Anzeigeformular Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach 116 b SGB V

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1 Anzeigeformular Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) nach 116 b SGB V Erweiterter Landesausschuss Nordrhein Tersteegenstr Düsseldorf Diagnostik und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit onkologischen Erkrankungen Tumorgruppe 3: rologische Tumoren gemäß der Anlage 1.1 a) der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116 b SGB V (ASV- RL) (Beschluss vom ) Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 1 von 65

2 1. Anzeige des Krankenhauses 1.1 Genaue Bezeichnung des Krankenhauses: 1.2 Anschrift des Krankenhauses: 1.3 Träger des Krankenhauses: 1.4 Das Krankenhaus wird vertreten durch (ggf. abweichende Anschrift und Kontaktdaten): 1.5 Der Nachweis der Vertretungsbefugnis des nterzeichners/der nterzeichnerin ist beigefügt: 1.6 Das Krankenhaus ist nach 108 SGB V zugelassen: 1.7 Feststellungs- bzw. Anerkennungsbescheid oder Versorgungsvertrag nach 108 SGB V ist beigefügt: 1.8 Institutskennzeichen (für die stationäre Versorgung): 1.9 Das Krankenhaus ist befugt für die hier betroffenen Krankheitsbilder stationäre Leistungen zu erbringen: 1.10 Telefon: 1.11 Fax: Ja (Anlage zu 1.5) Ja Ja (Anlage zu 1.7) Ja Nein Nein Nein Nein Soweit mehrere Krankenhäuser gemeinsam die Teilnahme an der ASV anzeigen möchten, weil das Team gemeinsam gebildet wird, füllen Sie für weitere Krankenhäuser diese Seite bitte mehrfach aus. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 2 von 65

3 und 2. Anzeigende Vertragsärzte/Vertragsärztinnen Anzeigende Mitglieder des Teams (nur Teamleitung und Kernteam): Für angestellte Ärzte muss der anstellende Arzt die Teilnahme anzeigen. Bitte machen Sie kenntlich, wer angestellt ist und wer Anstellender ist. LANR Titel, Name, Vorname für die Teilnahme des Angestellten Titel, Name, Vorname, LANR Adresse des Vertragsarztsitzes/ Telefon/Fax Bescheid des Zulassungsausschusses, aus dem sich die derzeitige Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ergibt, ist in Kopie als Anlage beigefügt,* bitte ankreuzen: Nein Ja (Anlage zu 2.1) Nein Ja (Anlage zu 2.1) Nein Ja (Anlage zu 2.1) Nein Ja (Anlage zu 2.1) Nein Ja (Anlage zu 2.1) *Hinweis für in Nordrhein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer: Soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister besteht, kann alternativ das Einverständnis erklärt werden, dass die Geschäftsstelle des erweiterten Landesausschusses Einsicht in bei der KV Nordrhein bzw. beim Zulassungsausschuss für Ärzte Nordrhein vorliegende nterlagen nimmt (siehe Einverständniserklärung am Ende dieses Anzeigeformulars). Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 3 von 65

4 und / oder 3. Anzeige des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) 3.1 Name des MVZ: 3.2 Anschrift des MVZ: 3.3 Das MVZ wird vertreten durch (ggf. abweichende Anschrift und Kontaktdaten): 3.4 Der Nachweis der Vertretungsbefugnis des nterzeichners/der nterzeichnerin ist beigefügt: 3.5 Bescheid des Zulassungsausschusses für Ärzte Nordrhein aus dem sich die derzeitige Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ergibt ist als Anlage beigefügt,* bitte ankreuzen: 3.6 Telefon: 3.7 Fax: Ja (Anlage zu 3.4) Ja (Anlage zu 3.5) Nein Nein *Hinweis für in Nordrhein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer: Soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister besteht, kann alternativ das Einverständnis erklärt werden, dass die Geschäftsstelle des erweiterten Landesausschusses Einsicht in bei der KV Nordrhein bzw. beim Zulassungsausschuss für Ärzte Nordrhein vorliegende nterlagen nimmt (siehe Einverständniserklärung am Ende dieses Anzeigeformulars). Soweit mehrere MVZ gemeinsam die Teilnahme an der ASV anzeigen möchten, weil das Team gemeinsam gebildet wird, füllen Sie für weitere MVZ diese Seite bitte mehrfach aus. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 4 von 65

5 4. Konkretisierung der Erkrankung Diagnostik und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit urologischen Tumoren ab dem vollendeten 18. Lebensjahr, wenn diese auf Grund der Ausprägung der Tumorerkrankung einer multimodalen Therapie oder Kombinationschemotherapie benötigen. Das bedeutet, es ist entweder als Primärtherapie oder als adjuvante oder neoadjuvante Therapie eine systemische Therapie, ausgenommen eine endokrine Therapie und/oder eine Strahlentherapie indiziert, die einer interdisziplinären oder komplexen Versorgung oder einer besonderen Expertise oder Ausstattung bedarf (Nr. 1 der Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 der ASV-RL). Zur Gruppe nen und Patienten mit urologischen Tumoren im Sinne der Richtlinie zählen Patientinnen und Patienten mit folgenden Erkrankungen: Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (ICD-Listen sind unter Nr. 1 in der Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 der ASV-RL zu finden.) 5. Behandlungsumfang Eine Darstellung der Leistungen, die im Allgemeinen zur Diagnostik und Behandlung erbracht werden, finden Sie unter Nr. 2 der Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 der ASV-RL. Leistungen, die im Rahmen der ASV von ASV-Berechtigten erbracht werden können, werden im Appendix der Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 der ASV-RL abschließend definiert ( 5 Abs. 1 S. 2 ASV-RL). Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 5 von 65

