Urogenitale Infekte und Antibiotische Resistenzen: Wie vermeiden wird den Wirkungsverlust unserer Wunderwaffen?

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Arwed Brodbeck
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Sharon Waisbrod Oberarzt Klinik für Urologie PD Dr. med.

1 Urogenitale Infekte und Antibiotische Resistenzen: Wie vermeiden wird den Wirkungsverlust unserer Wunderwaffen? Med. pract. Sharon Waisbrod Oberarzt Klinik für Urologie PD Dr. med. Alexander Müller Chefarzt Klinik für Urologie Klinik für Urologie Schlieren, den 7. Februar 2019

2 Warum ist dieses Thema so Vor der antibiotischen Ära war die Lebenserwartung im Durchschnitt 46 Jahre 1 Erstes Antibiotikum (Penicillin) ist erst 90 Jahre alt Einführung hat Medizin revolutioniert Mehr als 25% aller Antibiotika werden aufgrund von Harnwegsinfekten verabreicht 1 CDC. National Centre for Health Statistics. Life Expectancy. [Accessed on December 18, 2016] 2

3 3 Bakterielle Resistenz

4 4 Bakterielle Resistenz

5 Bakterielle Resistenz WHO Statement Antibiotic resistance is a serious threat [that] is no longer a prediction for the future, it is happening right now in every region of the world and has the potential to affect anyone, of any age, in any country 5

6 6 Bakterielle Resistenz

7 7 Bakterielle Resistenz

8 8

9 9

10 Bakterielle Resistenz GPIU Study Update 2019 pending 10

11 Resistenzentwicklung ESBL in der Schweiz Mensch ARCH-Vet & anresis.ch Joint report

12 12 Resistenzmechanismen

13 Die Gründe ESBL in der Schweiz Tier % ESBL /AmpC Poulet Schwein Selektivkultur 27.7% 9.4% Abgepacktes CH Fleisch 73.3% ARCH-Vet & anresis.ch Joint report

14 14 Die Gründe

15 15 Die Gründe

16 16 Die Gründe

17 Antibiotic Stewardship 1. Weniger Antibiotika verabreichen 2. Die richtige Substanz für die richtige Indikation 3. Kürzere Therapiedauer 17

18 18 Antibiotic Stewardship

19 Welche Substanz eignet sich am besten 19

20 Effizienz der Substanzen Substanz Parenteral Oral Tagesdosis Serum- Konzentration Tagesdosis Serum- Konzentration Ciprofloxacin 2x 400mg 2mg/L 2x500mg 1.5mg/L Levofloxacin 2x 500mg 6mg/L 2x500mg 5.5mg/L Bactrim 2x160/800mg 1-2mg/L // 40-60mg/l 2x160/800mg 1-2mg/L // 40-60mg/l Amoxicillin 3x1g 22 mg/l 3x750mg 11 mg/l Amoxi +BLI 3x 1.2g 22mg/L // 5.6 mg/l 2x1g 11.6mg/L // 2.2mg/L Cefuroxim 3x1.5g >99 mg/l 2x 500mg 5-8 mg/l Risiko einer Unterdosierung und grosse Gefahr einer Resistenzbildung 20

21 21 Asymptomatische Bakteriurie

22 Asymptomatische Bakteriurie 55 Jährige Patientin kommt in die Sprechstunde Keine Symptome DipStix: Positiv für Leukozyten-Esterase, Blut und Nitrit Urinkultur: 10 4x E.coli Therapie? 22

23 23 Asymptomatische Bakteriurie

24 24 Gruppe A Keine Therapie Gruppe B Antibiotische Therapie

25 25 Resistenzmuster

26 Asymptomatische Bakteriurie Risiko-Faktoren: Diabetes Mellitus? Demenz? Orthopädischer Eingriff? Immunsuppression? Postmenopausale Frauen? 26

27 27 Asymptomatische Bakteriurie

28 Asymptomatische Bakteriurie Regel Nr. 13 Die beste ärztliche Betreuung besteht darin, so wenig wie möglich zu tun, davon aber reichlich. 28

29 29 Rezidivierende Harnwegsinfekte

30 Rezidivierende Harnwegsinfekte Mobley et.al. Expert Review Vaccines

31 Rezidivierende Harnwegsinfekte mind. 3x Episoden/Jahr!! Extrinsische Faktoren: GV Verhütungsmethode Intrinsiche Faktoren: Wandhaftigkeit der Bakterien Vaginale bakterielle Flora 31

32 Rezidivierende Harnwegsinfekte Postkoitale Prophylaxe: Miktion nach dem GV Wechsel der Verhütungsmethode (V.a. keine Spermatozide) Postkoitale Antibiotika-Einnahme 32

33 Rezidivierende Harnwegsinfekte Urologische Abklärung empfohlen v.a. bei Fehlender Besserung unter antibiotischer Therapie Neurologischem Grundleiden Nach Uro-gynäkologischen Eingriffen (z.b. TVT) Inkontinenz Frauen über 40 Jahre mit Nikotin Abusus oder pos. FA für Blasen-Ca Urinkultur 33

