Klinfor 2011 Workshop Antibiotika Katia Boggian Infektiologie/Spitalhygiene 10. November 2011

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1 Klinfor 2011 Workshop Antibiotika Katia Boggian Infektiologie/Spitalhygiene 10. November 2011

2 Kollateralschäden durch AB Resistenzentwicklungen Ungewollter Effekt der AB auf die Normalflora Darmflora Hautflora Ungewollte andere Nebenwirkungen

3 Symbiose Mensch-Bakterien McLoughlin; J Allergy Clin Immunol 2011

4 Symbiose Mensch-Bakterien Kosiewicz; Frontiers in Microbiol 2011

5 Eradikation H.pylori 7 Tage Therapie mit Clarithromycin, Metronidazol und Omeprazol Darmflora bis zu 4 Jahre verändert Jakobsson et al ; PLoS ONE 2010

6 Darmflora nach AB Jernberg et al; Microbiology 2010

7 Verschiedene Einflüsse der AB Adapted from Sullivan et al 2001 Jernberg et al; Microbiology 2010

8 C.difficile 400, ,000 alle 300, , , , ,000 primär 50, Elixhauser and Jung CDC 2008

9 Tote pro Million Einwohner C.difficile Redelings et al. Emerg Infect Dis. 2007;13:

10 Resistenzproblematik in S.pneumoniae Community

11 2-5%

12 10-15%

13 Resistenzproblematik in S.pneumoniae Community S.pyogenes (hier v.a. Makrolidresistenz) CA-MRSA

14 10%

15 Resistenzproblematik in Community S.pneumoniae S.pyogenes CA-MRSA ESBL: E.coli, Klebsiellen

16 <5%

17 15%

18 4%

19 4.5%

20 ESBL Keime Enterobacteriaceae, meist E.coli und Klebsiellen Erweitertes Spektrum Beta-Lactamase produzierende Keime Dadurch alle Betalaktame, ausser die Carbapeneme nicht wirksam!

21 ESBL am KSSG Nur bis Okt Abb. von Matthias Schlegel

22 Zunahme der Resistenzen Direkt gekoppelt mit AB Verbrauch In Ländern wo der Verbrauch erhöht, sind auch die Resistenzen erhöht.

23 AB-Resistenz<> AB-Verbrauch Goossens et al; Lancet 2005

24 *Filippini M, Masiero G, Moschetti K Socioeconomic determinants of regional differences in outpatient antibiotic consumption: Evidence from Switzerland Health Policy, 8. Nov. 2005, Online-Publikation

25 7 Grossregionen gem BFS Nordwest schweiz Zürich Zentralschweiz Mittelland Ostschweiz Tessin Genferseeregion Achermann et al; CMI 2011

26 DDD/1000 Einwohner Achermann et al; CMI 2011

27 Genfersee Ticino Mittelland Ostschweiz *Filippini M, Masiero G, Moschetti K Socioeconomic determinants of regional differences in outpatient antibiotic consumption: Evidence from Switzerland Health Policy, 8. Nov. 2005, Online-Publikation Grün adaptiert gemäss Achermann et al; CMI 2011 Katia Boggian, Departement Innere Medizin, Fachbereich Infektiologie/Spitalhygiene

28 Workshop Diskussion über Art und Dauer der antibiotischen Therapie, anhand von Fallbeispielen Fragen von Ihnen

29 19 jährige Frau Bisher immer gesund Kommt mit Brennen beim Wasserlösen Fragen: Machen Sie eine Diagnostik? was verschreiben Sie ihr?

30 Unkomplizierte Zystitis Diagnostik nicht notwendig Therapie: Bactrim forte 2 x 1 für 3 d Nitrofurantoin für 5 Tage Fosfomycin 3g einmalig Wenn immer möglich KEINE Chinolone

31 Unkomplizierte Zystitis Guidelines IDSA; CID 2011

32 Guidelines Deutschland

33 Ziel der neuen Guidelines Chinolone sparen Denn weltweit kommt es zu einer Zunahme der Chinolonresistenzen Gramneg. Enterobacteriaceae Gonokokken schon 60% resistent Grampos. Kokken Zunahme des hypervirulenten C.difficile ebenfalls auf Chinolone zurückzuführen

34 Unkomplizierter HWI Junge Frau mit erstmaliger Episode Verhaltensmassregeln, erklären Bactrim kann in dieser Population eingesetzt werden Unsere Resistenzdaten kommen von den rezidivierenden Infekten, wo man eben eine Kultur macht..