6 6. Angaben zur Teamleitung und zum Kernteam Personelle Anforderungen Die Versorgung nen und Patienten in der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung erfolgt durch ein interdisziplinäres Team gemäß 3 ASV-RL (Nr. 3.1 der Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 der ASV-RL). Hinweis für in Nordrhein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer: Soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister besteht, kann alternativ das Einverständnis erklärt werden, dass die Geschäftsstelle des erweiterten Landesausschusses Einsicht in bei der KV Nordrhein bzw. beim Zulassungsausschuss für Ärzte Nordrhein vorliegende nterlagen nimmt (siehe Einverständniserklärung am Ende dieses Anzeigeformulars). 6.1 Angaben zum Teamleiter/zur Teamleiterin Funktion: Teamleitung Titel, Vorname, Name, ggf. angestellt bei, Anschrift des ASV-Tätigkeitsortes LANR (sofern vorhanden) Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt / Zusatzweiterbildung* rologie Kopien der genannten nterlagen sind beigefügt (bitte ankreuzen) Facharzturkunde (Anlage 1 zu 6.1.1) Teamleitung oder Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie** Facharzturkunde (Anlage 1 zu 6.1.2) ggf. rkunde über Schwerpunktanerkennung (Anlage 2 zu 6.1.2) *Die verwendeten Facharzt-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen richten sich nach der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und schließen auch Ärztinnen und Ärzte ein, welche eine entsprechende Bezeichnung nach altem Recht führen ( 3 Abs. 3 S. 2 ASV-RL). **Berechtigt zur Teilnahme sind neben den Fachärztinnen und Fachärzten für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie auch Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin mit dem Nachweis der Zusatz-Weiterbildung Medikamentöse Tumortherapie, denen bis zum 31. Dezember 2015 eine entsprechende Zulassung und Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologievereinbarung (Anlage 7 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä)) seitens der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung erteilt wurde. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 6 von 65

7 6.2 Angaben zum Kernteam Mitglied(er) des Kernteams (Die Fachgruppe des Teamleiters muss nicht zusätzlich im Kernteam vorhanden sein.) Funktion: Titel, Vorname, Name, ggf. angestellt bei, Anschrift des ASV-Tätigkeitsortes LANR (sofern vorhanden) Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung* rologie Kopien der genannten rkunden sind beigefügt (bitte ankreuzen) Facharzturkunde (Anlage 1 zu ) Teammitglied und Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie siehe dazu unter ** Facharzturkunde (Anlage 1 zu ) ggf. rkunde über Schwerpunktanerkennung (Anlage 2 zu ) Teammitglied bzw. Nachweis der Zusatzweiterbildung medikamentöse Tumortherapie sowie Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologievereinbarung** (Anlage 3 zu ) und Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 7 von 65

8 Teammitglied Strahlentherapie Facharzturkunde (Anlage zu ) Soweit weitere Ärzte der genannten Fachrichtungen zum Kernteam gehören, füllen Sie diese Seite bitte ggf. mehrfach aus. * Die verwendeten Facharzt-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen richten sich nach der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und schließen auch Ärztinnen und Ärzte ein, welche eine entsprechende Bezeichnung nach altem Recht führen ( 3 Abs. 3 S. 2 ASV-RL). **Berechtigt zur Teilnahme sind neben den Fachärztinnen und Fachärzten für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie auch Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin mit dem Nachweis der Zusatz-Weiterbildung Medikamentöse Tumortherapie, denen bis zum 31. Dezember 2015 eine entsprechende Zulassung und Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologievereinbarung (Anlage 7 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä)) seitens der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung erteilt wurde. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 8 von 65

9 7. Benennung der hinzuzuziehenden Fachärztinnen/Fachärzte (Angaben sind zu allen Fachgruppen erforderlich. Mehrere Nennungen pro Fachgruppe sind möglich.) Fachgebietsbezeichnung/ 7.1 Titel, Vorname, Name oder Institution, Anschrift Praxis oder Anschrift Krankenhaus Schwerpunkt/ Beigefügte Belege (bitte ankreuzen) Zusatzweiterbildung Anästhesiologie Facharzturkunde* (ggf. rkunde über Zusatzbezeichnung) (Anlage 1 zu 7.1.1) Zulassungsbescheid * (Anlage 2 zu 7.1.1) Frauenheilkunde und Geburtshilfe bei einem Krankenhaus: Feststellungsbescheid nach 108 SGB V (Anlage 3 zu 7.1.1) Facharzturkunde* (ggf. rkunde über Zusatzbezeichnung) (Anlage 1 zu 7.1.2) Zulassungsbescheid * (Anlage 2 zu 7.1.2) bei einem Krankenhaus: Feststellungsbescheid nach 108 SGB V (Anlage 3 zu 7.1.2) *Hinweis für in Nordrhein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer: Soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister besteht, kann alternativ durch die benannten hinzuzuziehenden Fachärztinnen/Fachärzte das Einverständnis erklärt werden, dass die Geschäftsstelle des erweiterten Landesausschusses Einsicht in bei der KV Nordrhein bzw. beim Zulassungsausschuss für Ärzte Nordrhein vorliegende nterlagen nimmt. (siehe Einverständniserklärung am Ende der Anzeige) Soweit weitere Ärzte der genannten Fachrichtungen zu den hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzten gehören, füllen Sie diese Seite bitte ggf. mehrfach aus. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 9 von 65

10 7.1 Titel, Vorname, Name oder Institution, Anschrift Praxis oder Anschrift Krankenhaus Fachgebietsbezeichnung/ Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Beigefügte Belege (bitte ankreuzen) Gefäßchirurgie Facharzturkunde* (ggf. rkunde über Zusatzbezeichnung) (Anlage 1 zu 7.1.3) Zulassungsbescheid * (Anlage 2 zu 7.1.3) bei einem Krankenhaus: Feststellungsbescheid nach 108 SGB V (Anlage 3 zu 7.1.3) Facharzturkunde* ( ggf. Humangenetik** rkunde über Zusatzbezeichnung) (Anlage 1 zu 7.1.4) Zulassungsbescheid * (Anlage 2 zu 7.1.4) bei einem Krankenhaus: Feststellungsbescheid nach 108 SGB V (Anlage 3 zu 7.1.4) *Hinweis für in Nordrhein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer: Soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister besteht, kann alternativ durch die benannten hinzuzuziehenden Fachärztinnen/Fachärzte das Einverständnis erklärt werden, dass die Geschäftsstelle des erweiterten Landesausschusses Einsicht in bei der KV Nordrhein bzw. beim Zulassungsausschuss für Ärzte Nordrhein vorliegende nterlagen nimmt. (siehe Einverständniserklärung am Ende der Anzeige) **nur im Zusammenhang mit ntersuchungen zur genetischen Bestätigung bei klinischem Verdacht auf heriditäres papilläres Nierenzellkarzinom Soweit weitere Ärzte der genannten Fachrichtungen zu den hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzten gehören, füllen Sie diese Seite bitte ggf. mehrfach aus. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 10 von 65

