Direkte orale Antikoagulation/ KHK Update 2015

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1 Direkte orale Antikoagulation/ KHK Update 2015 Prof. Dr. med. Kardiologie - PAN Klinik Köln Herznetz Köln

2 Mögliche Interessenskonflikte (Honorare für Forschung, Vorträge, Gutachten, Beratung) Actavis, Alere, Asklepios, AstraZeneca, Bayer, BMS, Daichi Sankyo, Essex Pharma, Lilly, Ferring, Merck, MSD, Novo Nordisk, Novartis, Roche Diagnostics, Sanofi- Aventis,Takeda

3 Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality The Emerging Risk Factors Collaboration N=689300;FU = 47 Jahre; Tote The emerging risk factor collaboration JAMA 2015; 314:52-60

4 Diagnostik Klinik EKG Koronar CT

5 Relation of Diagonal Ear Lobe Crease to the Presence, Extent, and Severity of Coronary Artery Disease Determined by Coronary Computed Tomography Angiography Haim Shmilovich, Am J Cardiol 2012;109: N=430, 61 Jahre

6 DUKE Treadmill Score

7 Hochgradige RCA Stenose Koronar CT Koronar Angiographie

8 Outcomes of Anatomical versus Functional Testing for Coronary Artery Disease Douglas P et al NEJM 2015DOI: /NEJMoa

9 Risiko-Abschätzung KHK (ESC Leitlinie 2013) Belastungs EKG Hohes Risiko Kardiovaskuläre Sterblichkeit > 3%/Jahr Mittleres Risiko Kardiovaskuläre Sterblichkeit 1-3%/Jahr Niedriges Risiko Kardiovaskuläre Sterblichkeit <1%/Jahr Ischämie Bildgebung Hohes Risiko Szintigraphie > 10% Ischämie-Areal, Stress Kernspin > 2/16 Segmenten mit neuen Perfusions-Defekten. Stress-Echo: 3 oder mehr Ischämie-Segmente Mittleres Risiko Niedriges Risiko Ischämie-Areal 1-10%, Kernspin oder Stress-Echo: weniger als in der Klasse hohes Risiko Keine Ischämie Koronar CT Hohes Risiko Koronare 3 Gefäßerkrankung mit proximalen Stenosen, Hauptstamm- Stenose, proximale LAD Stenose Mittleres Risiko Niedriges Risiko Signifikante Stenosen, aber nicht der Klasse hohes Risiko zuzuordnen Normale Koronararterien oder Plaques Schneider CA et al.: Therapie der stabilen Angina pectoris bei Diabetikern. Dtsch med. Wschr 2015

10 Intensive LDL-Senkung Warum? Wie tief? Wie?

11 Empfohlene Zielwerte für LDL-Cholesterin Patientengruppe Zielwert Patienten mit sehr hohem Risiko - dokumentierte KHK oder - Diabetes Typ 2 oder - Diabetes Typ 1 mit Endorganschäden oder - Chronische Niereninsuffizienz oder - SCORE-Risiko 10% LDL < 70 mg/dl LDL < 1,8 mmol/l oder 50% LDL-Reduktion Patienten mit hohem Risiko - SCORE-Risiko 5 % bis < 10% oder - prominente einzelne Risikofaktoren (z. B. familiäre Hypercholesterinämie oder ausgeprägte Hypertonie) LDL < 100 mg/dl LDL < 2,5 mmol/l Patienten mit moderatem Risiko - SCORE-Risiko > 1 % bis 5 % LDL < 115 mg/dl LDL < 3,0 mmol/l Eur Heart J 2011; 32:

12 Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from participants in 26 randomised trials Gesamtsterblichkeit! Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration* Lancet November 2010

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14 Mittlerer LDL-Wert (mg/dl) IMPROVE-IT: LDL-C- und Lipidveränderungen Jahres Mittel LDL-C TC TG HDL-C hscrp Simvastatin 69,9 145,1 137,1 48,1 3,8 Ezetimib/Simvastatin 53,2 125,8 120,4 48,7 3,3 Δ in mg/dl -16,7-19,3-16,7 +0,6-0,5 Simvastatin 69,5 mg/dl (1,8 mmol/l)* Ezetimib/Simvastatin 53,7 mg/dl (1,4 mmol/l)* 40 0,5 R Zeit seit Randomisierung (Monate) * medianer Durchschnitt über die Studienlaufzeit Patienten unter Risiko Ezetimib/ Simvastatin , Simvastatin LDL-C: LDL-Cholesterin; TC: Gesamtcholesterin; TG: Triglyceride; HDL:HDL-Cholesterin; hscrp: hoch-sensitives C-reaktives Protein, modifiziert nach: Cannon CP et al., N Engl J Med 2015;372:

15 Ereignisrate (%) IMPROVE-IT: Primärer Endpunkt ITT Kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt, dokumentierte instable Angina pectoris mit Hospitalisierung, koronare Revaskularisierung ( 30 Tage), nicht-tödlicher Schlaganfall HR 0,936 CI (0,887; 0,988) NNT = 50 Simvastatin 34,7% Ereignisse RR: - 6,4% p = 0, Ezetimib/Simvastatin 32,7% Ereignisse Zeit seit Randomisierung (Jahre) 7-Jahres-Ereignisrate RR: Relative Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse; ITT: intent-to-treat; NNT: number needed to treat, modifiziert nach: Cannon CP N Engl J Med 2015;372:

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17 12 < Heme Stroke CHF hosp Non CV death Cancer

18 Das CHA 2 DS 2 -VASc-Schema wird in den aktuellen ESC-Leitlinien zur Bestimmung des Schlaganfallrisikos empfohlen CHA 2 DS 2 -VASc Herzinsuffizienz/ linksventrikuläre Dysfunktion Score 1 Hypertonie 1 Alter 75 Jahre 2 Diabetes mellitus 1 Schlaganfall/TIA/Thromboembolie 2 Vaskuläre Vorerkrankung (vorausgegangener Myokardinfarkt, pavk oder Aortenplaques) 1 Alter Jahre 1 Weibliches Geschlecht 1 Maximaler Score 9 Camm et al. Eur Heart J 2010;31: Camm et al. Eur Heart J 2012; doi: /eurheartj/ehs253 BMJ Jan 31;342:d124..

19 Risk Profiles and Antithrombotic Treatment of Patients Newly Diagnosed with Atrial Fibrillation at Risk of Stroke: Perspectives from the International, Observational, Prospective GARFIELD Registry Kakkar et al. PLoS One 2013;8:e Länder weltweit N= 10614

20 ROCKET AF Rivaroxaban wirkt mindestens genauso gut wie VKA Schlaganfälle und systemische Embolien HR: hazard ratio, KI: Konfidenzintervall, pp, as-treated Population: per protocol, as-treated Population Patel et al. N Engl J Med. 2011;365: pp, as-treated Population

21 ROCKET AF Verschiedene Analysen Primärer Wirksamkeitsendpunkt Primärer Wirksamkeitsendpunkt: Schlaganfälle und systemische Embolien *ITT during treatment, after discontinuation: post-hoc-analysen HR: hazard ratio, KI: Konfidenzintervall, ITT Population: intention-to-treat Population Patel et al. N Engl J Med. 2011;365: ITT Population*

22 ROCKET AF Signifikant weniger intrakranielle und tödliche Blutungen Primäre und Sekundäre Sicherheitsendpunkte *Statistisch signifikant **Schwere Blutungen im gastrointestinalen Bereich (oberer, unterer, rektal): Rivaroxaban: 224 Ereignisse (3,2 %); Warfarin: 154 Ereignisse (2,2 %); p < 0,001 HR: hazard ratio, KI: Konfidenzintervall Patel et al. N Engl J Med. 2011;365: Sicherheitspopulation

23 Comparison of efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials Schlaganfall oder systemische Embolie NOAC besser Warfarin besser Ruff T et al. Lancet 2014; 383: Teilnehmer, RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, and ENGAGE AF TIMI 48 trials

24 Comparison of efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials Größere Blutungen Ruff T et al. Lancet 2014; 383:

25 Comparison of efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials Ruff T et al. Lancet 2014; 383:

26 XANTUS Studiendesign Prospektive, einarmige, nicht-interventionelle Beobachtungsstudie der Phase IV Statistische Analysen: deskriptiv und explorativ ISTH: International Society on Thrombosis and Hemostasis NV-VHF: nicht-valvuläres Vorhofflimmern SE: systemische Embolie *Kein exaktes Überweisungsdatum für Nachuntersuchungstermine festgelegt (Empfehlung: alle 3 Monate) # beim Absetzen von Rivaroxaban 1 Jahr endet der Beobachtungszeitraum 30 Tage nach Gabe der letzten Dosis. Beobachtungsstudie bedeutet, dass die medizinische Praxis nicht beeinflusst werden durfte 1. Camm et al. Vasc Health Risk Manag 2014;10: , 2. Camm et al. Eur Heart J 2015; doi: /eurheartj/ehv466.

