Fallvorstellungen aus dem AeMC Köln

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1 DLR.de Folie 1 Refresher-Seminar Flugmedizin Seeheim 06. November 2016 Fallvorstellungen aus dem AeMC Köln Drs. Franz Hauer, Claudia Stern, Martin Trammer, Indra Chaudhuri-Hahn, Peter Tuschy

4 DLR.de Folie 4 Fallvorstellung I - Kardiologie Erneuerungsuntersuchung Fluglotse (Klasse 3) und Pilot (Klasse 1) Alter: 49 Jahre ( ) seit vielen Jahren erweiterte Vorsorge-Untersuchungen (Lungenfunktion / Belastungs-EKG / Labor) Vorerkrankungen: keine kardiale Risikofaktoren: keine aktuelle Beschwerden: Sport: keine regelmäßig Laufen / Schwimmen / Fahrrad stabiles Leistungsniveau klinische Untersuchung: Normalbefunde

5 DLR.de Folie 5 Ruhe EKG Klasse 3 nicht gefordert (EKG > 40 alle 2 Jahre)

6 DLR.de Folie 6 Ruhe EKG Klasse 1 (> 40 jährlich)

7 DLR.de Folie 7 Ruhe EKG 2016

8 DLR.de Folie 8 Flugmedizinische Beurteilung Klasse 3 EATM Leitlinie Anforderungen für die medizinische Zertifizierung von Flugverkehrslotsen nach klasse 3 EMCR (ATC) 2-2.4(a) Klinisch signifikante supraventrikuläre Rhythmus- und Überleitungsstörungen 2.4(h) Bewerber nach Ablationstherapie -> Untauglichkeit BAF Klasse 1 EU-Verordnung 1178/2011 Anhang IV / Teil MED MED.B.010 e) (1) i ) Rhythmus- und Überleitungsstörungen incl. Vorhofflimmern und / oder Vorhofflattern MED.B.010 e) (4) i) Ablationstherapie -> Verweisung LBA

9 DLR.de Folie 9 Vorhofflimmern / Vorhofflattern Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Herzrhythmusstörung. Sie tritt bei etwa 1-3% der Bevölkerung (>20 Jahre) auf. gehäuftes Auftreten: ältere Bevölkerung, Arterielle Hypertonie, KHK, Vitium cordis, Herzinsuffizienz, Adipositas, Diabtetes mellitus, Niereninsuffizienz Die Prävalenz von Vorhofflimmern wird mit der zunehmenden Alterung der Bevölkerung in den nächsten 50 Jahren um mindestens den Faktor 2,5 zunehmen

10 DLR.de Folie 10 Krankenhaus Porz am Rhein Klinik für Kardiologie, Elektrophysiologie und Rhythmologie (Prof. Dr. Marc Horlitz) Persistierendes Vorhofflattern (> 7 Tage anhaltend / Kardioversion nach > 7 Tagen) EHRA I Score für Symptome, die durch Vorhofflimmern / -flattern verursacht werden CHA 2 DS 2 VASc-Score 0 Chronische Herzinsuffizienz, Hypertonie, Alter, Diabetes mellitus, Schlaganfall, Vaskuläre Ereignisse (Herzinfarkt, pavk oder Aortenplaque), Geschlecht

11 DLR.de Folie 11 EHRA-Score für Symptome, die durch Vorhofflimmern / -flattern verursacht werden EHRA I EHRA II EHRA III EHRA IV keine Symptome leichte Symptome; die normale Alltagstätigkeit ist nicht beeinflusst schwere Symptome; die Alltagstätigkeit ist beeinträchtigt massiv behindernde Symptome; die Alltagstätigkeit kann nicht mehr wahrgenommen werden (EHRA: European Heart Rhythm Association)

12 DLR.de Folie 12 CHA 2 DS 2 -VASc-Score * vorausgegangener Herzinfarkt, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Aortenplaques