11 7.1 Titel, Vorname, Name oder Institution, Anschrift Praxis oder Anschrift Krankenhaus Fachgebietsbezeichnung/ Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Beigefügte Belege (bitte ankreuzen) Innere Medizin und Facharzturkunde* (ggf. Gastroenterologie rkunde über Zusatzbezeichnung) (Anlage 1 zu 7.1.5) Zulassungsbescheid * (Anlage 2 zu 7.1.5) bei einem Krankenhaus: Feststellungsbescheid nach 108 SGB V (Anlage 3 zu 7.1.5) Innere Medizin und Kardiologie Facharzturkunde* (ggf. rkunde über Zusatzbezeichnung) (Anlage 1 zu 7.1.6) Zulassungsbescheid * (Anlage 2 zu 7.1.6) bei einem Krankenhaus: Feststellungsbescheid nach 108 SGB V (Anlage 3 zu 7.1.6) *Hinweis für in Nordrhein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer: Soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister besteht, kann alternativ durch die benannten hinzuzuziehenden Fachärztinnen/Fachärzte das Einverständnis erklärt werden, dass die Geschäftsstelle des erweiterten Landesausschusses Einsicht in bei der KV Nordrhein bzw. beim Zulassungsausschuss für Ärzte Nordrhein vorliegende nterlagen nimmt. (siehe Einverständniserklärung am Ende der Anzeige) Soweit weitere Ärzte der genannten Fachrichtungen zu den hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzten gehören, füllen Sie diese Seite bitte ggf. mehrfach aus. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 11 von 65

12 7.1 Titel, Vorname, Name oder Institution, Anschrift Praxis oder Anschrift Krankenhaus Fachgebietsbezeichnung/ Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Beigefügte Belege (bitte ankreuzen) Innere Medizin und Nephrologie Facharzturkunde* (ggf. rkunde über Zusatzbezeichnung) (Anlage 1 zu 7.1.7) Zulassungsbescheid * (Anlage 2 zu 7.1.7) bei einem Krankenhaus: Feststellungsbescheid nach 108 SGB V (Anlage 3 zu 7.1.7) Laboratoriumsmedizin Facharzturkunde* (ggf. rkunde über Zusatzbezeichnung) (Anlage 1 zu 7.1.8) Zulassungsbescheid * (Anlage 2 zu 7.1.8) bei einem Krankenhaus: Feststellungsbescheid nach 108 SGB V (Anlage 3 zu 7.1.8) *Hinweis für in Nordrhein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer: Soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister besteht, kann alternativ durch die benannten hinzuzuziehenden Fachärztinnen/Fachärzte das Einverständnis erklärt werden, dass die Geschäftsstelle des erweiterten Landesausschusses Einsicht in bei der KV Nordrhein bzw. beim Zulassungsausschuss für Ärzte Nordrhein vorliegende nterlagen nimmt. (siehe Einverständniserklärung am Ende der Anzeige) Soweit weitere Ärzte der genannten Fachrichtungen zu den hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzten gehören, füllen Sie diese Seite bitte ggf. mehrfach aus. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 12 von 65

13 7.1 Titel, Vorname, Name oder Institution, Anschrift Praxis oder Anschrift Krankenhaus Fachgebietsbezeichnung/ Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Beigefügte Belege (bitte ankreuzen) Neurologie Facharzturkunde* (ggf. rkunde über Zusatzbezeichnung) (Anlage 1 zu 7.1.9) Zulassungsbescheid * (Anlage 2 zu 7.1.9) bei einem Krankenhaus: Feststellungsbescheid nach 108 SGB V (Anlage 3 zu 7.1.9) Nuklearmedizin Facharzturkunde* (ggf. rkunde über Zusatzbezeichnung) (Anlage 1 zu ) Zulassungsbescheid* (Anlage 2 zu ) bei einem Krankenhaus: Feststellungsbescheid nach 108 SGB V (Anlage 3 zu ) *Hinweis für in Nordrhein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer: Soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister besteht, kann alternativ durch die benannten hinzuzuziehenden Fachärztinnen/Fachärzte das Einverständnis erklärt werden, dass die Geschäftsstelle des erweiterten Landesausschusses Einsicht in bei der KV Nordrhein bzw. beim Zulassungsausschuss für Ärzte Nordrhein vorliegende nterlagen nimmt. (siehe Einverständniserklärung am Ende der Anzeige) Soweit weitere Ärzte der genannten Fachrichtungen zu den hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzten gehören, füllen Sie diese Seite bitte ggf. mehrfach aus. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 13 von 65

14 7.1 Titel, Vorname, Name oder Institution, Anschrift Praxis oder Anschrift Krankenhaus Pathologie Fachgebietsbezeichnung/ Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Beigefügte Belege (bitte ankreuzen) Facharzturkunde* (ggf. rkunde über Zusatzbezeichnung) (Anlage 1 zu ) Zulassungsbescheid* (Anlage 2 zu ) bei einem Krankenhaus: Feststellungsbescheid nach 108 SGB V (Anlage 3 zu ) Psychiatrie und Psychotherapie Facharzturkunde* (ggf. rkunde über Zusatzbezeichnung) (Anlage 1 zu ) Zulassungsbescheid* (Anlage 2 zu ) bei einem Krankenhaus: Feststellungsbescheid nach 108 SGB V oder (Anlage 3 zu ) *Hinweis für in Nordrhein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer: Soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister besteht, kann alternativ durch die benannten hinzuzuziehenden Fachärztinnen/Fachärzte das Einverständnis erklärt werden, dass die Geschäftsstelle des erweiterten Landesausschusses Einsicht in bei der KV Nordrhein bzw. beim Zulassungsausschuss für Ärzte Nordrhein vorliegende nterlagen nimmt. (siehe Einverständniserklärung am Ende der Anzeige) Soweit weitere Ärzte der genannten Fachrichtungen zu den hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzten gehören, füllen Sie diese Seite bitte ggf. mehrfach aus. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 14 von 65

