Umbruchkopie. Interventionelle Elektrophysiologie

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1 Interventionelle Therapie von Vorhofflimmern Innovative Ablationstechniken Andreas Müssigbrodt, Philipp Sommer, Gerhard Hindricks Herzzentrum der Universität Leipzig, Abteilung für Rhythmologie Interventionelle Elektrophysiologie Ziel der interventionellen Therapie von Vorhofflimmern ist es, die Trigger des Vorhofflimmerns zu eliminieren bzw. vom Substrat zu trennen und/oder das Substrat so zu modifizieren, dass die Ausbreitung von Vorhofflimmern verhindert wird. Die heutzutage zumeist angewandte Strategie der zirkumferentiellen, antralen Pulmonalvenenisolation [PVI] der linken und rechten PV trennt Trigger und Substrat elektrisch und verringert die Größe des Substrates. Der Erfolg der Ablation hängt wesentlich von der Erfahrung des Untersuchers ab. Zunehmend werden individuelle Ablationskonzepte nach Substratanalyse eingesetzt. Zur Vermeidung linksatrialen Vorhofflatterns sollten möglichst wenige, substratangepasste, effektive Läsionen erfolgen. Neue technische Entwicklungen haben das Ziel, die Sicherheit und die Erfolgsrate der Vorhofflimmerablation zu erhöhen. Kreisende Arrhythmien (Reentry) entstehen durch das Auftreten von Triggern, welche auf ein arrhythmogenes Substrat treffen. Diese Arrhythmien werden durch Faktoren wie das autonome Nervensystem und Elektrolyte moduliert. Dies gilt auch für das Vorhofflimmern (VHF) [1]. Alle medikamentösen und interventionellen Therapiestrategien, welche die Stabilisierung des Sinusrhythmus zum Ziel haben, versuchen mindestens einen dieser 3 Faktoren zu beeinflussen. Insbesondere Patienten mit paroxysmalem VHF leiden häufig unter einer beeinträchtigten Lebensqualität [2]. Methoden zur effektiven Stabilisierung des Sinusrhythmus verbessern ihre Lebensqualität [3, 4]. Obwohl VHF mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist [5], zeigte sich eine erhöhte Mortalität bei Patienten mit persistierendem VHF in der Gruppe mit Rhythmus stabilisierender Therapie durch Antiarrhythmika, verglichen mit einer rein Frequenz kontrollierenden Therapie [6-8]. Dies ist wahrscheinlich dem vielfach weiterhin bestehendem VHF, der potenziell proarrhythmischen Wirkung dieser Medikamente sowie thrombembolischen Komplikationen nach Absetzen von Antikoagulanzien anzulasten [9]. Die Entwicklung von Methoden, den Sinusrhythmus effektiv aufrecht zu erhalten, ohne die Nebenwirkungen der antiarrhythmischen Therapie in Kauf nehmen zu müssen, könnte sich somit auch vorteilhaft auf die Prognose der Patienten mit VHF auswirken [10]. Durch das bessere Verständnis der Pathophysiologie des VHF, eine Verbesserung der Ablationsstrategien sowie technologische Entwicklungen gelingt es inzwischen, % Patienten mit VHF erfolgreich interventionell zu behandeln [11]. Der Stellenwert der interventionellen ehandlung im Vergleich zur medikamentösen Therapie in ezug auf harte Endpunkte wird derzeit in großen internationalen Studien prospektiv randomisiert untersucht (Mayo Clinic: Catheter Ablation Versus Anti-arrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation Trial, CAANA, NCT , sowie Kompetenznetz Vorhofflimmern, AFNET: Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial, EAST, NCT ). Elektrophysiologische Konzepte zur Entstehung von Vorhofflimmern Die Geschwindigkeit der Erregungsausbreitung und die Dauer des Aktionspotenzials im linken Vorhof sind entscheidende Faktoren für das Auftreten von Vorhofflimmern. Eine Abnahme der Geschwindigkeit der Erregungsausbreitung, eine verlängerte Dauer der Erregungsausbreitung durch Zunahme der Vorhofgröße und durch veränderte elektrische Leitungseigenschaften sowie eine Verkürzung der Dauer des Aktionspotenzials und der Refraktärzeit begünstigen das Auftreten von VHF. In den letzten Jahren konkurrierten 3 verschiedene Mechanismen um die Erklärung zur Entstehung von VHF [12]: 1. Die Theorie von mehreren gleichzeitig bestehenden Erregungsfronten, die sich chaotisch innerhalb des linken Vorhofs ausbreiten. 2. Die Theorie fokal begrenzter, elektrischer Entladungen. 38