35 Bactrim bei HWI Primär bei Cystitis einer junger Frau Dosierung: 2 x 1 Forte Dauer: 3 Tage

36 Fosfomycin (Monuril ) 3g Einmalig Keine Resistenzdaten in ANRESIS Kann auch mal nicht nützen... Nur bei guter Nierenfunktion einzusetzen

37 Nitrofurantoin Resistenzen nur 2% Aber: Nur bei Krea-Clearance >60 ml Nicht bei G-6-PHDH Mangel Nicht bei Polyneuropathien Nicht bei Lungenfibrose Dosierung: 2 x 100 mg Dauer: 5 Tage

38 Unkomplizierte Zystitis Nicht jedes Brennen ist eine Zystitis! Andere Ursache Urethritis Vaginale Verletzung (Mechanisch, Ulcus bei Herpes oder andere STI) Trockene Vaginalschleimhaut Bei Rezidiv: U-status: denn ohne Leukozyturie ist es keine Zystitis Urinkultur, allenfalls resistenter Keim

39 HWI bei DK DK besiedeln sich schnell Nach 7 Tage sind 50% besiedelt! Bakteriennachweis nicht relevant Leukozyturie bei DK Träger leider auch nicht aussagekräftig Diagnose deshalb schwierig Oft durch Ausschluss anderer Ursachen IDSA Guidelines; CID 2009

40 HWI bei DK Fieber, Delir, Schmerzen Wenn eine Behandlung angestrebt wird, dann immer Kultur! Therapie mit Wechsel des DK s Wenn Symptomatik schnell weg 7 d, sonst d IDSA Guidelines; CID 2009

41 30 jähriger Mann Eitriger Ausfluss, Brennen beim Wasserlösen Diagnose Urethritis Was machen Sie? Diagnostik Therapie anderes?

42 Urethritis N.gonorrheae Chinolon Resistenz in Schweiz 60%!

43 Wenn Diagnostik: Urethritis Erststrahlurin auf GO und Chlamydien, PCR Untersuchung Abstrich geht auch, braucht aber spezielle Medien, und ist unangenehmer Empirische Therpaie Rocephin 250 mg i.m. ( oder 1-2g i.v) plus Azithromycin 1000mg po einmalig Partnerbehandlung

44 Akute Prostatitis Aetiologie: 80% gramneg. Enterobacteriaceae Selten auch mal grampos. Enterokokken, oder Stpah.aureus <35 jährig: auch Chlamydien oder GO möglich Diagnose Klinisch, dolente Prostata Urinkultur, bei Fieber auch Blutkultur Prostatamassage, bei akuter Prostatitis kontraindiziert

45 Akute Prostatitis Antibiotische Therapie: Ciproxin: 2 x 500 mg TMP/SMX: 2 x 1 Forte Kontrolle in 48 h, falls kein Ansprechen, Abszess suchen, allenfalls auch Anpassen nach Kulturresultat Therapiedauer: 2-4 Wochen (Briten empfehlen eher 4 Wochen um eine Chronifizierung zu verhindern 2 Wochen nur wenn Klinik schnell besser

46 Chronische Prostatitis Hier Diagnostik notwendig, da längere Therapie (4-6 Wochen), und auch andere nicht infektiöse Ursachen möglich 3 (4) Gläserprobe! 10 ml Erststrahl (Diagnostisch falls Urethritis) Dann 200 ml verworfen Dann Mittelstrahl (Diagnostisch falls Cystitis) Danach Prostatamassage mit Exprimat (Prostata) Und nach Massage nochmals Urin (Prostata)

47 60 jährige Diabetikerin Hat sich vor 3 Tagen am Handballen links geschnitten Jetzt Rötung mit Schwellung Keine Fluktuation Eher phlegmonöse Entzündung Wie therapieren Sie? Machen Sie eine Diagnostik?

48 Haut-Weichteilinfekt Abdeckung von Streptokokken und Staphylokokken Initial so lange keine tieferen Strukturen befallen, keine Diagnostik notwendig

49 VRE MRSA Neisseria Moraxella Staphylokokken Streptokokken Enterokokken Hämophilus Enterobabacteriaceae ESBL Pseudom onas Gram-positiv Gram-negativ (Amino)penicillin Aminopenicilin+β-L- Inhibitor Breitspektrumpenicillin Ceph., 1. Gen Ceph., 2. Gen. Ceph., 3. Gen. Ceph., 4. Gen. Carbapeneme Aminoglycoside Vancomycin Ciprofloxacin Makrolide TMP/SMX Clindamycin Tetracyclin

50 Killing der Antibiotika Zeitabhängiges Killing Vertreter Betalaktame Vancomycin Makrolide, Clindamycin, Oxazolidinone, Tetrazykline, Streptogramine Postantibiotischer Effekt Konzentrationsabhängiges Killing Aminoglykoside Fluorochinolone Metronidazol (Bei Anaerobiern) Besser, wenn: Häufige Dosen (noch besser kontinuierliche Gabe) Hohe Spiegel