15 7.1 Titel, Vorname, Name oder Institution, Anschrift Praxis oder Anschrift Krankenhaus Fachgebietsbezeichnung/ Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Beigefügte Belege (bitte ankreuzen) Facharzturkunde* (ggf. rkunde über Zusatzbezeichnung) (Anlage 1 zu ) Zulassungsbescheid* (Anlage 2 zu ) bei einem Krankenhaus: Feststellungsbescheid nach 108 SGB V (Anlage 3 zu ) oder Psychologische/r oder ärztliche/r Psychotherapeut/in Facharzturkunde* (ggf. rkunde über Zusatzbezeichnung) (Anlage 1 zu ) Zulassungsbescheid* (Anlage 2 zu ) bei einem Krankenhaus: Feststellungsbescheid nach 108 SGB V (Anlage 3 zu ) *Hinweis für in Nordrhein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer: Soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister besteht, kann alternativ durch die benannten hinzuzuziehenden Fachärztinnen/Fachärzte das Einverständnis erklärt werden, dass die Geschäftsstelle des erweiterten Landesausschusses Einsicht in bei der KV Nordrhein bzw. beim Zulassungsausschuss für Ärzte Nordrhein vorliegende nterlagen nimmt. (siehe Einverständniserklärung am Ende der Anzeige) Soweit weitere Ärzte der genannten Fachrichtungen zu den hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzten gehören, füllen Sie diese Seite bitte ggf. mehrfach aus. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 15 von 65

16 7.1 Titel, Vorname, Name oder Institution, Anschrift Praxis oder Anschrift Krankenhaus Fachgebietsbezeichnung/ Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Beigefügte Belege (bitte ankreuzen) Radiologie Facharzturkunde* (ggf. rkunde über Zusatzbezeichnung) (Anlage 1 zu ) Zulassungsbescheid* (Anlage 2 zu ) bei einem Krankenhaus: Feststellungsbescheid nach 108 SGB V (Anlage 3 zu ) Viszeralchirurgie Facharzturkunde* (ggf. rkunde über Zusatzbezeichnung) (Anlage 1 zu ) Zulassungsbescheid* (Anlage 2 zu ) bei einem Krankenhaus: Feststellungsbescheid nach 108 SGB V (Anlage 3 zu ) *Hinweis für in Nordrhein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer: Soweit bereits eine Eintragung in das Arztregister besteht, kann alternativ durch die benannten hinzuzuziehenden Fachärztinnen/Fachärzte das Einverständnis erklärt werden, dass die Geschäftsstelle des erweiterten Landesausschusses Einsicht in bei der KV Nordrhein bzw. beim Zulassungsausschuss für Ärzte Nordrhein vorliegende nterlagen nimmt. (siehe Einverständniserklärung am Ende der Anzeige) Soweit weitere Ärzte der genannten Fachrichtungen zu den hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzten gehören, füllen Sie diese Seite bitte ggf. mehrfach aus. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 16 von 65

17 7.2 Der Tätigkeitsort der hinzuzuziehenden Fachärztinnen/Fachärzte liegt für direkt am Patienten zu erbringende Leistungen in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort der Teamleitung ( 3 Abs. 2 S. 8 ASV-RL) (falls zutreffend, bitte ankreuzen): 7.3 Falls unter 7.2 Nein angekreuzt wurde: bitte geben Sie an, für welche benannten Ärzte bzw. Institutionen dies bezogen auf welche Leistungen nicht zutrifft: Ja Nein Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 17 von 65

18 8. Palliativmedizin Eine Fachärztin oder ein Facharzt des interdisziplinären Teams muss über die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin verfügen (Nr. 3.1 c der Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 der ASV-RL). Folgendes Mitglied des Teams (Teamleiter, Mitglied des Kernteams oder hinzuzuziehende/r Arzt/Ärztin) verfügt über die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin: Titel, Vorname, Name Beigefügte Belege (bitte ankreuzen) 8.1 rkunde über die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin (Anlage zu 8.1) 8.2 rkunde über die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin (Anlage zu 8.2) 8.3 rkunde über die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin (Anlage zu 8.3) 8.4 rkunde über die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin (Anlage zu 8.4) 8.5 rkunde über die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin (Anlage zu 8.5) 8.6 rkunde über die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin (Anlage zu 8.6) 8.7 rkunde über die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin (Anlage zu 8.7) Soweit Sie weitere Ärzte mit der Zusatzweiterbildung Palliativmedizin eintragen möchten, füllen Sie diese Seite bitte ggf. mehrfach aus. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 18 von 65

19 9. ASV-Kooperation Nach 116 b Abs. 4 S. 9 ff SGB V i.v.m. 10 der ASV-RL ist der Abschluss einer Kooperationsvereinbarung (ASV-Kooperation) für die ASV- Versorgung von Patientinnen und Patienten mit onkologischen Erkrankungen mit dem jeweils anderen Versorgungssektor (ambulant/stationär) erforderlich. Es können auch mehrere ASV-Kooperationen eingegangen werden. Zweck dieser Kooperationsvereinbarung ist die Förderung der intersektoralen Kooperation. Gegenstand einer ASV-Kooperation sind nach 10 Abs. 3 der ASV-RL insbesondere: a) die Abstimmung zwischen den ASV-Kooperationspartnern über Eckpunkte der Versorgung unter besonderer Berücksichtigung von Algorithmen der Diagnostik und Therapie; b) die Abstimmung der Arbeitsteilung zwischen den ASV-Kooperationspartnern unter Berücksichtigung regionaler Gegebenheiten und den jeweiligen Qualifikationen; c) die Verpflichtung, mindestens zweimal jährlich gemeinsame qualitätsorientierte Konferenzen durchzuführen; Inhalt und Aufgabe dieser Konferenzen sind insbesondere patientenbezogene kritische Evaluationen der Behandlungsergebnisse in Hinblick auf Morbidität und Mortalität; zu den Konferenzen sind Protokolle zu erstellen, die Angaben über den Termin, den Ort, die Teilnehmenden und die Ergebnisse enthalten. Dem erweiterten Landesausschuss ist eine vertragliche Vereinbarung vorzulegen, es sei denn eine solche Kooperation kommt nicht zustande. 9.1 Die ASV-Kooperation erfolgt zwischen: Die vertragliche Vereinbarung über diese ASV-Kooperation ist als Nachweis beigefügt oder Ja (Anlage zu 9.1) Nein Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 19 von 65