2 3. Die Theorie fokal begrenzter, kreisender Erregungen. Der linke Vorhof neigt durch kürzere Refraktärzeiten und seine anatomischen esonderheiten eher zu VHF als der rechte. VHF wird weiterhin begünstigt, wenn Regionen innerhalb des linken Vorhofs unterschiedlich lange Refraktärzeiten aufweisen. So weist die Hinterwand des linken Vorhofs meist kürzere Refraktärzeiten auf als andere Regionen. Die Ausbreitung von schnellen Erregungsfronten im linken Vorhof wird somit durch eine Dispersion der Refraktärzeiten und durch estehen eines ausreichend großen Substrates gefördert. Allerdings scheint die Ausbreitung der elektrischen Erregung während des VHF nicht so chaotisch zu sein, wie ursprünglich angenommen. ei der Entwicklung des Herzens wachsen atriales Gewebe und das Gewebe der Pulmonalvenen (PV) 1 bis 3 Zentimeter fingerförmig ineinander. Durch die unterschiedlichen Refraktärzeiten dieser Gewebe wird lokaler Reentry (kreisende Erregungen) in diesem Übergangsbereich gefördert. So konnten die weiter oben schon erwähnten Mikro- Reentry oft im ereich zwischen PV und linkem Vorhof identifiziert werden. Außerdem neigt das Gewebe der PV auf Grund eines weniger stabilen Ruhepotenzials zu schnellen, fokalen elektrischen Entladungen [13]. Eine der wichtigsten Entdeckungen der letzten Jahre war, dass VHF durch fokale, schnelle, elektrische Entladungen ( Firing ) ausgelöst werden kann und durch Ablation dieser Stellen das erneute Auftreten von VHF verhindert werden kann [14]. Seitdem konzentrieren sich elektrophysiologische Untersuchungen auf die PV als Ort der Arrhythmie triggernden elektrischen Impulse, auf die Hinterwand des linken Vorhofs als wesentliches arrhythmogenes Substrat und auf die autonome Innervation des Herzens. Wahrscheinlich ist eine Kombination aller 3 oben genannten Mechanismen verantwortlich für die Entstehung und die Aufrechterhaltung von VHF: Wenn fokale Trigger auf ein Substrat mit heterogenen elektrischen Eigenschaften treffen, so können sich lokal begrenzte, hochfrequente, kreisende Vorhofflimmerzonen ( Mikro-Reentry ) ausbilden. Die elektrischen Erregungsfronten, die davon ausgehen, werden durch die Dauer der kurzen Refraktärzeiten des linken Vorhofs in hochfrequente Vorhofflimmerimpulse fragmentiert. Wenn das VHF für mindestens 24 Stunden bestehen bleibt, kommt es zu weiteren Veränderungen der elektrischen Eigenschaften des Vorhofs durch elektrisches Remodeling der Ionenkanäle [15, 16]. Das Remodeling betrifft vor allem die Gap-Junctions, Proteine der Zellkopplung, auch Connexine genannt. Durch diese Veränderungen kommt es zu einer Zunahme der Anisotropie. Als Isotropie wird die Fähigkeit von Wellen bezeichnet, sich in viele Richtungen auszubreiten. Mit Verlust dieser Eigenschaft (Anisotropie) werden kreisende Erregungen gefördert. Hohe Frequenzen im Vorhof und/oder das estehen von kardialen Erkrankungen sind auch mit strukturellem Remodeling durch Fibrose der Vorhöfe assoziiert und begünstigen durch Veränderungen des Substrats somit das Auftreten und das estehenbleiben von VHF [15, 16]. ei persistierendem VHF kommt es zum Auftreten von mehr Triggern und mehr Mikro-Reentry im linken Vorhof und es wird zunehmend unabhängig vom estehen der Trigger aus den PV. Die elektrischen und strukturellen Veränderungen durch VHF führten zu der allgemein akzeptierten These von Wijffels, dass VHF wiederum VHF erzeugt ( atrial fibrillation begets atrial fibrillation ) [17]. Im epikardialen Fettgewebe lassen sich Ganglienzellen