Antibiotika - Einsatz in der Zahnarztpraxis

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1 Bern 25 September 2014 Antibiotika - Einsatz in der Zahnarztpraxis simone janner s janner 1 FAHRPLAN 2 FAHRPLAN 3 Keimspektrum >500 Spezies Organisation Spezialfall Mundhöhle in Clustern oder Biofilme permanent in Kommunikation quorum sensing Halling F Zahnmedizin up2date 2014 wwwwikipediaorg 4

2 Resistenzen Halling F Zahnmedizin up2date 2014; Eckert AW et al Mund Kiefer Gesichtschir 2005; Eckert AW et al Wien Med Wochenschrift Resistenzen 6 Generelle Indikationen in der zahnärztlichen Praxis 1 therapeutisch als Adjuvans zur invasiven Ursachenbeseitigung 2 prophylaktisch zur Vermeidung einer (Fern-)Infektion 7 FAHRPLAN 8

3 Infektionen 9 Spezialfall Mundhöhle gesunde marginale Flora GRAM +, aerob pathogene parodontale Flora GRAM -, anaerob pathogene apikale Flora Mischpopulation (GRAM +/-, ana-/aerob) 10 Odontogene Abszesse wwwmt-zahnmedizinde 11 Erreger in den meisten Fällen: aerob-/anaerobe Mischinfektion mit 2 bis 5 Keimen Halling F Zahnmedizin up2date 2014; Eckert AW et al Mund Kiefer Gesichtschir

4 Mikrobiologische Diagnostik? mikrobiologische Testung vor Verabreichung von AB? ambulanter Bereich: kalkulierte Therapie gezielte Therapie Transportprobleme akuter Therapiebeginn Aussagekraft (Vielzahl der Keime: Erreger vs Begleitkeim) stationärer Bereich Vorselektion einzelner, evt resistenter Erreger durch Vorbehandlung nosokomiale Keime bereits vorhanden eher ausgedehnte Abszesse, Phlegmonen, Osteomyelitis 13 Spezialfall Schweiz eher zurückhaltender Einsatz 67% det TN wünschen konkrete Richtlinien Köhler M et al Schweiz Monatsschr Zahnmed Spezialfall Schweiz Köhler M et al Schweiz Monatsschr Zahnmed Spezialfall Schweiz AB gelegentlich auf Verlangen der PatientInnen von 15% der TN gegeben! wo Diagnose unsicher, von 40% der TN beim Hinauszögern der Behandlung, von 55% der TN Köhler M et al Schweiz Monatsschr Zahnmed

5 Generelle Indikationen in der zahnärztlichen Praxis 1 therapeutisch als Adjuvans zur invasiven Ursachenbeseitigung 2 prophylaktisch zur Vermeidung einer (Fern-)Infektion 17 Therapeutische Indikation 1 therapeutisch als Adjuvans zur invasiven Ursachenbeseitigung klinische Symptome Temperaturanstieg >38 C Schluckbeschwerde eingeschränkte Mundöffnung regionale Lymphadenitis V angularis Gebiet betroffen (Tachykardie, Gesichtsschwellung) Ausbreitungstendenz 18 Therapeutische Indikation 1 therapeutisch als Adjuvans zur invasiven Ursachenbeseitigung dentogene Infektion mit/ohne klinische Symptome kausale Therapie im Akutzustand nicht möglich 19 Keine Indikation bakterielle Infektionen, wo lokale Behandlung ausreichend Virusinfektionen ohne bakterielle Superinfektion Schmerz und Schwellung unklarer Genese Beruhigung von Arzt, PatientIn, Eltern 20

6 Was & Wie Art der Infektion Therapie (1 Wahl) Therapie (Alternative) odontogener Abszess Amoxi/Clavulansäure mg 3x/d Clindamycin 300 mg 3x/d Zahndislokation Doxycyclin 100 mg 1x/d verschmutzte Wunde Amoxi/Clavulansäure mg 3x/d Clindamycin 300 mg 3x/d NUG Am/Clav + Metronidazol 500 mg 3x/d Clindam + Metronidazol 500 mg 3x/d OM Amoxi/Clavulansäure mg 3x/d Clindamycin 300 mg 3x/d 21 Was & Wie (Dosierung Amoxi/Clav in g/d) min max po iv wwwkompendiumch 22 Aber 23 definiertes Krankheitsbild Penicillin: Allergie Typ I (sofort): Urtikaria, Angioödem, Bronchospasmus, Anaphylaxie Typ IV (spät): Exanthem CAVE unspezifische Symptome: Durchfall, Übelkeit, Candidiasis anamnestisch bei 10% der PatientInnen nur etwa 20% davon positiv auf allergologische Tests bei anamnestischem Verdacht: allergologische Abklärung Halling F Zahnmedizin up2date

7 Clindamycin: Kolitis Flüssigkeitszufuhr generell erhöhen CAVE bei PatientInnen mit M Crohn Colitis ulcerosa 25 ab 8 Lebensjahr sicher Doxycyclin: Verfärbungen durch Ca++ Ionen inaktiviert: Milchprodukte! Van Waes HJM & Stöckli PW, Kinderzahnmedizin, Farbatlanten der Zahnmedizin, Schwangerschaft Schwangerschaft & Kinder Penicilline bei Penicillinallergie: Gynäkologe kontaktieren Kinder Dosis anpassen (Bsp Amoxicillin 50 mg/kgkg/tag) keine Tetrazykline bis & mit 7 Lebensjahr URSACHE IN LA BESEITIGT?? 27 FAHRPLAN 28