20 9.2 Eine vertragliche Vereinbarung über die ASV-Kooperation konnte nicht abgeschlossen werden ( 116b Abs. 4 S. 11 SGB V), da im relevanten Einzugsbereich kein geeigneter Kooperationspartner vorhanden ist. Bitte fügen Sie für diesen Fall einen Nachweis sowie eine Benennung des relevanten Einzugsbereichs bei. Nachweis ist beigefügt Ja (Anlage zu 9.2.1) trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von mindestens zwei Monaten im relevanten Einzugsbereich kein zur Kooperation geeigneter Leistungserbringer gefunden werden konnte. In diesem Fall muss das ernsthafte Bemühen dargelegt werden und der relevante Einzugsbereich ist genau zu benennen. Nachweis ist beigefügt Ja (Anlage zu 9.2.2) Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 20 von 65

21 10. Sächliche und organisatorische Anforderungen nach Nr. 3.2 a der Anlage 1.1 a) der ASV-RL: 10.1 Es wird versichert, dass durch eine geeignete Organisation und Infrastruktur dafür Sorge getragen wird, dass eine Zusammenarbeit mit folgenden Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrichtungen besteht (Nr. 3.2 a der Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 der ASV- RL) (bitte ankreuzen, wenn zutreffend): ambulante Pflegedienste zur häuslichen Krankenpflege (möglichst mit besonderen Kenntnissen in der Pflege onkologischer Patientinnen und Patienten oder der Zusatzqualifikation onkologische Pflege) Einrichtungen der ambulanten und stationären Palliativversorgung Physiotherapie Soziale Dienste Stomatherapie und Inkontinenztherapie durch Pflegefachkraft mit diesbezüglicher Erfahrung Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 21 von 65

22 Stunden-Notfallversorgung Es wird versichert, dass durch eine geeignete Organisation und Infrastruktur dafür Sorge getragen wird, dass eine 24-Stunden- Notfallversorgung mindestens in Form einer Rufbereitschaft von einer bzw. einem der folgenden Ärztinnen bzw. Ärzten besteht Nr. 3.2 b Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 der ASV-RL) (bitte ankreuzen, wenn zutreffend): Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie* ** rologie Es wird versichert, dass durch eine geeignete Organisation und Infrastruktur dafür Sorge getragen wird, dass die 24-Stunden-Notfallversorgung auch Notfall-Labor und im Notfall erforderliche bildgebende Diagnostik umfasst. (Nr. 3.2 b Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 der ASV-RL) Es wird versichert, dass die 24-Stunden-Notfallversorgung und das Notfall-Labor und im Notfall erforderliche bildgebende Diagnostik in 30-minütiger Entfernung vom Tätigkeitsort der Teamleitung erreichbar sind ( 4 Abs. 1 S. 3 ASV-RL i.v.m. Nr. 3.2 b Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 der ASV-RL). *Die verwendeten Facharzt-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen richten sich nach der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und schließen auch Ärztinnen und Ärzte ein, welche eine entsprechende Bezeichnung nach altem Recht führen ( 3 Abs. 3 S. 2 ASV-RL). **Berechtigt zur Teilnahme sind neben den Fachärztinnen und Fachärzten für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie auch Fachärztinnen und Fachärzte für Innere Medizin mit dem Nachweis der Zusatz-Weiterbildung Medikamentöse Tumortherapie, denen bis zum 31. Dezember 2015 eine entsprechende Zulassung und Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologievereinbarung (Anlage 7 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä)) seitens der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung erteilt wurde. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 22 von 65

23 10.3 Pflegekräfte Es wird versichert, dass durch eine geeignete Organisation und Infrastruktur dafür Sorge getragen wird, dass die mit der Betreuung beauftragten Pflegekräfte mehrheitlich eine staatlich anerkannte Zusatzqualifikation zur onkologischen Pflege besitzen. Sofern die Regelungen des Bundeslandes diese Qualifikation nicht vorsehen, wird alternativ versichert, dass die entsprechende Erfahrung besteht. (Nr. 3.2 c Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 der ASV-RL) (bitte ankreuzen, wenn zutreffend): 10.4 Tumorkonferenz Es wird versichert, dass durch eine geeignete Organisation und Infrastruktur dafür Sorge getragen wird, dass (bitte ankreuzen, wenn zutreffend): zur Gewährleistung des Behandlungsauftrages jede Patientin und jeder Patient mit einer onkologischen Erkrankung (bei Diagnosestellung vor Einleitung der Primär- oder Rezidivtherapie) in einer interdisziplinären Tumorkonferenz durch ein Mitglied des Kernteams vorgestellt wird, in die alle an der Behandlung beteiligten Fachdisziplinen, mindestens die Fachdisziplinen des Kernteams, eingebunden sind. Ausnahmen hiervon werden in einer SOP (standed operating procedures) festgelegt. Die Teilnehmer und die Ergebnisse der interdisziplinären Tumorkonferenz werden dokumentiert. (Nr. 3.2 d Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 der ASV-RL) und dem Patienten das Ergebnis der Tumorkonferenz mit allen wesentlichen Aspekten zu Risiken, Nebenwirkungen und zu erwartenden Folgen dargelegt wird. (Nr. 3.2 e Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 der ASV-RL) Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 23 von 65

