Pathogenese, Diagnostik, Therapie und Prophylaxe der infektiösen Endokarditis

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1 Pathogenese, Diagnostik, Therapie und Prophylaxe der infektiösen Endokarditis Westfälische Wilhelms- Universität Münster Univ.-Prof. Dr. Dr.h.c. Günter Breithardt Medizinische Klinik und Poliklinik C - Kardiologie und Angiologie - Universitätsklinikum Münster

2 M-Ch H, wbl. * Diagnosen: 1- Mitralklappendokarditis mit hochgradiger Insuffizienz ( TEE ) - Fieber und Nachtschweiss seit ca. 1-2 Wochen - BK 05./ : Nachweis von vergrünenden Streptokokken, Resistogramm folgt - radiologisch Lungenödem, Pleuraergüsse, Ascites 2. HOCM ( ED 1996) - mit bekannter geringgradiger MI und geringgradiger PI ( TTE 1996) - aktuell Septumdicke 3 cm (TEE ) 3. Lumbalgien unklarer Genese seit ca 1-2 Wochen - Ausschluss einer Coxitis (11/2008, Orthopädie UKM) Aktuell: - Mitralklappendokarditis mit hochgradiger Insuffizienz ( TEE ) - Z.n. MKE (27 mm SJM) und Myotomie des LVOT - BK 05./ : Nachweis von vergrünenden Streptokokken, Resistogramm folgt

3 M-Ch H, wbl. * Anamnese: Frau H. beklagte seit dem plötzlich nach dem Aufstehen aufgetretene Schmerzen im rechten Hüftgelenk mit Ausstrahlung in das Bein. Daraufhin erfolgte die hausärztliche Einweisung in die Orthopädie des UKM. Dort konnte eine einer entzündliche Genese zunächst ausgeschlossen werden.. Aufgrund einer begleitend bestehenden Leistungsminderung einschließlich Gewichtsverlust von 6 kg in 2-3 Wochen erfolgte am die Übernahme Übernahme auf die Station 13 B Ost. Dort konnte laborchemisch eine mikrozytäre, hypochrome Anämie diagnostiziert werden, ohne manifesten Eisenmangel (unter Substitution von Eisen). Im Rahmen der Suche nach einem infektiösen Fokus wurde am via TEE eine Mitralklappenendokarditis mit hochgradigre MI bei guter LV-Funktion und bekannter HOCM festgestellt. Noch am selben Tag OP-Einleitung zwecks MKE und LVOT- Myotomie. Beurteilung: Schwere HOCM (s.o.). Anhalt für Mitralklappenendokarditis mit hochgradiger Insuffizienz. Leicht erhöhte Rechtsdrücke ohne höhergradige Rechtsherzbelastungszeichen. Lokalisierter Perikarderguss ohne hämodynamische Relevanz.

4 Bakterielle Endokarditis Mitralklappen-Endokarditis

5 Epidemiologie Inzidenz etwa Fälle / 1 Mio. Einwohner tendentiell zunehmend Prothesen-Endokarditis: ca. 0,2-0,4% pro 100 Pat.-Jahre Staphylokokken-IE: an Häufigkeit zunehmend, schlechtere Prognose Prognose: unbehandelt: behandelt: hohe Letalität Streptokokken 5-10% Letalität Staphylokokken, Pilze: deutlich höher

6 Pathophysiologie Vitium cordis kongenital, erworben, Klappenersatz, Shunts, Konduits abnormer Blutfluß Endothelläsion abakt. Vegetation

7 Pathophysiologie Endothelläsion abakt. Vegetation pass. Bakteriämie pathogene Keime mit Adhäsionsfähigkeit konst. Bakteriämie

8 Pathophysiologie

9 Endokarditis - Erreger Staphylokokken Streptokokken Enterokokken gramneg. Stäbchen Pilze Streptokokkus hämolyt., Gruppe A Staphylokokkus epidermidis Staphylokokkus aureus

10 Prognose: Staphylokokken vs. andere Keime Schön et al., Z Kardiol 1994;83:31-37 n= 51

11 Diagnostik: Duke - Kriterien: Hauptkriterien Keimnachweis in Blutkulturen Endokardbeteiligung neues Herzgeräusch, typischer Echobefund Mitralinsuffizienz

