnungstests werden in unterschiedlichem Ausmaß beeinflusst, sie sind jedoch überwiegend nicht zur genauen Quan tifizierung der er - zielten Gerinnungshemmung geeignet (7,8). Bezüglich der Beeinflussung der einzelnen Gerinnungstests sei aus Platzgründen auf die entsprechende Fachinformation und die von den jeweiligen Herstellern zur Verfügung gestellten Informationsmaterialien verwiesen. Ein unauffälliger Gerinnungsstatus schließt relevante ge rinnungshemmende Effekte der neuen Substanzen weitgehend aus. Durch die neuen Antikoagulanzien erheblich vereinfacht wird das periinterventionelle Vorgehen bzgl. der Antikoagulation. Die neuen Substanzen werden einfach zeitnah vor der Intervention oder Operation in Abhängigkeit von der Nierenfunktion und dem mit dem Eingriff assoziierten Blutungsrisiko pausiert. Die überlappende Gabe von Hepa - rinen entfällt. Postinterventionell können die neuen Antikoagulanzien in vielen Fällen zügig wieder angesetzt werden. Die kurze Zeit bis zum Erreichen wirksamer Plasmakonrinnungshemmend wirksame Dabigatran umgewandelt. Dabigatran ist ein direkter Thrombin-Inhibitor (7). Die Substanz ist seit August 2011 für das Anwendungsgebiet nicht-valvu - läres Vorhofflimmern zugelassen. Zusätzlich zu der Rhythmusstörung wird für die Anwendung das Vorliegen von Risikofaktoren für einen Schlaganfall gefordert (siehe Fachinformation). Die Halbwertszeit beträgt 12 bis 14 Stunden. Etwa 80 % der Substanz werden unverändert renal eliminiert. Die normale Do - sierung beträgt 2 x 150 mg/tag; bei älteren Patienten (> 80 hre) und eingeschränkter Nierenfunktion (CrCl ml/min) werden 2 x 110 mg/tag verabreicht. Bei einer schweren Beeinträchtigung der Nierenfunktion (CrCl < 30 ml/min) ist Dabigatranetexilat kontrain - diziert. Rivaroxaban, ein direkter Faktor-Xa-In hi - bi tor, ist seit 12/2011 zugelassen (8). Das An wendungsgebiet bei Vorhofflimmern ist ähnlich wie bei Dabigatranetexilat (nichtval vuläres Vorhofflimmern mit Risikofaktoren für eine Thromboembolie). Die Halbwertszeit von Rivaroxaban beträgt 9 bis 13 Stunden. Die Substanz wird zu einem Drittel unverändert renal eliminiert. Die normale Dosierung beträgt 20 mg einmal täglich, bei einer eingeschränkten CrCl (15 49, ml/min) werden 15 mg/tag verabreicht. Bei einer CrCl unter 15 ml/min ist Rivaroxaban kontraindiziert. Weitere Faktor-Xa-Inhibitoren (Apixaban, Edoxaban, u. a.) befinden sich noch in der Phase der klinischen Entwicklung. Die Zulassung für Apixaban für das Anwendungsgebiet nicht-valvuläres Vorhofflimmern wird für Ende 2012 erwartet. In großen kontrollierten Studien haben sich Dabigatran (RE-LY [9]), Rivaroxaban (ROCKET- AF [10]) und Apixaban (ARISTOTLE [11]) als mindestens so wirksam wie VKA erwiesen. Wesentlicher Aspekt im Vergleich zur VKA ist eine bei allen neuen Substanzen nachweisbare, im Vergleich zu VKA signifikant reduzierte Häu- Tabelle 4: HAS-BLED-Score (5). HAS-BLED-Score Befund Punkte Hypertension Hypertonie 1 Abnormal renal or liver function figkeit intrakranieller Blutungen. Die Häufigkeit extrakranieller Blutungen war mit der von VKA vergleichbar. Praktische Durchführung der Therapie mit neuen oralen Antikoagulanzien Für alle neuen Antikoagulanzien gilt, dass re gel mäßige Gerinnungskontrollen aufgrund der vorhersagbaren Dosis-Wirkungsbeziehung entfallen können. Hieran müssen