Qualitätsbericht 2004

Transkript

1 Qualitätsbericht 2004 Disease-Management-Programm Diabetes mellitus Typ 2 Ausgabe für den Berichtszeitraum bis Gemeinsame Einrichtung DMP Hamburg September

2 Inhaltsverzeichnis Seite 1. Einleitung 3 2. Disease-Management-Programme Begriff, Ziel und Rechtsgrundlagen DMP in Hamburg 3 3. Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ Qualitätssicherung im DMP Strukturqualität Ambulanter Sektor Stationärer Sektor Prozessqualität Medizinische Anforderungen Strukturierte Dokumentation Feedback-Berichte 6 5. Daten zu den teilnehmenden Leistungserbringern, den teilnehmenden Patienten und den übermittelten Dokumentationen Anzahl der teilnehmenden Leistungserbringer Ambulanter Sektor Stationärer Sektor Anzahl der teilnehmenden Patienten sowie die Darstellung des Datenumfangs und der Datenqualität Altersverteilung 7 6. Erreichung der Qualitätsziele Vorbemerkung zur Darstellung der Qualitätsziele Blutdruckeinstellung Persistenz Diabetes-typischer Symptome Funduskopie Fußinspektion Schulungen Teilnehmende Patienten Qualifizierte Ärzte HbA1c (Längsschnitt) Erreichung des vereinbarten HbA1c-Zielwertes Fazit 12 2

3 Qualitätsbericht DMP Diabetes mellitus Typ 2 1. Einleitung Die Gemeinsame Einrichtung Diabetes mellitus Typ 2 kommt mit diesem Qualitätsbericht der Veröffentlichung ihrer Tätigkeit im Rahmen der Qualitätssicherung nach. Mitglieder der GE sind die Vertragspartner des hamburger Disease-Management-Programms (DMP) Diabetes mellitus Typ 2. Den beteiligten Ärzten sowie der Öffentlichkeit werden eine Vielzahl von Daten zur Verfügung gestellt. Dieser Qualitätsbericht stellt die Versorgung der Versicherten in dem DMP Diabetes mellitus Typ 2 anhand der in diesem DMP generierten Daten dar. Dies umfasst z.b. auch Daten zu den beteiligten Ärzten, Einrichtungen und Patienten. Eine besondere Stellung erlangt die Frage, ob die im DMP Programm definierten Qualitätsziele für den Berichtszeitraum des Jahres 2004 erreicht worden sind. 2. Disease-Management-Programme 2.1 Begriff, Ziel und Rechtsgrundlagen Der Begriff stammt aus dem angloamerikanischen Rechtsraum und bedeutet Krankheitsmanagement. Ein Disease Management Programm gibt die Behandlung von Krankheitsbildern anhand standardisierter Vorgaben wieder, bei der alle Therapieschritte wie ambulante und stationäre Behandlung, Rehabilitation und Pflege unter Einsatz von Leitlinien aufeinander abgestimmt werden. Das erklärte Ziel von DMP in Deutschland ist es, die Versorgung von chronisch Kranken durch eine Strukturierung der Behandlung zu optimieren. Durch eine koordinierte, kontinuierliche Behandlung und Betreuung nach evidenzbasierten Leitlinien sollen Komplikationen und Spätfolgen der Erkrankung vermieden oder deren Auftreten verzögert werden. Der koordinierende Vertragsarzt legt dazu gemeinsam mit dem Patienten den Behandlungsver- im folgenden GE genannt lauf und die Therapieziele fest. Der Patient soll durch ein gesundheitsbewusstes Verhalten, dass auch durch Schulungen vermittelt wird, zur aktiven Mitarbeit an der Therapie motiviert werden. Für die Betreuung des Patienten ist eine laufende Qualitätskontrolle vorgesehen. Hierfür werden alle Behandlungsdaten erfasst und ausgewertet. In der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland wurde die Einführung von strukturierten Behandlungsprogrammen bislang für die Krankheitsbilder Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2, Asthma/COPD (chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen), Brustkrebs, Koronare Herzkrankheit (KHK) ermöglicht. Rechtsgrundlage für die einzelnen strukturierten Behandlungsprogramme ist die Risikostruktur- Ausgleichsverordnung (RSAV). Dort sind Ziele, Anforderungen, Ausgestaltung sowie die medizinischen Grundlagen geregelt. Die Vertragspartner auf der Landesebene in Hamburg Krankenkassen/-verbände, die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) und/oder weitere Partner haben daher keinen weiten Gestaltungsspielraum bei der Verhandlung der DMP- Verträge, sondern müssen sich an die engen Vorgaben der RSAV halten. Diese Verträge sind alsdann dem Bundesversicherungsamt (BVA) zur Akkreditierung bzw. Zulassung einzureichen. 2.2 DMP in Hamburg In Hamburg gibt es seit einen Vertrag für das DMP Diabetes mellitus Typ 2 und seit einen Vertrag für das DMP Brustkrebs. Beim DMP Brustkrebs sind über Verträge mit den Krankenkassen/- Verbänden 5 Brustkrebszentren mit eingebunden. Es handelt sich hier um das Brustzentrum am AK Barmbek, das Brustzentrum Hamburg-Süd (Mariahilf), das Mammazentrum Hamburg, das Hamburger Brustcentrum (HBC) sowie das Brustzentrum am UKE. Die Einführung eines strukturierten Behandlungsprogramms für Patienten 3