13 DLR.de Folie 13 CHA 2 DS 2 -VASc-Score Haupt-Risikofaktoren Score Schlaganfall/TIA/Thrombembolie 2 Alter > 75 Jahre 2 Klinisch relevante Nebenrisikofaktoren Score Chronische Herzinsuffizienz / LV Dysfunktion (EF 40%) 1 Hypertonie (Bluthochdruck) 1 Diabetes mellitus 1 Alter Jahre 1 Vaskuläre Vorerkrankung* 1 Weibliches Geschlecht 1 * vorausgegangener Herzinfarkt, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Aortenplaques

14 DLR.de Folie 14 Adjustierte Schlaganfallrate gemäß dem CHA 2 DS 2 VASc - Score Score-Wert Patienten (n = 7329) Schlaganfallrisiko pro Jahr ,3% ,2% ,2% ,0% ,7% ,8% ,6% ,7% ,2%

15 DLR.de Folie 15 Adjustiertes Schlaganfallrisiko und Therapieempfehlung gemäß CHA 2 DS 2 -VASc Score Score-Wert Schlaganfallrisiko / a Therapieempfehlung 0 0 keine / ASS 1 1,3% ASS / OAK 2 2,2% OAK OAK: NOAK oder VKA mit INR 2,0 3,0

16 DLR.de Folie 16 Adjustiertes Schlaganfallrisiko und Therapieempfehlung gemäß CHA 2 DS 2 -VASc Score Score-Wert Schlaganfallrisiko / a Therapieempfehlung 0 0 keine / ASS 1 1,3% ASS / OAK 2 2,2% OAK Änderung für Frauen (gemäß ESC Guidelines 2016) Score-Wert Schlaganfallrisiko / a Therapieempfehlung 1 0 keine / ASS 2 1,3% ASS / OAK 3 2,2% OAK

17 DLR.de Folie 17 Therapie bei Vorhofflimmern / Vorhofflattern Therapieziele: Symptome beseitigen - Normalisierung der Kammerfrequenz Wiederherstellung eines dauerhaften Sinusrhythmus Vorhofflimmern: Katheter-Ablation (Pulmonalvenenisolation) als Erst-Linientherapie zur Rhythmisierung scheint in Zentren mit hoher Expertise bei allen Formen von Vorhofflimmern der medikamentöse Therapie überlegen, bei gleicher Therapiesicherheit Vorhofflattern: Katheter-Ablation des Cavotrikuspidalen Isthmus (CTI) mit bidirektionaler Leitungsblockade ist heutzutage Therapie der Wahl bei rezidiv. Vorhofflattern

18 DLR.de Folie 18 Besonderheiten des Vorhofflatterns Vorhofflattern wird durch ein atriales Makro-Reentry verursacht - typisch mit einem kreisenden Erregungsablauf (rechtsatrial) um Trikuspidalklappen-Anulus, Isthmus und Vena cava inferior Die Isthmusablation gilt als kurative Maßnahme mit niedriger Rezidivrate für Vorhofflattern

19 DLR.de Folie 19 Besonderheiten des Vorhofflatterns Vorhofflattern wird durch ein atriales Makro-Reentry verursacht - typisch mit einem kreisenden Erregungsablauf (rechtsatrial) um Trikuspidalklappen-Anulus, Isthmus und Vena cava inferior Die Isthmusablation gilt als kurative Maßnahme mit niedriger Rezidivrate für Vorhofflattern aber Bis zu 80 % der Patienten entwickeln im Laufe der nächsten 5 Jahre ein persistierendes oder paroxysmales Vorhofflimmern

20 DLR.de Folie 20 Therapie: Radiofrequenz-Ablation des Cavotrikuspidalen Isthmus TEE EPU OAK - Ausschluss zum Ausschluss intracavitärer Thromben - Diagnose des typischen Vorhofflatterns gesichert - Lineare Läsion zwischen posteriorem Trikuspidalklappen-Anulus und Vena cava inferior mittels gekühlter Radiofrequenzablation - Nachweis eines bidirektionalen Blocks durch Kontrollstimulation Wochen post-interventionel (NOAK) nach 4 Wochen Re-Evaluation (Langzeit-EKG) -> kein Rezidiv keine Indikation zur dauerhaften OAK trotz hohem Risiko eines neu auftretenden Vorhofflimmerns wegen des idealen CHA 2 DS 2 -VASc-Scores