27 XANTUS Patientenverteilung *Bei manchen Patienten gab es ggf. mehr als einen Grund für den Ausschluss. Population bei primärer Analyse: alle Patienten, die mindestens eine Dosis Rivaroxaban eingenommen hatten # jede andere tägliche Initialdosis Rivaroxaban (ausgenommen: Fälle mit fehlender Information, n = 3) Camm et al. Eur Heart J 2015; doi: /eurheartj/ehv466.

28 XANTUS Patientencharakteristika zur Baseline (III) Schlaganfall-Risikofaktoren Camm et al. Eur Heart J 2015; doi: /eurheartj/ehv466.

29 XANTUS Sicherheitsendpunkte: Blutungsereignisse KI: Konfidenzintervall. Patienten konnten mehrere Blutungsereignisse aus unterschiedlichen Kategorien erleiden. *Ereignisse pro 100 Patienten-Jahre # Schleimhautblutungen: Zahnfleischbluten, Epistaxis, gastrointestinale und rektale Blutungen, makroskopische Hämaturie, stärkere/verlängerte Menstruations- oder anormale vaginale Blutungen. Camm et al. Eur Heart J 2015; doi: /eurheartj/ehv466.

30 XANTUS Behandlungsbedingte Thromboembolien und Todesfälle KI: Konfidenzintervall, MI: Myokardinfarkt, SE: systemische Embolie, TIA: transitorische ischämische Attacke *Ereignisse pro 100 Patienten-Jahre Camm et al. Eur Heart J 2015; doi: /eurheartj/ehv466.

31 XANTUS Vergleich der wichtigsten Sicherheitsendpunkte XANTUS versus ROCKET AF SE: systemische Embolie, ICH: intrakranielle Blutung, GI: gastrointestinal, TIA: transitorische ischämische Attacke *Ereignisse pro 100 Patienten-Jahre # Beinhaltet vorherige Schlaganfälle, SE oder TIA 1. Patel et al. N Engl J Med. 2011;365: , 2. Camm et al. Eur Heart J 2015; doi: /eurheartj/ehv466.

32 A specific antidote for dabigatran: functional and structural characterization Andexanet Alfa for the Reversal of Factor Xa Inhibitor Activity Idarucizumab (Praxbind, ca ) Schiele F et al. Blood. 2013;121(18): ) Siegal D et al. N Engl J Med 2015;373:

33 Peri-procedural management of patients taking oral anticoagulants Bridging vs. no Bridging P. Daniels BMJ 2015;351:h2391

34 Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation Douketis N Engl J Med 2015;373:

35 Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation Douketis N Engl J Med 2015;373:

36 Peri-procedural management of patients taking oral anticoagulants P. Daniels BMJ 2015;351:h2391

37 Peri-procedural management of patients taking oral anticoagulants P. Daniels BMJ 2015;351:h2391

38 KHK-Diagnostik Ausmass der Ischämie oder der KHK bestimmen Vorgehen und Prognose LDL niedrig oder sehr niedrig Statin, ggf. in Kombination mit Ezetimib NOAK: mindestens gleich wirksam zu VKA bei niedrigerem cerebralem Bltungsrisiko XANTUS: gute Verträglichkeit für Rivaroxaban auch im Praxis-Alltag

39 Meta-Analysis of Prognostic Implications of Dyspnea Versus Chest Pain in Patients Referred for Stress Testing Fig.: All-cause mortality in patients with dyspnea versus chest pain. Am J Cardiol 2014;113: ; E.Argulian et al.

40 Variabilität der Wirksamkeit der Statine (Voyager Trial (Meta-Analyse 37 Studien; Pat.)) -50% -15% Karlson B.W. et al; EAS 2014, 82th Congress of the European Atherosclerosis Society, Madrid, Spain. May 31-Jun 3, 2014, Abstract: 585 Suboptimale Antwort auf Statine (<15% LDL-C reduction) zwischen 3 und 13%.

41 Direkte orale Antikoagulation / KHK Update 2015 Prof. Dr. med. Kardiologie - PAN Klinik Köln Herznetz Köln