nachweisen, welche mit dem autonomen Nervensystem verbunden sind. Sowohl parasympathische (durch Verkürzung der Refraktärzeit), als auch sympathische Einflüsse (durch vermehrte fokale, elektrische Entladungen) begünstigen das Auftreten von VHF [18]. Anamnestisch lässt sich das bei einigen Patienten nachvollziehen, die berichten, dass die Rhythmusstörung vor allem nach dem Essen und in Ruhe oder vor allem bei elastungen auftritt. Im Tiermodell ließen sich während VHFs dynamische, sich örtlich verändernde Mikro-Reentries nachweisen, die Rotoren genannt werden. Im Herzen zeigen sich diese Rotoren in der Nähe autonomer Ganglien in Form von charakteristischen unipolaren Elektrogrammen (CFAE = complex fractionated atrial electrograms), welche auch Zielstruktur von Ablationen sein können [19]. Zahlreiche experimentelle und klinische Arbeiten beschäftigen sich mit diesen Phänomenen. Der klinische Wert kann aufgrund von sehr unterschiedlichen Ergebnissen bisher nicht abschließend beurteilt werden [20]. Die elektrophysiologische asis für die Katheterablation von VHF Wie eingangs beschrieben, bedarf es für die Entwicklung von VHF beider Komponenten: Trigger und Substrat. Ziel der Ablation von VHF ist es, die Trigger des VHFs zu eliminieren bzw. vom Substrat zu trennen und/oder das Substrat so zu modifizieren, dass die Ausbreitung von VHF verhindert wird. Die heutzutage zumeist angewandte Strategie der zirkumferentiellen, antralen PVI der linken und rechten PV hat Auswirkungen auf Substrat und auf Trigger. So werden Trigger aus den PV vom Substrat getrennt, das Substrat verkleinert und zudem der kritische Übergangsbereich zwischen PV und Vorhof, als häufige Lokalisation von Mikro-Reentry eliminiert. Außerdem kann die zirkumferentielle PVI die Innervation durch autonome Ganglien in diesem ereich unterbrechen [21]. Die gezielte Identifikation und Ablation von CFAE (complex fractionated atrial electrograms) und autonomen Ganglien führte zu sehr unterschiedlichen Erfolgsraten. Theoretisch offerieren beide interessante Ziele für die interventionelle ehandlung von VHF, praktisch reicht eine alleinige Ablation von CFAE und autonomen Ganglien meistens nicht 39

3 Tab 1 Indikationen für eine interventionelle ehandlung von VHF (modifiziert nach [21]). Interventionelle Elektrophysiologie Indikation Empfehlungsgrad Datenlage (Level of Evidence) Symptomatisches VHF, medikamentös therapierefraktär zu mindestens einem Kl. 1- oder Kl. 3-Antiarrhythmikum Paroxysmal (Dauer < 7 Tage) Persistierend (Dauer > 7 Tage) Lang bestehend, persistierend (Dauer > 1 Jahr) Symptomatisches VHF, vor einem medikamentösen Therapieversuch Paroxysmal (Dauer < 7 Tage) Persistierend (Dauer > 7 Tage) Lang bestehend, persistierend (Dauer > 1 Jahr) für eine erfolgreiche ehandlung aus. Ausgeprägtes atriales Remodeling mit Fibrosierung durch lange bestehendes VHF bedeutet eine besondere Herausforderung für die interventionelle ehandlung von VHF. Atriale Fibrose ist ein Prädiktor für Rezidive von VHF. Sie kann endokardial mittels intrakardialer Messung der lokalen Spannung (Voltage- Map) untersucht werden. Es gibt auch echokardiografische und kernspintomografische Methoden zur Darstellung der Fibrose. Vor allem die Randbezirke der fibrotischen Areale können durch langsame Leitung das Entstehen von kreisenden Erregungen ( Reentry ) begünstigen und sind deshalb auch Ziel von Ablationen. Indikationen für eine interventionelle Therapie von VHF Die wichtigste Indikation für eine interventionelle Therapie von VHF ist hochsymptomatisches, medikamentös therapierefraktäres VHF [21]. Eine esserung der Symptomatik kann bei der Mehrzahl der behandelten Patienten erreicht werden [4]. Für andere denkbare Therapieziele wie den Verzicht auf eine dauerhafte Antikoagulation, die Prävention oder Therapie der