sich viele Ärzte erst noch gewöhnen. Die im Einzelfall notwendige Dosierung muss aber sehr sorgfältig gewählt werden. Insbesondere gilt es, die Nierenfunktion und das Alter zu berücksichtigen. Da auch unter neuen Antikoagulanzien Blutungskomplikationen auftreten können, müssen Nutzen und Risiken der Therapie weiterhin sorgfältig abgewogen werden. Da intrakranielle Blutungen aber seltener als unter VKA sind, dürfte die Schwelle zur Antikoagulation mit einem zunehmenden Einsatz der neuen Antikoagulanzien sinken. Eine Erhebung des Gerinnungsstatuts kann jedoch in besonderen Situationen notwendig Abnorme Nieren- oder Leberfunktion (jeweils 1 Punkt) Stroke Schlaganfall 1 Bleeding Blutung 1 Labile INRs Stark schwankender INR 1 Elderly Höheres Lebensalter 1 1 oder 2 Drugs or alcohol Medikamente oder Alkohol (jeweils 1 Punkt) 1 oder 2 Tabelle 5 Pharmakologie oraler Antikoagulanzien (6 8). CrCl: Kreatinin-Clearance; FI: substanzeigene Fachinformation. Phenprocoumon Dabigatran Rivaroxaban Substanzklasse Vitamin-K-Antagonist direkter Thrombin-Inhibitor direkter Faktor-Xa-Inhibitor Halbwertzeit Std Std Std. Bioverfügbarkeit > 99 % 6,5 % 80 % Renale Elimination 15 % unverändert 80 % unverändert 33 % unverändert Antidot für die Akutsituation nein nein nein Dialysierbarkeit nein ja nein Regelmäßige Gerinnungskontrolle erforderlich ja (INR) nein nein 2 x 150 mg/tag 1 x 20 mg/tag Dosierung nach INR 2 x 110 mg/tag bei CrCl 1 x 15 mg bei CrCl ml/min) ml/min, Alter > 80 hre) Kontraindikationen u. a. manifeste Niereninsuffizienz u. a. CrCl <30 ml/min u. a. CrCL <15 ml/min (siehe FI) (siehe FI) (siehe FI) Interaktionspotenzial sehr hoch relativ niedrig relativ niedrig > 200 Arzneimittel (P-Glykoprotein) (P-Glykoprotein, CYP3A4)

4 44 Zertifizierte Fortbildung der niedergelassene arzt 5/2012 Abbildung 1: Algorithmus zur oralen Antikoagulation bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern entsprechend den ESC-Leitlinien 2010 (1). Bei Patienten mit einem CHADS 2-Score 2 sollte eine dauerhafte orale Antikoagulation erfolgen. Bei einem Punktwert von < 2 sollten die ergänzenden Risikofaktoren des neuen CHA 2DS 2-VASc-Scores überprüft werden. TIA: transitorische ischämische Attacke; OAK: orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten; Alter 65 75, weiblich, vaskuläre, Erkrankungen Alter 75 2 weitere Risikofaktoren CHADS 2 -Score 2 Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter 75, Diabetes, Schlaganfall/TIA/Thromboembolien zweifach VKA verminderte Rate intrakranieller Blutungen, in vollem Ausmaß zum Tragen kommen. Als ein Nachteil der neuen Antikoagulanzien gilt, dass sich im Vergleich zu VKA wesentlich teurer sind. Unter Berücksichtigung der heute wirksamen wirtschaftlichen Zwänge, denen auch die Medizin ausgesetzt ist, ein nicht unwichtiger Aspekt. Aktuelle Ana lysen aus den Vereinigten Staaten und Großbritannien zeigen aber, dass die neuen Substanzen auch unter Kostenaspekten vermutlich Vorteile gegenüber VKA haben, wenn man nicht nur die Kosten für die Substanz selbst, sondern auch die Ausgaben für das VKA-Monitoring und die Folgekosten durch therapieassoziierte Komplikationen berücksichtigt. Die Leitlinien haben sich den neuen Substanzen bisher nur begrenzt angenommen; eine stärkere Berücksichtigung der neuen Antikoagulanzien in Neufassungen der Leitlinien