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4 Herzinfarkt und Schlaganfall Manual Prophylaxe und Akuttherapie Hans Christoph Diener Eberhard von Hodenberg 2., überarbeitete und erweiterte Auflage 54 Abbildungen 53 Tabellen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

5 IV Prof. Dr. Hans Christoph Diener Universität Essen Neurologische Universitätsklinik Hufelandstraße Essen Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Prof. Dr. Eberhard von Hodenberg Herzzentrum Lahr/ Baden Hohbergweg Lahr 2003 Georg Thieme Verlag Rüdigerstraße 14 D Stuttgart Unsere Homepage: Printed in Germany Umschlaggrafik: Thieme Verlagsgruppe Umschlagfoto: Bert Borstemann Grafiken: Ziegler + Müller, Kirchentellinsfurt Satz: Ziegler + Müller, Kirchentellinsfurt System: 3B2 (6.05) Druck: Götz, Ludwigsburg Buchbinder: G. Lachenmaier, Reutlingen ISBN Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Buch eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung dieses Buches entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Buch, einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

6 V Vorwort Herzinfarkt und Schlaganfall stehen an erster und dritter Stelle der Todesursachenstatistik. Herzinfarkte haben immer noch eine hohe Mortalität. Bei Schlaganfällen belasten besonders die hohen Folgekosten bei Patienten, die permanent pflegebedürftig bleiben, das Gesundheitssystem. Die beiden Autoren haben sich auf Fortbildungsveranstaltungen kennen gelernt und bemerkt, dass es interessante Gemeinsamkeiten, aber auch bemerkenswerte Unterschiede in der Pathophysiologie, Akuttherapie und Prävention von Herzinfarkt und Schlaganfall gibt. Meist hinken die Neurologen, wenn es um innovative Therapien geht, den Kardiologen nach. In diesem Buch sind die Autoren bemüht, die Primärprävention, die Akuttherapie und die Sekundärprävention von Schlaganfall und Herzinfarkt darzustellen und die Überschneidungsbereiche aufzuzeigen. Ziel ist, dass Kardiologen und Neurologen voneinander lernen. Essen und Lahr, im Frühjahr 2003 Hans Christoph Diener Eberhard von Hodenberg

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8 VII Inhaltsverzeichnis 1 Definitionen, Kosten Definitionen... 3 Risikoreduktion... 3 Symbole zur wissenschaftlichen Evidenz Kosten Kosten des Myokardinfarktes... 7 Kosten für kardiologische Diagnostik und Therapie Kosten des Schlaganfalls... 8 Direkte Kosten Primärprävention Primärprävention des Schlaganfalls Risikofaktoren Nicht beeinflussbare Risikofaktoren Beeinflussbare Risikofaktoren Hypertonie als Risikofaktor Risikoreduktion durch Therapie des Hypertonus Studienergebnisse der SHEP- und der SYST-EUR-Studie Studienergebnisse zu neuen Antihypertensiva Empfehlungen zur Risikoreduktion Primärprävention des Herzinfarktes Risikofaktoren Nicht beeinflussbare Risikofaktoren Beeinflussbare Risikofaktoren Der PROCAM-Score Hypertonie Risikoreduktion durch Blutdrucksenkung Hypercholesterinämie als Risikofaktor Hypercholesterinämie und Herzinfarkt MRFIT-Studie Framingham-Studie WOS-Studie ASCOT-Studie Hypercholesterinämie und Schlaganfall Studienergebnisse: Therapie der Hypercholesterinämie Studienergebnisse: Therapie mit Statinen... 32

9 VIII Inhaltsverzeichnis Risikoreduktion durch Statine Die Heart Protection Study Empfehlungen zur Therapie der Hypercholesterinämie Absolute Arrhythmie und Embolierisiko Vorhofflimmern Risikofaktoren für Thrombembolien Therapie und Prävention bei Vorhofflimmern Absolute Arrhythmie Risikoerhöhung bei absoluter Arrhythmie Antikoagulation Azetylsalizylsäure Empfehlungen zur Primärprävention Akuttherapie Akuttherapie des Herzinfarktes Allgemeine Maßnahmen Diagnostik und Therapie des Herzinfarktes Therapie beim akuten Herzinfarkt Minuten-Herzinfarktprojekt Analyse der Verzögerungen Analyse der Todesursachen Analyse des Zeitverlustes Thrombolyse Vorgehensweise beim akuten Myokardinfarkt Lyse-Beginn und Mortalität Vorteile der Thrombolyse Kontraindikationen Nachteile der Thrombolysetherapie Thrombolysetherapie Notfall-PTCA Stentimplantation Akuttherapie des Schlaganfalls Allgemeine Maßnahmen Thrombolyse Studienergebnisse mit Streptokinase Studienergebnisse mit rtpa Probleme der Thrombolyse Blutungskomplikation Empfehlungen zur Thrombolyse Thrombozytenfunktionshemmer Thrombozytenfunktionshemmer beim akuten Myokardinfarkt Azetylsalizylsäure Ticlopidin Clopidogrel... 66