Herzinsuffizienz, die Prävention von thrombembolischen Ereignissen oder eine Verringerung der Mortalität gibt es bisher keine ausreichende Datenlage [21]. Dies sollte schon vor der Ablation mit dem Patienten besprochen werden. Vor allem dem Wunsch auf einen Verzicht der dauerhaften Antikoagulation muss aufgrund des auch nach einer Ablation I (empfohlen) II a (vernünftig) II a (vernünftig) bestehenden Risikos asymptomatischer Rezidive realistisch begegnet werden. Die Indikationen für eine interventionelle ehandlung wurden nach den im März 2012 publizierten internationalen Guidelines [21] in Tabelle 1 zusammengefasst. Dabei gilt die Empfehlung für eine interventionelle Therapie nur für die Therapie durch entsprechend ausgebildete Elektrophysiologen in einem Zentrum mit ausreichend Erfahrung. Methodische Entwicklungen in der interventionellen Therapie Die ersten operativ-interventionellen ehandlungskonzepte beruhen auf der Theorie von mehreren gleichzeitig bestehenden Erregungsfronten, welche sich chaotisch innerhalb des linken Vorhofs ausbreiten. Eine herzchirurgische Reduktion des Substrates wurde von Cox entwickelt [22]. ei dieser, MAZE- Prozedur genannten, Technik erfolgen intraoperativ Inzisionen im linken Vorhof, welche durch Nähte wieder zusammengefügt werden. Eine Imitation dieser Methode durch endokardiale Katheterablation wurde durch interventionelle Elektrophysiologen entwickelt, allerdings mit mäßigem Erfolg und relativ hohen Komplikationsraten [21]. Mit der Entdeckung fokaler Trigger aus den PV als eine Ursache für VHF durch Haissaguerre wurde die Isolation dieser Trigger ein wesentliches Ziel der interventionellen Therapie [14]. Nachdem zunächst versucht wurde, gezielt diese Trigger in den PV zu eliminieren, ging man später aufgrund des Risikos von Ste- A C nosen in den PV nach venenseitiger Ablation und aufgrund des schwierigen Auffindens dieser nur inkonstant auftretenden Trigger zur Isolation der gesamten Pulmonalvenen (PVI) über. Diese wurde zunächst nur segmental durchgeführt. Heutzutage bevorzugen die meisten Zentren die von Pappone entwickelte zirkumferentielle, vorhofseitige (antrale) Isolation der linken und rechten PV [23]. So wird auch das Substrat reduziert und nicht selten terminiert das VHF während der Isolation der PV (Abb. 2a). Eine komplette Isolation der PV zeigt sich darin, dass eine Katheter- Stimulation innerhalb der PV nicht zu einer Stimulation des Vorhofs führt (Exit-lock, Abbildung 2 ). Das gleiche gilt für spontane elektrische Aktivität in den PV, welche nicht zu einer Erregung des Vorhofs führen darf (dissoziierte Aktivität). isher wurden Patienten mit paroxysmalem VHF oft mittels alleiniger PVI und Patienten mit persistierendem VHF mittels PVI und zusätzlichen Ablationslinien behandelt. Individuelle Untersuchungen zeigen jedoch mitunter ein sehr krankes Substrat bei paroxysmalem VHF oder ein gesundes Substrat bei persistierendem VHF. In unserer Klinik orientiert sich deshalb die Ablationsstrategie an der individuellen Substratanalyse mittels Voltage-Map und der Induzierbarkeit von Arrhythmien nach PVI (Abb. 1 a und b). Technische Entwicklungen in der interventionellen Therapie Die Ablation von VHF ist die in den letzten Jahren am schnellsten 40