zeichnet sich ab. Bezüglich des Einsatzes der neuen Substanzen bei valvulärem Vorhofflimmern laufen Studien, deren Ergebnisse abgewartet werden müssen. Zunächst muss hier weiterhin eine orale Antikoagulation unter Verwendung von VKA erfolgen. OAK 1 weiterer Risikofaktoren zentrationen (ca. 2 4 Std.) gewährleistet eine schnelle Wiederherstellung der Gerinnungshemmung. Für keines der neuen Antikoagulanzien steht ein Antidot zur Verfügung. Dabigatran ist dialysierbar. Im Notfall, bei anderweitig unbeherrschbarer Blutung, kann die Gabe von Prokoagulanzien (z. B. PPSB) notwendig werden. Fazit: Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern heute Die orale Antikoagulation stellt für die meisten Patienten mit Vorhofflimmern einen Grundpfeiler der Behandlung dar. Die traditionell eingesetzten VKA sind zwar wirksam, in ihrer Anwendung sind sie aber kompliziert und schwerwiegende Komplikationen sind relativ häufig. Neue Antikoagulanzien, die wirksam sind und sicherer als VKA erscheinen, sind verfügbar. Berücksichtigt werden muss allerdings, dass die Erfahrung mit diesen Substanzen derzeit noch begrenzt ist. Ihre praktische OAK (oder ASS: Acetylsalicylsäure) Nichts (oder ASS: Acetylsalicylsäure) Anwendung unterscheidet sich von der der VKA. Routinemäßige Gerinnungskontrollen ent fallen zwar, eine Überwachung des Patienten hinsichtlich anderweitiger Morbiditäten und Blutungskomplikationen ist jedoch weiterhin notwendig. Substanzeigene Besonderheiten müssen berücksichtigt werden (z. B. die Konsequenzen eines von Substanz zu Substanz variierenden Ausmaßes der realen Elimination). Bezüglich des praktischen Umgangs mit den Substanzen sind noch viele Fragen offen. Der Umgang mit den neuen Antikoagulanzien muss also von uns Anwendern erst noch erlernt werden. Intensiv diskutiert wird derzeit die Indikation zum Einsatz der neuen Antikoagulanzien. Fast schon etabliert hat sich ihre Verwendung bei mit VKA schwer einstellbaren Patienten, d. h. Patienten, die sehr variable INR-Werte unter Behandlung mit VKA aufweisen. Am meisten profitieren von den neuen Antikoagulanzien dürften aber Patienten, die primär auf sie eingestellt werden (Neueinstellungen nachdem die Diagnose Vorhofflimmern gestellt wurde). Hier dürfte der wesent liche Vorteil der neuen Antikoagulanzien, die im Vergleich zu Literatur 1. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation. Europace 2010; 10: Lip GYH, Halperin J. Improving stroke risk stratifi - cation in atrial fibrillation. Am J Med 2010;123: Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, et al.. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest 2010;137: Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285: Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. 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5 Arztadresse / Stempel Interne Codierung: Frau Herr Barcode-Etikett (oder EFN-Nummer) Titel /akademischer Grad Vor- und Nachname Straße cmi Institut für certifizierte medizinische Information und Fortbildung e. V. Alte Ziegelei Overath PLZ/Ort Praxis-Telefon -Adresse -Fax Ich versichere, alle Fragen ohne fremde Hilfe beantwortet zu haben. Bitte ausgefüllt faxen an: 02204/ oder per Post zurücksenden. bei Postversand bitte an der grauen Linie falzen Datum/Unterschrift Stempel Fragen zur strukturierten Fortbildung Antikoagulation bei Vorhofflimmern Es ist immer nur eine Antwort richtig. Schicken oder faxen Sie bitte nur den ausgefüllten Fragebogen an die oben genannte Adresse. Bei 7, 8 oder 9 richtigen Antworten schicken wir Ihnen das Fortbildungszertifikat Antikoagulation bei Vorhofflimmern mit 1 cme-punkt, bei 10 richtigen Antworten mit 2 cme-punkten. 