4 des Krankheitsbildes Koronare Herzkrankheiten (KHK) wird Anfang 2006 starten. Für weitergehende Informationen zu den einzelnen Hamburger DMP Verträgen stehen diese nebst Anlagen auf der Homepage der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg unter -> Ärzte/Psychotherapeuten -> DMP zur Verfügung. 3. Ziele des DMP Diabetes mellitus Typ 2 Als übergeordnetes Ziel steht die Optimierung der Versorgung der Versicherten durch eine Koordination der Behandlung einschließlich einer Kooperation aller Leistungserbringer unterstützt von der aktiven Teilnahme des Versicherten. Auf diesem Wege soll die Lebenserwartung bei gleichzeitiger Verbesserung der Lebensqualität des Versicherten erhöht werden. Gemäß den Vorgaben der RSAV zu Zielen und Anforderungen an das DMP Diabetes sowie den medizinischen Leitlinien sind nach individueller Abstimmung mit dem einzelnen Patienten - folgende Therapieziele anzustreben: Vermeidung von Symptomen der Erkrankung (z.b. Polyurie = übermäßige Harnausscheidung, Polydipsie = gesteigertes Durstgefühl, Abgeschlagenheit einschließlich der Vermeidung neuropathischer Symptome, Vermeidung von Nebenwirkungen der Therapie sowie schwerer Stoffwechselentgleisungen, Reduktion des erhöhten Risikos für kardiale, zerebrovaskuläre und sonstige makroangiopathische Morbiditiät und Mortalität einschließlich Amputationen, Vermeidung mikrovaskulärer Folgekomplikationen mit schwerer Sehbehinderung oder Erblindung, Niereninsuffizienz mit der Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie (Dialyse, Transplantationen) und Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms mit neuro-, angio- und/oder osteopathischen Läsionen. 4. Qualitätssicherung im DMP Die Umsetzung der zentralen Ziele und Intentionen, die mit dem DMP verbunden sind, werden durch die Qualitätssicherung gewährleistet. Gemäß der RSAV sowie der vertraglichen Regelungen in Hamburg umfasst dies folgende Bereiche: Überprüfung der vereinbarten Anforderungen an die Strukturqualität der Leistungserbringer, Einhaltung der Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien einschließlich einer qualitätsgesicherten und wirtschaftlichen Arzneimitteltherapie (z.b. Vermeidung von Stoffwechselentgleisungen), Einhaltung der Kooperationsregeln der Versorgungsebenen, Vollständigkeit, Qualität und Verfügbarkeit der Dokumentationen (z.b. Wahrnehmung von vertraglichen Kontrollrechten der Vertragspartner gegenüber der Datenstelle) und aktiven Teilnahme der Versicherten (z.b. Teilnahme an Schulungen). Zur Erreichung der genannten Qualitätsziele werden unterschiedliche Instrumente und Maßnahme eingesetzt, deren Anwendung ein wesentlicher Bestandteil des DMP ist. Eine hohe Struktur- und Prozessqualität bei der Versorgung der eingeschriebenen Versicherten wird durch die Definition von Teilnahmevoraussetzungen, medizinischen Inhalten und Kooperationsregeln sichergestellt. Des weiteren wird über die von dem behandelnden Arzt regelmäßig erstellte Dokumentation des Behandlungsverlaufs, die Formulierung und Messung von Qualitätssicherungszielen sowie die Rück- 4