34 Rezidivierende Harnwegsinfekte Alternativen zur antibiotischen Therapie? Randomisierte Studie von 140 Frauen Hatten 3 Episoden von HWI/ Jahr Unterteilt in : Gruppe A: Intervention übliche Trinkmenge plus 1.5L/d Gruppe B: Kontrolle übliche Trinkmenge 34

35 Rezidivierende Harnwegsinfekte Alternativen zur antibiotischen Therapie? 35

36 Rezidivierende Harnwegsinfekte Alternativen zur antibiotischen Therapie? BMC Medicine

37 Rezidivierende Harnwegsinfekte Alternativen zur antibiotischen Therapie? Gagyor I et al. BMJ

38 Rezidivierende Harnwegsinfekte Alternativen zur antibiotischen Therapie? 38

39 Rezidivierende Harnwegsinfekte Alternativen zur antibiotischen Therapie? 39

40 Rezidivierende Harnwegsinfekte Alternativen zur antibiotischen Therapie? Urovaxom 40

41 Rezidivierende Harnwegsinfekte Alternativen zur antibiotischen Therapie? 41

42 42 Rezidivierende Harnwegsinfekte

43 Unkomplizierte Harnwegsinfekte Nitrofurantoin 3x 100mg für 5 Tage vs. Fosfomycin 3g 1xmal 43

44 Urologische Patienten 1.Patienten mit Fremdmaterial Dauer Katheter Zystofixkatheter Pigtail (DJ)- Katheter Nephrostomie-Katheter 2.Komplizierte Harnwegsinfekte 44

45 Patienten mit Fremdmaterial Therapie nur bei klarer Symptomatik Cave: Dip Stix und Urinsediment weisen immer eine Pyurie auf-> Keine Indikation zur Therapie! Abnahme einer Urinkultur (Komplizierte Infekte) Bei negativem Ergebnis Stopp! Wechsel des Fremdmaterial unter der antibiotischen Therapie Biofilmbildung der Bakterien-> Keine Wirkung der Antibiotika am Fremdmaterial 45

46 Komplizierte Harnwegsinfekte Höhere Raten an Therapieversagen Höhere Resistenzraten : Beste empirische orale Medikation bis 20% Therapie Versagen Empfehlung 3.Generation Cephalosporin i.v. ; bei V.a. ESBL Ertapenem 1g i.v. Abnahme einer Urinkultur vor Beginn einer Therapie!!! Urologische Vorstellung zu Beurteilung von komplizierenden Faktoren (z.b. Obstruktion, Funktionsstörung) 46

47 47 Fluorochinolone

48 48 Fluorochinolone CH

49 49 Fluorochinolone

50 The Good Breitestes Spektrum für orale Anwendung Ciprofloxacin einzige orale antimikrobielle Substanz für Pseudomonas aeruginosa Cave: Empfohlene Dosis 750mg 2xTag (Low Intrinsic Resistance) Sehr gute Penetration in Nierengewebe, Prostata und Hoden/Nebenhoden 50

51 The Bad Hohe Resistenzentwicklung während Therapie bei Gram positiven Erregern Steigende Resistenzraten (Aktuell >20% in CH) Kreuzresistenz in allen Chinolonen Reduzierte Resorption mit metallischen Ionen (z.b. Ca, Supradyn Multivitamin, Zink, Mg, Al, Cu, Fe etc.) 51

52 The Ugly FDA 2016 issued Black Box Warning 52

53 The Ugly 53

54 The Ugly Nebenwirkungen: Diarrhoe and Emesis; Sehnen- Gelenk- Muskelstörungen, Netzhautablösung, Aorten-Aneurysma, Insomnie, Ruhelosigkeit, Fatigue, Epileptische Anfälle, und Psychose Ca Verschreibung pro Jahr in den USA USA: 1 Fall pro Verschreibungen Kanada: 1 Fall pro Verschreibungen >2500 Gerichtsklagen wegen Sehnenriss unter Chinolontherapie 54

55 Fluorochinolone bleiben einer der wichtigsten Bestandteile der antibiotischen Therapie v.a. bei chronischer Prostatitis, und komplexen HWI Leider zeigt sich in der Realität eine schlechte Anwendung von Chinolonen bezüglich Indikation, Dosis und Dauer der Therapie 41% unkomplizierter HWIs mit Ciprofloxacin behandelt 55

56 Empfehlung: Keine Therapie eines unkomplizierten Harnwegsinfekt mit Chinolonen Keine Prophylaxe für HWI mit Ciprofloxacin Therapie soll nur mit höherer benefit-to-harm ratio für den Patienten durchgeführt werden 56

57 Take Home Message Die antibiotische Resistenzlage ist eine der grössten Gefahren für die Zukunft unserer Zivilisation Wir treiben diese Gefahr an, es liegt an uns, diese zu reduzieren Asymptomatische Bakteriurie soll nicht behandelt werden! Alternativen bei rezidivierenden Harnwegsinfekten ausschöpfen Urologische Abklärung bei komplizierten und rezidivierenden HWI Cefuroxim p.o. nur als letzte Wahl! Flurochinolone nur bei komplizierten Infekten (Epididymitis, Prostatitis, Pyelonephritis) Klinik für Urologie 57

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