1. Welche Aussage ist falsch? a) Vorhofflimmern ist eine häufige Herzrhythmusstörung. b) In den nächsten Dekaden ist mit einer Abnahme der Prävalenz von Vorhofflimmern zu rechnen. c) Thromboembolien sind eine gefürchtete Komplikation von Vorhofflimmern. d) Bei Vorhofflimmern-bedingten Schlaganfällen sind bleibende Behinderungen häufig. e) Schlaganfälle bei Vorhofflimmern verlaufen in ca. 10% der Fälle fatal. 2. Welche Aussage ist richtig? a) Das Thromboembolierisiko ist bei paroxysmalem Vorhofflimmern größer als bei persistierendem Vorhofflimmern. b) Das Thromboembolierisiko ist bei paroxysmalem Vorhofflimmern geringer als bei persistierendem Vorhofflimmern. c) Das Thromboembolierisiko ist bei paroxysmalem und persistierendem Vorhofflimmern gleich. d) Das Thromboembolierisiko ist bei permanentem Vorhofflimmern größer als bei paroxysmalem Vorhofflimmern. e) Das Thromboembolierisiko ist bei paroxysmalem Vorhofflimmern am höchsten. 3. Welche Aussage ist richtig? a) Das Risiko für einen Schlaganfall ist bei allen Patienten mit Vorhofflimmern gleich. b) Das Risiko für einen Schlaganfall ist bei Vorhofflimmern doppelt so hoch, wie bei Patienten mit Sinusrhythmus. c) Das Risiko für einen Schlaganfall ist bei Vorhofflimmern 5- bis 6-fach erhöht. d) Das Schlaganfall-Risiko bei Vorhofflimmern ist vernachlässigbar. e) Etwa die Hälfte der Patienten mit Vorhofflimmern bekommen einen Schlaganfall. 4. Bei der Stratifizierung des Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern können folgende Scores eingesetzt werden: a) der CHADS 2 -Score b) der CH 2DS-Score c) der CHA 2 DS 2 -VASc-Score d) der CHADS 2 -Vacs-Score e) der CHADSS-Score c Nur Aussagen a) und b) sind richtig. c Nur Aussagen b), und e) sind richtig. c Nur Aussagen a), und e) sind richtig. c Nur Aussagen a) und c) sind richtig. c Nur Aussagen b) und c) sind richtig. Lernerfolgskontrolle gültig bis Mai Zur Zertifizierung eingereicht bei der Ärztekammer Westfalen-Lippe

6 Lernerfolg 5. Welche Aussagen sind richtig? a) Der HAS-BLED-Score dient der Stratifizierung des Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern. b) Der HAS-BLED-Score dient der Stratifizierung des Blutungsrisikos in Zusammenhang mit einer oralen Antikoagulation. c) Der HAS-BLED-Score vernachlässigt die Nierenfunktion als Marker für ein erhöhtes Blutungsrisiko. d) Ein hoher HAS-BLED-Score (>3) deutet auf ein niedriges Blutungsrisiko hin. e) Ein hoher HAS-BLED-Score ( 3) deutet auf ein hohes Blutungsrisiko hin. Antikoagulation bei Vorhofflimmern c Nur Aussagen a) und b) sind richtig. c Nur Aussagen b), und e) sind richtig. c Nur Aussagen a), und e) sind richtig. c Nur Aussagen a) und c) sind richtig. c Nur Aussagen b) und c) sind richtig. 6. Welche Aussage zur oralen Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten ist richtig? a) Durch eine orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten lassen. sich ca. 1/3 der Schlaganfälle bei Vorhofflimmern verhindern. b) Intrakranielle Blutungen spielen als Nebenwirkung keine Rolle. c) Die Gabe eines Vitamin-K-Antagonisten bei Niereninsuffizienz ist unproblematisch. d) Bei Vitamin-K-Antagonisten besteht keine eindeutige Dosis-Wirkungs-Beziehung. e) Vitamin-K-Antagonisten haben eine kurze Halbwertszeit. 