5 meldung von qualitätsrelevanten Daten (Feedback Berichte) an die teilnehmenden Ärzte ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess in Gang gesetzt. Die Qualitätssicherung ist Aufgabe der GE und wird auf der Basis der von der Datenstelle übermittelten Daten aus den DMP Dokumentationen, die die Ärzte regelmäßig für ihre eingeschriebenen Patienten erstellen, durchgeführt. Aufgaben der GE sind hier insbesondere die Unterstützung bei der Erreichung der Qualitätsziele insbesondere im Hinblick auf eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie, die Durchführung des ärztlichen Feedbacks, die Unterbreitung von Empfehlungen an die Vertragspartner für die Entwicklung weiterer Maßnahmen zur Qualitätssicherung. 4.1 Strukturqualität Ein Bestandteil des DMP Vertrages ist basierend auf gesetzlichen Vorgaben - die Regelung der Teilnahmevoraussetzungen der Leistungserbringer. In der RSAV ist geregelt, welche Versicherten an diesen Programmen teilnehmen können. Eine Teilnahme ist sowohl für die Leistungserbringer als auch für die Versicherten freiwillig Ambulanter Sektor Im ambulanten Sektor sind zwei Versorgungsebenen etabliert. Zum einen der hausärztliche Versorgungssektor mit dem koordinierenden Hausarzt (Versorgungsebene 1) und zum anderen der diabetologisch qualifizierte Versorgungssektor mit der diabetologischen Schwerpunktpraxis (Versorgungsebene 2). Für beide Ebenen sind in den Anlagen zu dem DMP Vertrag bestimmte Strukturvoraussetzungen vorgegeben, die regelmäßig kontrolliert werden. Des weiteren ist eine jährliche Fortbildungsverpflichtung vorgegeben. Die Strukturvoraussetzungen sowie die regelmäßige Fortbildung werden von der KVH geprüft, die auch die Teilnahmegenehmigung für die Ärzte ausstellt. Werden die Vertragsinhalte nicht erfüllt, können die Ärzte von der Teilnahme am Programm ausgeschlossen werden Stationärer Sektor Die Strukturanforderungen für stationäre Einrichtungen sind definiert und müssen bei einer Teilnahme erfüllt werden. Die DMP-Verträge werden direkt von den gesetzlichen Krankenkassen mit den Krankenhäusern abgeschlossen. Werden die Voraussetzungen nicht erfüllt, endet das Vertragsverhältnis. 4.2 Prozessqualität Medizinische Anforderungen Das Behandlungsprogramm gemäß RSAV gibt die medizinischen Anforderungen an die teilnehmenden Leistungserbringer vor. So werden Diagnosen, Basistherapie, konventionelle Maßnahmen und Therapieziele festgelegt und auf Begleit- und Folgeerkrankungen, Kooperationen der Versorgungssektoren sowie Qualitätsziele eingegangen Strukturierte Dokumentationen Die strukturierten Erst- und Folgedokumentationen werden von den teilnehmenden Ärzten in einem vierteloder halbjährlichen Rhythmus für ihre eingeschriebenen Patienten erstellt. Somit wird der Behandlungsverlauf dokumentiert. Bei der Erstdokumentation sind Angaben zur Diagnosesicherung, zur Anamnese, zu den aktuellen Befunden, zur aktuellen Medikation, zu Schulungen sowie zur weiteren Behandlungsplanung zu machen. Die Vollständigkeit der Dokumentationen ist eine wesentliche Voraussetzung für die Qualitätssicherung und die Evaluation. Die Ärzte senden die Dokumentationen an die von den Vertragspartnern beauftragte Datenstelle zur Weiterverarbeitung. Diese überprüft die Bögen auf Vollständigkeit und Plausibili- 5