4 Abb. 1 a) Linker Vorhof mit gesundem Voltage-Map bei paroxysmalem Vorhofflimmern: Elektro-anatomische Rekonstruktion des linken Vorhofs mittels Ensite NavX 3.0, One Map (und Fusion mit Computertomografie), lick postero-anterior. Die Spannung des atrialen Endokards ist farbkodiert dargestellt. Violette ezirke haben eine Spannung von mehr als 0,5 mv und werden als gesund angesehen. Die roten Punkte markieren die zirkumferentielle Ablation um die PV. b) Linker Vorhof mit ausgeprägter Fibrosierung bei paroxysmalem Vorhofflimmern: Elektro-anatomische Rekonstruktion des linken Vorhofs mittels CARTO 3 (ohne Fusion mit Computertomografie), antero-posteriorer lick (Sicht auf das Septum interatriale). Die Spannung des atrialen Endokards ist farbkodiert: Violett: Spannung > 0,5 mv, wird als gesund angesehen. Rot: Spannung < 0,2 mv, wird als fibrotisch und weitgehend elektrisch inaktiv angesehen. Gewebe, welches Spannungen zwischen 0,2 und 0,5 mv generiert, stellt krankes Vorhofmyokard dar und neigt zu langsamer elektrischer Leitung. Rote Punkte markieren Ablationslinien. Aufgrund von linksatrialem Vorhofflattern erfolgte eine Substratmodifikation durch zusätzliche lineare Ablationen. Abb. 2 a) Terminierung von VHF während der Ablation. Dargestellt sind 3 Oberflächen- EKG-Ableitungen, das Signal vom Ablationskatheter, die Signale vom dekapolaren Katheter in der linken oberen PV (Lasso) und die Signale vom dekapolaren Katheter im Koronarsinus (CS), sowie das Signal vom Katheter im rechten Ventrikel (RVa). b) Stimulation in der linken Pulmonalvene mittels Lassokatheter führt nicht zu einer Stimulation des Vorhofs, die linke Pulmonalvene ist somit elektrisch vom Vorhof isoliert ( Exit lock ). wachsende Therapie in der interventionellen Elektrophysiologie. Der Erfolg der Ablation hängt wesentlich von der Erfahrung des Untersuchers ab. Neue technische Entwicklungen haben das Ziel, die Sicherheit und die Erfolgsrate der Vorhofflimmerablation zu erhöhen. Die Ablation von VHF wird heute in den meisten Zentren mit durch Spülung gekühlten Hochfrequenz- Energie-Kathetern durchgeführt [21]. Diese werden Punkt für Punkt um die PV herum geführt. Punktelinien um die PV sollen diese elektrisch vom linken Vorhof trennen. Die Kühlung der Katheterspitze ermöglicht eine größere Tiefenwirkung der Ablation und verringert zudem das Risiko der Thrombenbildung an der Katheterspitze. Durch die an der Katheterspitze entstehende Hitze denaturieren kardiale Proteine und es kommt zur Ausbildung von Läsionen [21]. Transmurale Läsionen sind Voraussetzung für effektive Trennung der elektrischen Kopplung zwischen kardialen Strukturen. Neue Entwicklungen in der Katheter-Technologie haben das Ziel, die Ausbildung effektiver Läsionen möglichst sicher zu ermöglichen. Das geschieht durch Entwicklung innovativer Spülsysteme, flexibler Katheterspitzen und der Messung des Anpressdrucks [21]. Durch Verwendung steuerbarer Schleusen konnte die Erfolgsrate erhöht und die Durchleuchtungszeit reduziert werden [24]. Alternative Energiequellen wie die Ablation durch Kälte, Ultraschall und Laser werden ebenfalls untersucht [21]. Die Kryoballon-Technologie war die erste allontechnologie, welche von der FDA die Zulassung zur ehandlung von VHF erhielt. Durch die allonform wird eine gleichzeitige Ablation an mehreren Punkten ermöglicht. Zwei prospektive Studien vergleichen derzeit die Effektivität der Kryoballon-Technologie mit der Hochfrequenz-Ablation (NCT , NCT ). Die Laserballon-Technologie und die Ablation mittels hochfokussiertem Ultraschall sind interessante technische Entwicklungen, welche jedoch wegen des vermehrten Auftretens relevanter Ösophagusläsionen bislang keine Standardanwendung werden konnten [25]. Das Risiko von Läsionen der Speiseröhre, welche im Extremfall zur Fistelbildung zwischen Ösophagus und Herz führen können, kann durch ösophageale Temperaturmessungen, Reduktion der Energie im ereich der linksatrialen Hinterwand, sorgfältige Überwachung der Patienten und ggf. Kontrolle mittels Ösophagoskopien minimiert werden [26]. Multipolare Ablationskatheter sollen eine gleichzeitige Ablation an mehreren Stellen im Mündungsbereich der PV ermöglichen und so 41