51 Dosierungsintervalle Serum Konz. AB MHK Keim 1 Zu tiefe Serumkonz. MHK Keim 2 Dosierungsintervall Antibiotikum

52 Dosierungsintervalle Serum Konz. AB MHK Verkürzung des Dosierungsintervall, dadurch immer über MHK

53 Augmentin 2 x 1 g Serum Konz. AB MHK Keim 1 MHK Pneumokokken Zu tiefe Serumkonz. Dosierungsintervall Antibiotikum Korrekt bei Infekten der Luftwege, wo Pneumokokken häufigste Erreger, und Pneumokokken haben eine sehr tiefe MHK für Augmentin 3 x 625mg oder 3 x 1g MHK Bei Hautinfekten häufig auch Staphylokokken mit im Spiel und hier ist MHK bezüglich Augmentin höher, also ist hier die 3xtägliche Dosierung indiziert

54 Killing der Antibiotika Zeitabhängiges Killing Vertreter Betalaktame Vancomycin Makrolide, Clindamycin, Oxazolidinone, Tetrazykline, Streptogramine Postantibiotischer Effekt Konzentrationsabhängiges Killing Aminoglykoside Fluorochinolone Metronidazol (Bei Anaerobiern) Besser, wenn: Häufige Dosen (noch besser kontinuierliche Gabe) Hohe Spiegel

55 Postantibiotischer Effekt Serum Konz. AB Erholungsphase, keine Vermehrung möglich Postantibiotische Effekt Intervall kann hier länger sein Zeit

56 Haut- Weichteilinfekte Erysipel (begrenzt auf Dermis) Deshalb scharf begrenzt, etwas oedematös infiltrierte Haut Phlegmone ( Cellulitis) (betrifft auch Subcutis), deshalb diffuse Rötung und Schwellung Nekrotisierende Fasciitis Streptokokken Gruppe A polymikrobiell

57 Haut-Weichteil Nekrotisierende Fasziitis: Pain out of proportion Oftmals von aussen gar nicht so viel sichtbar! Notfall, muss sofort chirurgisch debridiert werden!

58 Nicht heilender Hautinfekt? Was könnte die Ursache sein? Operative Sanierung notwendig? Tiefere Strukturen befallen? Resistente Keime z.b. CA-MRSA

59 Mögliche Behandlung CA-MRSA Bactrim forte Doxycyclin Clindamycin Makrolid

60 Rez. Furunkulose Behandlung der Infektion, falls grössere Abszesse mit Inzision und allenfalls kurzzeitiger antibiotischer Therapie Dekolonisation Welche Abklärungen noch?

61 Dekolonisierungsschema

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65 73 jähriger Bekannte KHK, aber stabil, ansonsten immer gesund Meldet sich, da seit 1 Tag hohes Fieber, und Husten Auskultation mit deutlichen Rg s links basal Vital Parameter sonst normal Diagnose: Pneumonie

66 73 jähriger 1) Hospitalisation 2) Diagnostik 3) Antibiotikum 1) Welches 2) Wie dosiert 3) Wie verabreicht 4) Dauer

67 73 jähriger 1) Hospitalisation

68 73 jähriger

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70 73 jähriger 1) Hospitalisation 2) Diagnostik

71 73 jähriger 1) Hospitalisation 2) Diagnostik 3) Antibiotikum 1) Welches 2) Wie dosiert 3) Wie verabreicht

72 Behandlung Pneumonie

73 73 jähriger 1) Hospitalisation 2) Diagnostik 3) Antibiotikum 1) Welches 2) Wie dosiert 3) Wie verabreicht 4) Dauer

74 Dauer der Behandlung Bei sehr gutem Verlauf mit sofortiger Entfieberung, vermutlich 5 Tage genügend.

75 Mit welchem AB behandeln Sie Enterokokken? Amoxicillin Oxacillin Cefazolin Metronidazol Rocephin

76 Wo hilft Ciproxin nicht gut? Staphylokokken Streptokokken Enterobacteriaceae Pseudomonas Enterokokken

77 10 praxisrelevante Keime Streptokokken (Gruppe A, viridans) Pneumokokken Enterokokken Staphylokokken (SKN, S.aureus etc) Atypische (Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen) H. Influenzae Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella sp, Proteus etc) Pseudomonaden Anaerobier Borrelien

78 VRE MRSA Neisseria Moraxella Staphylokokken Streptokokken Enterokokken Hämophilus Enterobabacteriaceae ESBL Pseudom onas Gram-positiv Gram-negativ (Amino)penicillin Aminopenicilin+β-L- Inhibitor Breitspektrumpenicillin Ceph., 1. Gen Ceph., 2. Gen. Ceph., 3. Gen. Ceph., 4. Gen. Carbapeneme Aminoglycoside Vancomycin Ciprofloxacin Makrolide TMP/SMX Clindamycin Tetracyclin

79 Antibiotische Therapie 1) Indikation überprüfen 2) Richtiges Material gewinnen 3) Was für Organismen sind zu erwarten? 4) Welches Antibiotikum hat das beste Spektrum? 5) Ist eine Kombinationstherapie angezeigt? 6) Wirtsfaktoren beachten 7) Administrationsweg 8) Dosierung 9) Modifizierung gemäss Bakteriologie 10) Dauer