6 tät. Bei eventuellen Korrekturen sendet die Datenstelle die Bögen an den Arzt zurück. Innerhalb einer festgesetzten Frist werden die korrigierten Bögen wieder vom Arzt an die Datenstelle zurückgesandt. Die Fristen, bis wann vollständige und plausible und damit gültige Bögen vorzuliegen haben und an welche Institution die Datenstelle welche Datensätze weiterzuleiten hat, sind vertraglich geregelt. Die Daten werden für die Beurteilung der Qualitätsziele und für die Unterstützung im Hinblick auf eine qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Arzneimitteltherapie genutzt, sowie insbesondere auch für die praxisindividuellen Feedback-Berichte. Die Datenstelle Inter-Forum Data Services GmbH hat in der Zeit vom bis als Übergangsdatenstelle für das DMP Diabetes mellitus Typ 2 fungiert. Die systemform MediaCard GmbH hat nach einem gewonnenen Ausschreibungsverfahren zum die Aufgaben der Datenstelle übernommen und den Datenstellenbetrieb für das DMP Brustkrebs am gestartet. Zum mussten die Vertragspartner wieder einen Datenstellen-Wechsel vornehmen, da die Probleme bei der Datenannahme und verarbeitung nicht befriedigend behoben werden konnten Feedback-Berichte Die Qualitätssicherung wird vorrangig über den Feedback-Bericht an den Leistungserbringer geleistet. Dieser Bericht wird halbjährlich erstellt und den teilnehmenden Ärzten zugesandt. Darin werden alle relevanten Daten ausgewertet und jeweils die Daten der eigenen Praxis gegenübergestellt. Dadurch ist ein aussagekräftiger vergleich der jeweiligen Praxis mit dem Praxisdurchschnitt möglich. bis erstellt und an 271 Ärzte versendet. Für das 2. Halbjahr 2004 konnten aufgrund fehlerhafter Daten der Datenstelle keine Feedback-Berichte erstellt und versendet werden. 5. Daten zu den teilnehmenden Leistungserbringern, den teilnehmenden Patienten und den übermittelten Dokumentationen 5.1 Anzahl der teilnehmenden Leistungserbringer Ambulanter Sektor Bis zum haben insgesamt 723 Vertragsärzte die Genehmigung zur Teilnahme am DMP Diabetes Typ 2 erhalten. Die Strukturvoraussetzungen haben die Ärzte zum Zeitpunkt der Genehmigung nachgewiesen. Die Überprüfung erfolgt jährlich. Für den fachärztlichen bzw. den diabetologisch qualifizierten Versorgungssektor wurden 23 Ärzte anerkannt Stationärer Sektor Von den stationären Einrichtungen nahmen bis vier Kliniken am DMP Diabetes Typ 2 teil. 5.2 Anzahl der teilnehmenden Patienten sowie Darstellung des Datenumfangs und der Datenqualität Voraussetzung für die Einschreibung in das DMP ist die gültige Erstdokumentation mit der Teilnahmeerklärung des Patienten. Vom bis lagen für Patienten eine Erstdokumentation und bei Patienten nur eine Folgedokumentation vor. Davon wurden in diesem Bericht Patienten mit einer Erst- und Folgedokumentation und 4 Patienten mit zwei Folgedokumentationen berücksichtigt (s. Kästchen). Die ersten Feedback-Berichte wurden über den Berichtszeitraum