5 Interventionelle Elektrophysiologie auch weniger geübten Interventionalisten effektive Ablationen möglich zu machen. Nachdem sich bei einem ungekühlten, multipolaren Ablationskatheter häufiger zerebrale Läsionen zeigten als bei anderen Verfahren [27], werden derzeit neue multipolare Katheter entwickelt, bei denen Spülsysteme solche Komplikationen verhindern sollen. Dreidimensionale Mapping- Technologien wie das auf Messungen des Magnetfeldes basierende CARTO -System (iosense Webster) oder das auf Impedanzmessungen basierende EnSite Velocity -System (St. Jude Medical) berücksichtigen funktionelle und anatomische Gesichtspunkte und erlauben so eine präzise Orientierung in komplexen kardialen Anatomien. Sie finden deshalb eine weite Verbreitung in der interventionellen Elektrophysiologie [21]. Konventionelle Fluoroskopie und dreidimensionale Mapping- Technologien wurden bisher unabhängig voneinander verwendet. Eine neue Mapping-Technologie erlaubt die komplette, dreidimensionale Integration der verwendeten Katheter in die Fluoroskopie. Der Sensor an der Katheterspitze kann im elektromagnetischen Feld lokalisiert und in einen zuvor aufgenommenen Fluroskopie-Loop integriert werden. So können Katheterbewegungen fluoroskopisch nachvollzogen werden, ohne zusätzliche Strahlung zu verwenden [28]. Die erste klinische Verwendung der gmps - Technologie (St. Jude Medical) in der Elektrophysiologie zeigt die gute Anwendbarkeit für alle elektrophysiologische Standardprozeduren, einschließlich der Ablation von Vorhofflimmmern (Rolf et al., Manuskript im Review, Circulation AE 2012). Der Einsatzbereich wird sich durch die Möglichkeit der Platzierung von weiteren Sensoren auf Kathetern und steuerbaren Schleusen noch erweitern. In Zukunft ist eine weitere Integration fluoroskopischer und elektromagnetischer Mapping-Systeme zu erwarten. Ein noch am Anfang der Entwicklung stehendes Verfahren verwendet Magnetresonanztomografie zur Visualisierung von Kathetern im Herzen (IMRICOR, urnsville, MN, USA). Damit wird es in Zukunft möglich sein, kardiales Substrat und Katheterbewegungen in Echtzeit dazustellen, um elektrophysiologisch zu untersuchen und zu intervenieren [29]. Rezidive von VHF oder Vorhofflattern nach Katheterablation Vorhofflimmerrezidive nach PVI werden meistens durch Rekonnektion der PV verursacht [21]. Eine andere Rhythmusstörung, welche nach Vorhofflimmerablation auftreten kann, ist atypisches Vorhofflattern durch linksatrialen Makro-Reentry [30]. Dieses breitet sich fast immer entlang der Ablationslinien aus, meistens verursacht durch Lücken in den Ablationslinien mit langsamer elektrischer Leitung [30]. Linksatriale Makro-Reentry-Tachykardien können somit durch konsequente Ablation mit vollständig geschlossenen Ablationslinien weitgehend vermieden werden. Außerdem scheint ein Substrat schonendes Vorgehen mit möglichst wenigen, aber effektiven Läsionen vorteilhaft zu sein. Nach VHF-Ablation kann es auch zu typischem, isthmus-abhängigem Vorhofflattern kommen. Dieses kann relativ einfach durch eine rechtsatriale Ablation behandelt werden. Eine wichtige Entscheidungshilfe für die weitere ehandlung ist die EKG-Dokumentation der klinischen Rhythmusstörung. Fazit Zusammenfassend kann man feststellen, dass technische Innovationen wie ildintegration, Kontaktmessungen und neue Katheterdesigns die Effektivität und Sicherheit der Prozedur weiter erhöht haben. Dennoch bleibt die interventionelle ehandlung von Vorhofflimmern eine technisch anspruchsvolle Prozedur, die in ezug auf die Erfolgsrate stark von der Erfahrung des Untersuchers abhängt. Verschiedene technische und methodische Herangehensweisen können für den einzelnen Patienten zu einer Effektivität führen, die der medikamentösen Therapie deutlich überlegen ist. Literatur bei der Redaktion Korrespondenz Dr. med. Andreas Müssigbrodt Universität Leipzig, Herzzentrum Abteilung für Rhythmologie Strümpellstrasse Leipzig/ Deutschland andreas.muessigbrodt@gmail.com 42