8 Generelle Indikationen in der zahnärztlichen Praxis 1 therapeutisch als Adjuvans zur invasiven Ursachenbeseitigung 2 prophylaktisch zur Vermeidung einer (Fern-)Infektion El-Haroni M J Dent Prophylaktische Indikation 2 prophylaktisch zur Vermeidung einer (Fern-)Infektion a Endokarditis* b orthopädische Gelenksprothesen* c Abwehrschwäche lokal/systemisch ( * ) d Implantation ( * ) e Mund-Antrum Verbindung Ziel: Risiko lokaler und systemischer postoperativer Infektionen minimieren *one shot 30 Grundsatz: Bakteriämie Manipulation Bakteriämierisiko (%) Zahnextraktion scaling / root planning 8-80 Zahnreinigung Kauen 7-51 Wilson W JADA 2007; Coulter WA J Dent Res 1990; Lucas VS J Clin Microbiol 2002; 31 Ursache Endokarditis Streptokokken > Staphylokokken > Enterokokken Inzidenz 1 pro 10'000 Zunahme mit Alter Szucs T, Cathomas G Kardiovask Med

9 Überlegungen: Endokarditisprophylaxe Bakteriämie: tägliche orale Funktion > Zahnbehandlung AB vermindern nur kleinen Anteil aller potentieller Fälle Kosten und Risiken der AB Folge: neuste Richtlinien für AB ( ) nur noch bei Hochrisiko Patienten Wilson W et al Circulation 2007 (AHA guidelines); Flückiger U et al Kardiovask Med 2008 (Schweizerische Richtlinien) 33 Endokarditisprophylaxe Wilson W et al Circulation 2007 (AHA guidelines); Flückiger U et al Kardiovask Med 2008 (Schweizerische Richtlinien) 34 Voraussetzungen Endokarditisprophylaxe Bakteriämie: tägliche orale Funktion > Zahnbehandlung AB vermindern nur kleinen Anteil aller potentieller Fälle Kosten und Risiken der AB neuste Richtlinien für AB ( ) nur noch bei Hochrisiko Patienten wwwswissheartch 35 Voraussetzungen Endokarditisprophylaxe Bakteriämie: tägliche orale Funktion > Zahnbehandlung AB vermindern nur kleinen Anteil aller potentieller Fälle Kosten und Risiken der AB wann 1 Sulcus 2 Periapeapex 3 Schleimhautperforation Wilson W et al Circulation 2007 (AHA guidelines); Flückiger U et al Kardiovask Med 2008 (Schweizerische Richtlinien) 36

10 Voraussetzungen was Endokarditisprophylaxe Bakteriämie: tägliche orale Funktion > Zahnbehandlung AB vermindern nur kleinen Anteil aller potentieller Fälle Kosten und Risiken der AB 1 Wahl Allergie Typ 1 Allergie Typ IV Amoxicillin 2 g Clindamycin 600 mg Cefuroxim 1g Wilson W et al Circulation 2007 (AHA guidelines); Flückiger U et al Kardiovask Med 2008 (Schweizerische Richtlinien) 37 Endokarditisprophylaxe die wichtigste Prophylaxemassnahme solide Zahnsanierung vor Herzklappenersatz (Abschluss 2 Wochen vor OP) gute & regelmässig überwachte Mundhygiene (KLV Art 19) bacterial load vor Eingriff mit CHX 02%oder PVP-Jod Spülung reduzieren 38 Grundsatz: präoperative AB präoperative Gabe! 39 aktuelle Situation Gelenkprothesen Datenlage ungenügend fehlende oder widersprüchliche Richtlinien der Arbeitsgruppen Protheseninfekt ca 2 % aller implantierten Prothesen ca 01 % dieser Infekte potentiell nach Zahnbehandlung NNT 1'250! Ainscow DA J Bone Joint Surg Br 1984; Steckelberg JM ASM 2000; Zimmerli W & Sendi P Clin Infect Dis

11 aktuelle Situation Gelenkprothesen Datenlage ungenügend fehlende oder widersprüchliche Richtlinien der Arbeitsgruppen unsere Linie gründliche Sanierung vor Implantation optimale Hygiene nach Implantation für zahnärztliche Eingriffe: keine AB Prophylaxe*, aber prompte antibiotische Behandlung von Infektionen Zimmerli W & Sendi P Clin Infect Dis FAHRPLAN 42 Schlussfolgerungen Therapie im Vordergrund bei Infekten: chirurgische Infektbehandlung Beseitigung der Ursache! geeignete Dosierung! 43 Schlussfolgerungen Prophylaxe im Vordergrund: dentale Sanierung vor OP (Herz oder Gelenk) Recall nach OP geeignete Dosierung (prophylaktische one shot therapeutische Dosis) 44

12 Schlussfolgerungen allgemein im oralen Bereich eher Mischinfektionen: Breitspektrumantibiotika Wirkspektrum der Aminopenicillin schliesst (noch) die meisten oralen Keime ein häufige Behandlungsfehler keine Indikation liegt vor falsche Dosierung ("leichte Infektion - leichte Antibiose") 45