7 Ein Patient fällt aus dem Programm, wenn nicht innerhalb von 3 Jahren zwei Folgedokumentationen vorgelegt werden können oder er nicht innerhalb von 12 Monaten an zwei veranlassten Schulungen teilgenommen hat. 5.3 Altersverteilung Die Altersstruktur der teilnehmenden Patienten verteilt sich wie folgt: 3,1% sind unter 45 Jahre, 10,6% im Alter zwischen 46 bis 55, 30% zwischen 56 bis 65, 36,8% zwischen 66 bis 75 und 19,5% sind über 75 Jahre (Abbildung 1). Abbildung 1 7

8 6. Erreichung der Qualitätsziele 6.1 Vorbemerkung zur Darstellung der Qualitätsziele Die Erreichung der in dem Programm formulierten Qualitätsziele im Rahmen dieses Berichts wird anhand einer vergleichenden Auswertung der Daten bzw. Ergebnisse aus den erstellten Gesamtberichten für die Berichtszeiträume bis dargestellt. Im Halbjahresbericht werden die auswertbaren Daten aller Patienten erfasst. Es werden die Patienten berücksichtigt, deren Behandlung zum aktuellen und zum zurückliegenden Dokumentationszeitraum vollständig dokumentiert worden ist. Es werden nur die Daten der Patienten verglichen, für die innerhalb von sechs Monaten mindestens zwei gültige Dokumentationen vorliegen, entweder eine Erst- und eine Folgedokumentation oder zwei Folgedokumentationen. Es werden in den Halbjahresberichten zeitverlaufsbezogenen Analysen vorgenommen. Von zentraler Bedeutung ist die Erreichung der Qualitätsziele, die an den im Behandlungsprogramm DMP Diabetes mellitus Typ 2 festgelegten Parameter festzulegen sind. 6.2 Blutdruckeinstellung Die Blutdruckeinstellung ist ein wesentlicher Parameter bei der individuellen Therapiezielplanung, trägt zur Senkung des Mortalitätsrisikos bei und vermindert die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung mikro- und makrovaskulärer Folgekomplikationen. Als Qualitätsziel ist im Vertrag vorgeschrieben, dass 10% aller eingeschriebenen Patienten, die zunächst hypertensive Werte haben, in der folgenden Dokumentation auf normotensive Werte gebracht werden und 15% im 2. Jahr. Im Berichtszeitraum konnten 34,2% normotensive Werte (< 140/90 mmhg) ermittelt werden, die noch in der vorangegangen Dokumentation hypertensive Werte (> 140/90 mmhg) zeigten. Das Qualitätsziel wurde somit noch übertroffen. Die Statistik der einzelnen Blutdruckklassen sind in 5 Gruppen ermittelt und ihre Anteile prozentual dargestellt (Abbildung 2). Abbildung 2 8

9 Bei 58,7% der Patienten hatten die Symptome abgenommen (Abbildung 3). Abbildung Persistenz Diabetes-typischer Symptome Ein weiteres wesentliches Therapieziel bei der Behandlung von Diabetikern ist die Vermeidung oder Behebung Diabetes-typischer Symptome (Polyurie, Polydipsie, Abgeschlagenheit usw.). Als Qualitätsziel wurde im DMP-Vertrag vereinbart, dass im 1. Jahr mindestens 30%, im 2. Jahr mindestens 35% und im 3. Jahr mindestens 40% der Patienten die zunächst Diabetes-typische Symptome aufweisen durch die Therapie bis zur folgenden Dokumentation symptomfrei werden. 6.4 Funduskopie Diabetiker sollten regelmäßig auf ophthalmologische Folgeerkrankungen hin untersucht werden und einmal jährlich eine Funduskopie erhalten. Als Qualitätsziel wurde vereinbart, dass nach dem 1. Jahr mindestens 70%, nach dem 2. Jahr mindestens 85% und nach dem 3. Jahr mindes- tens 95% der Patienten jährlich an einen Augenarzt überwiesen werden. Der Anteil der Patienten, bei denen innerhalb des Berichtszeitraums eine Funduskopie durchgeführt wurde, lag bei 79,7%. Eine Auswertung des Qualitätsziels kann erst erfolgen, wenn mindestens 1 Jahr DMP-Laufzeit vergangen ist und entsprechende Daten vorliegen (Abbildung 4). 9