12 Bakterielle Endokarditis TEE: Aortenklappen-Endokarditis Vegetation und Klappeninsuffizienz

13 Diagnostik: Duke-Kriterien Nebenkriterien: Prädisposition (Risikogruppe) Fieber Vaskuläre Symptome sept. Embolien syst. oder pulmonal, mykotische Aneurysmen, Janeway-Läsionen, zerebrale Blutung Immunologische Symptome: GN, Osler Splits, Rheumafaktor Blutkultur positiv: nicht o.g. Kriterien entsprechend Echo-Befund: positiv aber unspezifisch

14 Petechiale Einblutungen vaskulitisch

15 Bansal et al., Am J Med 1994;96: Bakterielle Endokarditis Diagnose der Endokarditis Duke-Kriterien Diagnosestellung: 2 Hauptkriterien 1 Haupt- und 3 Nebenkriterien 5 Nebenkriterien

16 Prothesen - Endokarditis Hancock - Bioprothese

17 Komplikationen

18 Pulmonale Abzesse Endokarditis bei offenem Duktus Botalli

19 Abszess - Bildungen

20 Grundregeln der Endokarditis-Therapie Beginn erst nach Keimnachweis (Blutkultur) gezielt nach Antibiogramm (Resistogramm) Dosierung nach MHK und MBK intravenöse Therapie Meiden von ZVK, häufig Zugänge wechseln lange Therapiedauer (4-6 Wochen) engmaschige Kontrollen (tgl. Auskultation, 1x/Wo. Echo)

21 Antibiotische Therapie Dringliche Indikation; Erreger unbekannt Vancomycin: Gentamycin: 15 mg/kg i.v. alle 12 Std. (4-6 Wo.) 1,0 mg/kg i.v. / alle 8 Std. (mind. 2 Wo.) Rifampicin: mg p.o. alle 8 Std. (4-6 Wo.) bei Risiko-Patienten oder Prothesen-Endokarditis

22 OP-Indikation bei florider Endokarditis hämodynamische Dekompensation (Klappendestruktion) persistierende Sepsis unter Antibiose rezidivierende Embolien akutes Nierenversagen Ring-, Septumabzess große Vegetation (>10 mm, flottierend) Prothesenendokarditis Problemkeime (Pilze, gramnegative Keime)

23 Orale bakterielle Flora Universitätsklinikum Münster ca. 700 Spezies gr+ / gr- / anaerob ca. 30 % S. viridans Periodontale Erkrankungen: Anaerobier S. viridans <-> Anaerobier lokale Antseptika wirken nur über 3 mm ca. 100 Spezies in BKs nach Zahneingriffen E.H. 11/07 S. Viridans > 50% der ambulant-erworbenen Endokarditis nativer Klappen ohne Anamnese eines iv-drogengebrauchs

24 Universitätsklinikum Münster Bakteriämie nach Eingriff E.H. 10/07 Durack DT et al: N Engl J Med 1995

25 Universitätsklinikum Münster Leitlinien der DGK

26 Bakterielle Endokarditis Risiko - Kollektive kongenitale Vitien erworbene Klappenfehler Herzklappenersatz Shunts und Konduits Z.n. Endokarditis

27 AHA - Guidelines 2007 Universitätsklinikum Münster Cardiac conditions associated with the highest risk of adverse outcome from endocarditis for which prophylaxis is recommended: Prosthetic cardiac valve Previous IE Congenital heart disease (CHD) unrepaired cyanotic CHD, including palliative shunts and conduits completely repaired congenital heart defect with prosthetic material or device, whether placed by surgery or by catheter intervention, during the first six months after the procedure Wilson W et al: Circulation 2007 repaired CHD with residual defects at the site or adjacent to the site of a prosthetic device (which inhibit endothelialization) E.H. 11/07 Cardiac transplantation recipients who develop cardiac valvulopathy

28 Universitätsklinikum Münster AHA - guidelines 2007 Antibiotic prophylaxis is recommended for all dental procedures that involve manipulation of gingival tissues or periapical region of teeth or perforation of oral mucosa procedures on respiratory tract or infected skin, skin structures, or musculoskeletal tissue Antibiotic prophylaxis is not recommended for GI- or GU tract procedures, ear and body pearcing, tattooing and vaginal delivery! E.H. 11/07 Wilson W et al: Circulation 2007

29 Universitätsklinikum Münster take home message Eingriffe mit Manipulation am Peridontiums oder Perforation der Mukosa am Respirationstrakt + Klappenprothese bestimmte Formen kongenitaler Vitien Z.n. Endokarditis Vitium nach HTx bei Haut- Weichteilinfektion Amoxicillin / Ampicillin / Cefazolin / Ceftriaxon / Clindamycin / Azithromycin / Clarithromycin 30 bis 60 min vor Eingriff