7. Welche Aussagen sind richtig? a) Dabigatranetexilat ist ein Faktor-Xa-Inhibitor. b) Rivaroxaban ist ein Faktor-Xa-Inhibitor. c) Dabigatranetexilat und Rivaroxaban sind Thrombin-Inhibitoren. d) Dabigatranetexilat ist ein Thrombin-Inhibitor. e) Dabigatranetexilat und Rivaroxaba sind Vitamin-K-Antagonisten. 8. Welche Aussagen sind richtig? a) Die Überwachung der Behandlung mit neuen Antikoagulanzien erfolgt anhand des INR-Wertes. b) Aufgrund der langen Halbwertszeit ist eine Kontrolle der Gerinnungswerte bei neuen Antikoagulanzien unnötig. c) Bei Behandlung mit neuen Antikoagulanzien können routinemäßige Gerinnungskontrollen entfallen. d) Die neuen Antikoagulanzien haben eine kurze Halbwertszeit. e) Alle neuen Antikoagulanzien werden hepatisch metabolisiert. c Nur Aussagen b) und d) sind richtig. c Nur Aussagen a), und b) sind richtig. c Nur Aussagen a), und e) sind richtig. c Nur Aussagen b) und e) sind richtig. c Nur Aussagen b) und c) sind richtig. c Nur Aussagen a) und b) sind richtig. c Nur Aussagen c), und e) sind richtig. c Nur Aussagen d), und e) sind richtig. c Nur Aussagen a) und e) sind richtig. c Nur Aussagen c) und d) sind richtig. 9. Das Ausmaß der unveränderten renalen Elimination fällt in folgender Reihenfolge: a) Phenprocoumon > Rivaroxaban > Dabigatran b) Dabigatran > Rivaroxaban > Phenprocoumon c) Phenprocoumon = Rivaroxaban > Dabigatran d) Dabigatran = Rivaroxaban > Phenprocoumon e) Phenprocoumon > Rivaroxaban = Dabigatran 10. Welche Aussagen sind richtig? a) Bei den neuen Antikoagulanzien entfällt ein klassisches periinterventionelles Bridging mit Heparinen. b) Bei neuen Antikoagulanzien werden maximale Plasmakonzentrationen innerhalb weniger Stunden nach Einnahme erreicht. c) Die Rate intrakranieller Blutungen ist bei neuen Antikoagulanzien geringer als unter Vitamin-K-Antagonisten. d) Die Rate extrakranieller Blutungen ist bei neuen Antikoagulanzien vergleichbar mit der unter Vitamin-K-Antagonisten. e) Antidot für die neuen Antikoagulanzien ist Vitamin K. c Nur Aussagen a), b), c) und d) sind richtig. c Nur Aussagen b), d) und e) sind richtig. c Nur Aussagen a), b), d) und e) sind richtig. c Nur Aussagen a), b), c) und e). c Alle Aussagen sind richtig. Strukturierte interaktive Fortbildung (Neutralitätserklärung des Autors liegt vor.) Bitte antworten Sie in einer Skala von 1 6 (1 = sehr gut, 2 = gut, 3 = befriedigend, 4 = ausreichend, 5 = mangelhaft, 6 = ungenügend) Aussage 1: Bei der Durcharbeitung des Themas habe ich fachlich gelernt. Aussage 2: Das Thema hat meiner Meinung nach Relevanz für meine praktische ärztliche Tätigkeit. Aussage 3: Bitte beurteilen Sie Struktur und Verständlicheit von Text und Fragen. Aussage 4: Gemessen am zeitlichen und organisatorischen Aufwand hat sich die Teilnahme an dieser Fortbildung für mich gelohnt. Aussage 5 Bitte beurteilen Sie, ob produkt- oder firmenbezogene Werbung den Inhalt der Fortbildung beeinflusst hat. Beeinflussung feststellbar c Keine Beeinflussung c cmi e.v. verpflichtet sich, die Bestimmungen des Bundesdatenschutz-Gesetzes einzuhalten.