24 10.5 Diagnostik und Behandlung Es wird versichert, dass durch eine geeignete Organisation und Infrastruktur dafür Sorge getragen wird, dass (Nr. 3.2 f-n der Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 der ASV-RL) (bitte ankreuzen, wenn zutreffend): die Diagnostik und Behandlungseinleitung zeitnah erfolgt eine ausreichende Anzahl von Behandlungsplätzen auch für die medikamentöse und transfusionsmedizinische Behandlung ggf. auch für eine Behandlung am Wochenende und an Feiertagen zur Verfügung steht für immundefiziente Patientinnen und Patienten geeignete Behandlungsmöglichkeiten und Räumlichkeiten zur Verfügung stehen eine qualitätsgesicherte Zubereitung der zur intravenösen Tumortherapie benötigten Wirkstoffe erfolgt eine ggf. tägliche Zubereitung und Entsorgung der tumorspezifischen intravenösen Therapeutika einschließlich der notwendigen Sicherungsmechanismen zum Ausschluss von Verwechslungen von Zytostatikalösungen oder Blutprodukten vorgehalten werden eine Mikrobiologie, ein hämatologisches Labor mit der Möglichkeit zu zytologischen Blut- und Knochenmarkuntersuchungen mit zytochemischen Spezialfärbungen zur Verfügung steht Notfallpläne (SOP) und für Reanimation und sonstige Notfälle benötigte Geräte und Medikamente für typische Notfälle bei der Behandlung von onkologischen Patientinnen und Patienten bereitgehalten werden die Möglichkeit einer intensivmedizinischen Behandlung besteht und die Intensivstation in 30-minütiger Entfernung vom Tätigkeitsort der Teamleitung erreichbar ist ( 4 Abs. 1 S. 3 ASV-RL) stationäre Notfalloperationen möglich sind. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 24 von 65

25 10.6 Patienteninformation und Krebsregister Es wird versichert, dass durch eine geeignete Organisation und Infrastruktur dafür Sorge getragen wird, dass (Nr. 3.2 o, p Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 der ASV-RL) (bitte ankreuzen, wenn zutreffend): den Patientinnen und Patienten industrieunabhängiges, kostenlos erhältliches Informationsmaterial (z.b. Patientenleitlinie der Deutschen Krebshilfe, wenn nicht verfügbar: Blauer Ratgeber der Deutschen Krebshilfe, Material der Krebs-Selbsthilfeorganisationen) über ihre Erkrankung und Behandlungsalternativen zur Verfügung gestellt wird eine Registrierung nen und Patienten in Krebsregistern entsprechend den Regelungen des jeweiligen Bundeslandes erfolgt. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 25 von 65

26 zu 11. Tätigkeitsort zur Erbringung der ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen 11.1 Die Leistungen werden (mit Ausnahme von an immobile Apparate gebundene Leistungen sowie der Aufbereitung und ntersuchung von bei Patientinnen entnommenem ntersuchungsmaterial) an dem angegebenen Tätigkeitsort der Teamleitung den folgenden festgelegten Zeiten (mindestens an einem Tag in der Woche) von den Mitgliedern des Kernteams angeboten: Teammitglied/er des Kernteams (Name/n)*: Montag von hr bis hr und von hr bis hr Dienstag von hr bis hr und von hr bis hr Mittwoch von hr bis hr und von hr bis hr Donnerstag von hr bis hr und von hr bis hr Freitag von hr bis hr und von hr bis hr Samstag von hr bis hr und von hr bis hr 11.2 Es wird versichert, dass der Ort der Leistungserbringung für direkt am Patienten zu erbringende Leistungen im Sinne der Ausnahme unter 11.1 in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort der Teamleitung erreichbar ist. (falls zutreffend, bitte ankreuzen): Ja Nein 11.3 Falls unter 11.2 Nein angekreuzt wurde: bitte geben Sie an, für welche benannten Ärzte und Institutionen dies bezogen auf welche Leistungen nicht zutrifft: *Soweit die einzelnen Mitglieder des Teams an unterschiedlichen Tagen am Tätigkeitsort der Teamleitung Leistungen erbringen, benutzen Sie diese Seite bitte ggf. mehrfach unter Angabe, um welches Teammitglied / welche Teammitglieder es sich jeweils handelt. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 26 von 65

27 12. Mindestmengen Das Kernteam muss nach Nr. 3.4 i.v.m. Nr. 1. der Anlage 1.1 a) Tumorgruppe 3 der ASV-RL mindestens 60 Patientinnen und Patienten der unter 1 Konkretisierung der Erkrankung genannten Indikationsgruppen mit gesicherter Diagnose behandeln. Für die Berechnung der Mindestmenge ist die Summe aller Patientinnen und Patienten in den jeweiligen zurückliegenden vier Quartalen maßgeblich, die zu der in dieser Konkretisierung näher bezeichneten Erkrankung zu rechnen sind und von den Mitgliedern des Kernteams im Rahmen der ambulanten oder stationären Versorgung, der integrierten Versorgung nach 140a SGB V oder einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelt wurden. Das Kernteam muss darüber hinaus* zur Durchführung der tumorspezifischen Leistungen als zusätzliche Zulassungsvoraussetzung eines der folgenden Kriterien erfüllen: Mindestens eine Fachärztin bzw. ein Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie muss die Betreuung von durchschnittlich 120 Patientinnen und Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien pro Quartal und Ärztin bzw. Arzt, darunter 70 Patientinnen und Patienten, die mit medikamentöser Tumortherapie behandelt werden, davon 30 mit intravenöser oder intrakavitärer oder intraläsionaler Behandlung nachweisen oder mindestens eine Fachärztin bzw. ein Facharzt einer anderen Arztgruppe des Kernteams muss die Betreuung von durchschnittlich 80 Patientinnen und Patienten mit soliden Neoplasien pro Quartal und Ärztin bzw. Arzt, darunter 60 Patientinnen und Patienten, die mit antineoplastischer Therapie behandelt werden, davon 20 mit intravenöser oder intrakavitärer antineoplastischer oder intraläsionaler Behandlung nachweisen. Für die Berechnung der arztbezogenen Mindestmengen (120/70/30 bzw. 80/60/20) ist die Summe aller im Rahmen der ambulanten oder stationären Versorgung, der integrierten Versorgung nach 140a SGB V oder einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelten Patientinnen und Patienten in den jeweils zurückliegenden vier Quartalen heranzuziehen. Die Mindestmengen sind über den gesamten Zeitraum der ASV-Berechtigung zu erfüllen. In den zurückliegenden vier Quartalen vor Anzeige der Leistungserbringung beim erweiterten Landesausschuss müssen mindestens 50 Prozent der oben genannten Anzahlen von Patientinnen und Patienten behandelt worden sein. Die Mindestbehandlungszahlen können im ersten Jahr der ASV-Berechtigung höchstens um 50 Prozent unterschritten werden. *Schnittmengen zwischen den kernteambezogenen und arztbezogenen Mindestmengen sind möglich. Insoweit sind die arztbezogenen Mindestmengen grundsätzlich auch bei den kernteambezogenen Mindestmengen berücksichtigungsfähig und können an entsprechender Stelle aufgeführt werden. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 27 von 65