10 Inhaltsverzeichnis IX Glykoprotein IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten Einsatz der GP IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten Thrombozytenfunktionshemmer beim akuten Schlaganfall Frühe Sekundärprävention beim Schlaganfall IST-Studie Studienergebnisse (IST) CAST-Studie Studienergebnisse (CAST) Empfehlung zur Sekundärprävention Heparintherapie beim akuten Schlaganfall Heparin Studien zu Heparin, niedermolekularem Heparin und Heparinoiden Studienergebnisse Therapieempfehlung Sekundärprävention Thrombozytenfunktionshemmer und Antikoagulantien für die Sekundärprävention des Schlaganfalls Schlaganfall-Sekundärprävention mit ASS, Dipyramidol, Ticlopidin und Clopidogrel Schlaganfallrisiko Azetylsalizylsäure Empfehlung... 79, 80, 84 Ticlopidin Clopidogrel ASS plus Dipyridamol Vergleich der Thrombozytenfunktionshemmer Nebenwirkungen Antikoagulation Herzinfarkt-Sekundärprävention mit Thrombozytenfunktionshemmern Studien zur Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit Dosierung von Azetylsalizylsäure Clopidogrel Empfehlungen zur Sekundärprävention Interventionelle Verfahren und Gefäßoperationen Revaskularisationsmaßnahmen zur Behandlung der koronaren Herzkrankheit: PTCA Restenosierungen nach PTCA und Stentimplantation Alternative interventionelle Revaskularisationsmaßnahmen Aortokoronare Bypassoperation Operation einer Karotisstenose... 92

11 X Inhaltsverzeichnis NASCET- und ECST-Studie Studienergebnisse Empfehlung Kardiale Emboliequellen Ursachen Atherosklerotische Plaques im Aortenbogen PFO und Schlaganfallrisiko Atherosklerose des Aortenbogens als Risikofaktor Risiko bei kardialer Emboliequelle EAFT-Studie Studienergebnisse Empfehlung Vaskuläre Risikofaktoren Stellenwert und Behandlung vaskulärer Risikofaktoren (Schlaganfall) Studien Metaanalyse der INDANA Collaboration Die PROGRESS-Studie Die Heart Protection Studie Differenzierung der geeigneten Sekundärprävention Stellenwert und Therapie vaskulärer Risikofaktoren Hypercholesterinämie CSE-Hemmer (Statine) Studienergebnisse S-Studie Reduktion der KHK-Mortalität Reduktion der Notwendigkeit einer Revaskularisation Heart-Protection-Studie Empfehlungen zur Sekundärprävention Risikoreduktion bei Männern und Frauen Risikoreduktion bei Patienten ± 65 Jahre Risikoreduktion bei Diabetikern Zielwerte für die Lipidtherapie Offene Fragen Empfehlungen für die Primärprävention und die Sekundärprävention Wie sieht die Wirklichkeit aus? Sachverzeichnis

12 1 1 Definitionen, Kosten

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14 3 1.1 Definitionen Risikoreduktion Die Ergebnisse von Studien zur Primär- und Sekundärprävention werden in der Regel als Änderung des absoluten oder relativen Risikos wiedergegeben. Zum besseren Verständnis sollen im Folgenden diese Begriffe definiert werden. Änderung von absolutem oder relativem Risiko Unter absoluter Risikoreduktion versteht man die absolute Differenz zwischen dem Risiko der Therapiegruppe und der Kontrollgruppe, d. h. absolute Risikoreduktion = Risikoprozent (Kontrolle) Risikoprozent (Therapie). Unter relativer Risikoreduktion versteht man die Differenz zwischen dem Risiko der Therapiegruppe und der Kontrollgruppe bezogen auf das Risiko der Kontrollgruppe, d. h. relative Risikoreduktion = Rel. RR: bezogen auf Kontrolle Risikoprozent ðkontrolleþ - Risikoprozent ðtherapieþ 100 Risikoprozent ðkontrolleþ Am Beispiel der 4 S-Studie wird der Unterschied zwischen relativer und absoluter Risikoreduktion verdeutlicht: Obgleich in der mit Simvastatin behandelten Gruppe 72 weniger Todesfälle als in der Plazebogruppe auftraten, entspricht dies einer nur 3,3%igen Senkung des absoluten Risikos. Hingegen errechnet sich hier eine 30 %ige Reduktion des relativen Risikos (Abb.1). Symbole zur wissenschaftlichen Evidenz Die Prävention und Therapie von Schlaganfall und Herzinfarkt sollte nach Möglichkeit den Prinzipien der evidenzbasierten Medizin folgen. Die Autoren haben daher wo immer möglich versucht, bei ihren Therapieempfehlungen zu kennzeichnen, ob es sich um therapeutische oder interventionelle Maßnahmen handelt, die durch entweder eine sehr gro- Evidenzbasierte Medizin