10 Abbildung Fußinspektion Die Fußinspektion stellt eine wesentliche Verlaufskontrolle bei Diabetikern dar und sollte mindestens einmal jährlich durchgeführt werden. Ein auffälliger Fußbefund wird nach der Wagner- Klassifikation dokumentiert. Im Vertrag ist festgelegt, dass bei Hinweisen auf das Vorliegen eines diabetische Fußsyndroms oder eines Hochrisikofußes eine Überweisung an eine auf die Behandlung eines diabetischen Fußsyndroms spezialisierten Einrichtung erforderlich ist. Innerhalb des Berichtszeitraums wurden 18,3% der Patienten mit auffälligem Fußbefund an eine auf die Behandlung des diabetischen Fußes spezialisierte Einrichtung überwiesen. Eine Auswertung des Qualitätsziels kann aber erst erfolgen, wenn mindestens ein Jahr DMP-Laufzeit vergangen ist (Abbildung 5). Abbildung 5 10

11 6.6 Schulungen Strukturierte, zielgruppenspezifische und evaluierte Schulungen stellen einen unverzichtbaren Bestandteil in der Behandlung des Diabetes mellitus dar Teilnehmende Patienten Eine Patienten-Auswertung wird im nächsten Bericht erstellt, da erst dann eine Inanspruchnahme der empfohlenen Schulungen zum Tragen kommen kann Qualifizierte Ärzte Zum Stichtag waren zur Durchführung der einzelnen Schulungen 369 Vertragsärzte berechtigt. 6.7 HbA1c (Längsschnitt) Die längsschnittliche Betrachtungsweise erlaubt es, Rückschlüsse auf die Morbiditätsentwicklung und den Programmerfolg zu ziehen (Abbildung 6). 11

12 Abbildung Erreichung des vereinbarten HbA1c-Zielwertes Gemeinsam mit dem Patienten sind individuelle Therapieziele zu vereinbaren. Das HbA1c ist ein zentraler Parameter für die langfristige Stoffwechselkontrolle und stellt neben dem Blutdruck einen wesentlichen Zielwert im Rahmen der individuellen Therapieplanung dar. Der Anteil der Patienten, die sich um eine oder mehrere HbA1c- Werteklassen verbessert haben, betrug 19,5%. 7. Fazit Nach Einführung des DMP Diabetes mellitus Typ 2 zeigt sich nach einem Jahr im KV Hamburg-Bereich eine Verbesserung der Versorgung der Patienten mit Diabetes. 12

13 Anfängliche Schwierigkeiten mit der Datenstelle konnte erst mit einem Wechsel der Datenstelle behoben werden. Dieses positive Signal zeigte auch innerhalb der Ärzteschaft die Bereitschaft für eine weitere Teilnahme am Disease-Management-Programm. Eine grundsätzliche positive Resonanz auf das strukturierte Behandlungsprogramm bei den Patienten belegen die steigenden Zahlen. Die medizinische Versorgung ist - bis auf wenige Ausnahmen verbessert worden und damit das vereinbarte Qualitätsziel erreicht. In Hamburg gab es vor Einführung des DMP schon Strukturverträge mit programmierter ärztlicher Schulung und Betreuung von Versicherten mit Diabetes mellitus Typ 2, so dass jetzt noch keine Zahlen in der Statistik erfasst werden konnten, da der Versorgungsgrad schon enorm hoch war. Die Gemeinsame Einrichtung kommt zum Ergebnis, dass noch Handlungsund Verbesserungsbedarf besteht; jedoch für diesen Zeitraum erfolgreiche Qualitätsziele erreicht hat. So ist es sinnvoll zur Sicherstellung der Versorgung für die Versicherten, das Behandlungsprogramm fortzuführen und die neuen Erkenntnisse einzubringen. 13