28 12.1 Für die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit urologischen Tumoren wird versichert, dass das Kernteam in den zurückliegenden vier Quartalen insgesamt die angegebene Anzahl an Patientinnen bzw. Patienten der unter 1 Konkretisierung der Erkrankung" genannten Indikationsgruppen mit gesicherter Diagnose behandelt hat. Bitte geben Sie die Anzahl an: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 28 von 65

29 12.2 Das Kernteam muss darüber hinaus zur Durchführung der tumorspezifischen Leistungen als zusätzliche Zulassungsvoraussetzung eines der folgenden Kriterien erfüllen. Bitte kreuzen Sie an, ob die genannte Voraussetzung erfüllt wird Mindestens eine Fachärztin bzw. ein Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie weist die Betreuung von durchschnittlich 120 Patientinnen und Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien pro Quartal und Ärztin bzw. Arzt in den zurückliegenden vier Quartalen vor der Anzeige nach. Darunter befinden sich 70 Patientinnen und Patienten, die mit medikamentöser Tumortherapie behandelt werden, davon 30 mit intravenöser oder intrakavitärer oder intraläsionaler Behandlung. Ja Nein Für den Fall, dass Ja angekreuzt wurde, füllen Sie als Nachweis bitte die Listen zu Punkt auf den folgenden Seiten aus. oder Mindestens eine Fachärztin bzw. ein Facharzt einer anderen Arztgruppe des Kernteams weist die Betreuung von durchschnittlich 80 Patientinnen und Patienten mit soliden Neoplasien pro Quartal und Ärztin bzw. Arzt in den zurückliegenden vier Quartalen vor der Anzeige nach. Darunter befinden sich 60 Patientinnen und Patienten mit antineoplastischer Therapie, davon 20 mit intravenöser oder intrakavitärer antineoplastischer oder intraläsionaler Behandlung. Ja Nein Für den Fall, dass Ja angekreuzt wurde, füllen Sie als Nachweis bitte die Listen zu Punkt auf den folgenden Seiten aus. Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 29 von 65

30 in Liste 1.1 zu Punkt Es wird versichert, dass der unten angegebene Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie die unten angegebenen Patientinnen und Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien mit medikamentöser Tumortherapie mit intravenöser oder inktrakavitärer oder intraläsionaler Behandlung dem angegebenen Quartal innerhalb der zurückliegenden vier Quartale behandelt hat (durchschnittlich mindestens 30 Patientinnen und Patienten). Name der/des behandelnden Facharztes/-ärztin Innere Medizin Hämatologie und Onkologie: Erstes Bezugsquartal Quartal: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 30 von 65

31 in Liste 1.2 zu Punkt Es wird versichert, dass der unten angegebene Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie die unten angegebenen Patientinnen und Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien mit medikamentöser Tumortherapie mit intravenöser oder inktrakavitärer oder intraläsionaler Behandlung dem angegebenen Quartal innerhalb der zurückliegenden vier Quartale behandelt hat (durchschnittlich mindestens 30 Patientinnen und Patienten). Name der/des behandelnden Facharztes/-ärztin Innere Medizin Hämatologie und Onkologie: Zweites Bezugsquartal Quartal: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 31 von 65

32 in Liste 1.3 zu Punkt Es wird versichert, dass der unten angegebene Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie die unten angegebenen Patientinnen und Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien mit medikamentöser Tumortherapie mit intravenöser oder inktrakavitärer oder intraläsionaler Behandlung dem angegebenen Quartal innerhalb der zurückliegenden vier Quartale behandelt hat (durchschnittlich mindestens 30 Patientinnen und Patienten). Name der/des behandelnden Facharztes/-ärztin Innere Medizin Hämatologie und Onkologie: Drittes Bezugsquartal Quartal: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 32 von 65

33 in Liste 1.4 zu Punkt Es wird versichert, dass der unten angegebene Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie die unten angegebenen Patientinnen und Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien mit medikamentöser Tumortherapie mit intravenöser oder inktrakavitärer oder intraläsionaler Behandlung dem angegebenen Quartal innerhalb der zurückliegenden vier Quartale behandelt hat (durchschnittlich mindestens 30 Patientinnen und Patienten). Name der/des behandelnden Facharztes/-ärztin Innere Medizin Hämatologie und Onkologie: Viertes Bezugsquartal Quartal: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 33 von 65

34 Liste 2.1 zu Punkt Es wird versichert, dass der unten angegebene Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie die unten angegebenen Patientinnen und Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien mit medikamentöser Tumortherapie in dem angegebenen Quartal innerhalb der zurückliegenden vier Quartale behandelt hat (einschließlich der in den Listen zu Punkt angegebenen Patientinnen und Patienten durchschnittlich mindestens 70 Patientinnen und Patienten). Name der/des behandelnden Facharztes/-ärztin Innere Medizin Hämatologie und Onkologie: Erstes Bezugsquartal Quartal: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 34 von 65

35 Liste 2.2 zu Punkt Es wird versichert, dass der unten angegebene Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie die unten angegebenen Patientinnen und Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien mit medikamentöser Tumortherapie in dem angegebenen Quartal innerhalb der zurückliegenden vier Quartale behandelt hat (einschließlich der in den Listen zu Punkt angegebenen Patientinnen und Patienten durchschnittlich mindestens 70 Patientinnen und Patienten). Name der/des behandelnden Facharztes/-ärztin Innere Medizin Hämatologie und Onkologie: Zweites Bezugsquartal Quartal: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 35 von 65