21 DLR.de Folie 21 Klasse 1 - AMC Material für Vorhofflimmern / Vorhofflattern AMC1 MED.B.010 Cardiovascular system (l) Rhythm and conduction disturbances Auszüge (4)(i) Atrial fibrillation/flutter For revalidation, applicants may be assessed as fit if cardiological evaluation is satisfactory. (3) Applicants who have undergone ablation therapy should be assessed as unfit. A fit assessment may be considered by the licensing authority following successful catheter ablation and should require a multi-pilot limitation for at least one year.

22 DLR.de Folie 22 Klasse 3 - EATM-Leitlinie EMCR Jede signifikante Herzrhythmus- oder Überleitungsstörung erfordert eine kardiologische Bewertung durch einen von der AMS anerkannten Kardiologen und im Falle der Tauglichkeit ausreichende Kontrolluntersuchungen. EMCR Eine Tauglichkeitsbeurteilung für Bewerber, die sich erfolgreich einer Katheter-Ablation unterzogen haben, kann nach mindestens einem Jahr erfolgen oder eine elektrophysiologische Untersuchung, die frühestens zwei Monate nach Abschluss der Ablation durchgeführt wurde, ergibt zufrieden stellende Resultate.

23 DLR.de Folie 23 EATM-Leitlinie bis > EU (VO) 2015/340 ab ATCO MED.B.010 e) (1) i ) Rhythmus- und Überleitungsstörungen incl. Vorhofflimmern und / oder Vorhofflattern ATCO MED.B.010 e) (3) i) Nach Ablationstherapie -> Verweisung an die Genehmigungsbehörde und kardiologische Beurteilung

24 DLR.de Folie 24 EU (VO) 2015/340 (ab ) zugehörige AMC Materialien AMC1 ATCO.MED.B.010 Cardiovascular system (4) Ablation (i) Applicants who have undergone ablation therapy should be assessed as unfit for a minimum period of two months. (ii) A fit assessment may be considered following successful catheter ablation provided an electrophysiological study (EPS) demonstrates satisfactory control has been achieved. (iii) Where EPS is not performed, longer periods of unfitness and cardiological follow-up should be considered.

25 DLR.de Folie 27 Zusammenfassung I Fluglotse und Klasse 1 - Pilot erstmalig aufgetretenes Vorhofflattern Therapie: Radiofrequenz-Ablation des Cavotrikuspidalen Isthmus Contra: hohes - Risiko für Vorhofflimmern Nachweis der Rhythmusstabilität ist schwierig Pro: Therapie ohne Komplikationen belastungsstabiler SR EHRA 1 CHA 2 DS 2 -VASc-Score: 0

26 DLR.de Folie 28 Zusammenfassung II I. Gemäß CHA 2 DS 2 -VASc-Score keine Indikation zur oralen Antikoagulation, auch nicht bei späterem Vorhofflimmern II. III. Die Indikation zur Ablations-Therapie erfolgte unabhängig von der Frage der Tauglichkeit als Fluglotse / Pilot. Für die Zuerkennung der Tauglichkeit wäre die Ablation nicht erforderlich gewesen. Wegen der nicht unerheblichen Rezidivraten ist die Indikation / Empfehlung für eine orale Antikoagulation auch nach erfolgreicher Rhythmisierung individuell zu prüfen.

27 DLR.de Folie 29 Zusammenfassung III Aufgrund der günstigen klinischen Gesamt-Bewertung (EHRA und CHA 2 DS 2 -VASc-Score) kann die Tauglichkeit für die Klassen 1 und 3 mit folgenden Einschränkungen erteilt werden:. - TML (6 Monate) - SIC (regelmäßige besondere medizinische Untersuchungen: Ergometrie, Echokardiographie, LZ-EKG) - OML (für die Klasse 1 mindestens 1 Jahr)