36 Liste 2.3 zu Punkt Es wird versichert, dass der unten angegebene Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie die unten angegebenen Patientinnen und Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien mit medikamentöser Tumortherapie in dem angegebenen Quartal innerhalb der zurückliegenden vier Quartale behandelt hat (einschließlich der in den Listen zu Punkt angegebenen Patientinnen und Patienten durchschnittlich mindestens 70 Patientinnen und Patienten). Name der/des behandelnden Facharztes/-ärztin Innere Medizin Hämatologie und Onkologie: Drittes Bezugsquartal Quartal: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 36 von 65

37 Liste 2.4 zu Punkt Es wird versichert, dass der unten angegebene Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie die unten angegebenen Patientinnen und Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien mit medikamentöser Tumortherapie in dem angegebenen Quartal innerhalb der zurückliegenden vier Quartale behandelt hat (einschließlich der in den Listen zu Punkt angegebenen Patientinnen und Patienten durchschnittlich mindestens 70 Patientinnen und Patienten). Name der/des behandelnden Facharztes/-ärztin Innere Medizin Hämatologie und Onkologie: Viertes Bezugsquartal Quartal: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 37 von 65

38 Liste 3.1 zu Punkt Es wird versichert, dass der unten angegebene Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie die unten angegebenen Patientinnen und Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien in dem angegebenen Quartal innerhalb der zurückliegenden vier Quartale behandelt hat (einschließlich der in den Listen zuvor benannten Patientinnen und Patienten durchschnittlich 120 Patientinnen und Patienten). Name der/des behandelnden Facharztes/-ärztin Innere Medizin Hämatologie und Onkologie: Erstes Bezugsquartal Quartal: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 38 von 65

39 Liste 3.2 zu Punkt Es wird versichert, dass der unten angegebene Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie die unten angegebenen Patientinnen und Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien in dem angegebenen Quartal innerhalb der zurückliegenden vier Quartale behandelt hat (einschließlich der in den Listen zuvor benannten Patientinnen und Patienten durchschnittlich 120 Patientinnen und Patienten). Name der/des behandelnden Facharztes/-ärztin Innere Medizin Hämatologie und Onkologie: Zweites Bezugsquartal Quartal: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 39 von 65

40 Liste 3.3 zu Punkt Es wird versichert, dass der unten angegebene Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie die unten angegebenen Patientinnen und Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien in dem angegebenen Quartal innerhalb der zurückliegenden vier Quartale behandelt hat (einschließlich der in den Listen zuvor benannten Patientinnen und Patienten durchschnittlich 120 Patientinnen und Patienten). Name der/des behandelnden Facharztes/-ärztin Innere Medizin Hämatologie und Onkologie: Drittes Bezugsquartal Quartal: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 40 von 65

41 Liste 3.4 zu Punkt Es wird versichert, dass der unten angegebene Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie die unten angegebenen Patientinnen und Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien in dem angegebenen Quartal innerhalb der zurückliegenden vier Quartale behandelt hat (einschließlich der in den Listen zuvor benannten Patientinnen und Patienten durchschnittlich 120 Patientinnen und Patienten). Name der/des behandelnden Facharztes/-ärztin Innere Medizin Hämatologie und Onkologie: Viertes Bezugsquartal Quartal: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 41 von 65

42 Therapie Liste 1.1 zu Punkt Es wird versichert, dass das unten angegebene Mitglied des Kernteams die unten angegebenen Patientinnen und Patienten mit soliden Neoplasien in dem angegebenen Quartal innerhalb der zurückliegenden vier Quartale betreut hat, die mit antineoplastischer Therapie, mit intravenöser oder intrakavitärer antineoplastischer oder intraläsionaler behandelt werden (durchschnittlich mindestens 20 Patientinnen und Patienten). Name und Facharztbezeichnung des Teammitglieds: Erstes Bezugsquartal Quartal: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 42 von 65

43 Therapie Liste 1.2 zu Punkt Es wird versichert, dass das unten angegebene Mitglied des Kernteams die unten angegebenen Patientinnen und Patienten mit soliden Neoplasien in dem angegebenen Quartal innerhalb der zurückliegenden vier Quartale betreut hat, die mit antineoplastischer Therapie, mit intravenöser oder intrakavitärer antineoplastischer oder intraläsionaler behandelt werden (durchschnittlich mindestens 20 Patientinnen und Patienten). Name und Facharztbezeichnung des Teammitglieds: Zweites Bezugsquartal Quartal: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 43 von 65

44 Therapie Liste 1.3 zu Punkt Es wird versichert, dass das unten angegebene Mitglied des Kernteams die unten angegebenen Patientinnen und Patienten mit soliden Neoplasien in dem angegebenen Quartal innerhalb der zurückliegenden vier Quartale betreut hat, die mit antineoplastischer Therapie, mit intravenöser oder intrakavitärer antineoplastischer oder intraläsionaler behandelt werden (durchschnittlich mindestens 20 Patientinnen und Patienten). Name und Facharztbezeichnung des Teammitglieds: Drittes Bezugsquartal Quartal: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 44 von 65

45 Therapie Liste 1.4 zu Punkt Es wird versichert, dass das unten angegebene Mitglied des Kernteams die unten angegebenen Patientinnen und Patienten mit soliden Neoplasien in dem angegebenen Quartal innerhalb der zurückliegenden vier Quartale betreut hat, die mit antineoplastischer Therapie, mit intravenöser oder intrakavitärer antineoplastischer oder intraläsionaler behandelt werden (durchschnittlich mindestens 20 Patientinnen und Patienten). Name und Facharztbezeichnung des Teammitglieds: Viertes Bezugsquartal Quartal: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 45 von 65

46 Liste 2.1 zu Punkt Es wird versichert, dass das unten angegebene Mitglied des Kernteams die unten angegebenen Patientinnen und Patienten mit soliden Neoplasien in dem angegebenen Quartal innerhalb der zurückliegenden vier Quartale betreut hat, die mit antineoplastischer Therapie behandelt werden (einschließlich der in den Listen zu Punkt angegebenen Patientinnen und Patienten durchschnittlich mindestens 60 Patientinnen und Patienten). Name und Facharztbezeichnung des Teammitglieds: Erstes Bezugsquartal Quartal: Erweiterter Landesausschuss Nordrhein, Tersteegenstr. 3, Düsseldorf rologische Tumore Seite 46 von 65