Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gemäß 116 b Abs. 2 SGB V

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1 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin Erweiterter Landesausschuss Berlin Geschäftsstelle bei der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin Masurenallee 6A Berlin Stempel des Anzeigenstellers bzw. der Einrichtung des Anzeigenstellers Telefon (030) / 419 Fax (030) Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gemäß 116 b Abs. 2 SGB V Gastrointestinale Tumoren und ( 116 b SGB V i.v.m. Anlage 1a TG1 ASV-RL) Angaben zum anzeigenden Vertragsarzt bzw. zu der anzeigenden Einrichtung: Krankenhaus* Vertragsarzt Medizinisches Versorgungszentrum/ Einrichtung nach 311 Abs. 2 SGB V Anzeigensteller: (Vorname, Name) Name der Einrichtung: Straße/Hausnr.: PLZ, Ort: Telefon: Fax: *Das o.g. Krankenhaus nahm bereits an der Versorgung nach 116 b SGB V in der Fassung vom bis zu dieser Indikation teil. Ja Nein Im folgenden Text wird auf die getrennte Ansprache von Frauen und Männern verzichtet. Beide sind in gleichem Maße angesprochen 1

2 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin Beigefügte Anlagen zur Anzeige (bitte ankreuzen): Anlage 1: Verpflichtungserklärung (insbesondere Tabelle Qualitätssicherungsvereinbarungen, Anforderungen entsprechend den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V) Anlage 2: Einverständniserklärung zur Datenübermittlung an die ASV-Servicestelle Anlage 3: tabellarische Dokumentation der erforderlichen Mindestmengen Anlage 4: Ergänzungstabelle für weitere Mitglieder des Kernteams, weitere hinzuzuziehende Fachärzte, weitere ASV-Kooperationspartner sowie weitere Teilnehmer der 24- Stunden-Notfallversorgung 2

3 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin 1. Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität Die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung setzt eine spezielle Qualifikation und - soweit in den Anlagen nichts Abweichendes geregelt ist - eine Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team voraus ( 3 Abs. 1 S. 1 ASV-RL). Die interdisziplinäre Zusammenarbeit kann auch im Rahmen von vertraglich vereinbarten Kooperationen erfolgen ( 3 Abs. 1 S. 2 ASV- RL). Voraussetzung zur Teilnahme an der ASV von Patienten mit onkologischen Erkrankungen nach Anlage 1a der ASV-RL ist der Abschluss einer Kooperationsvereinbarung (ASV-Kooperation) mit dem jeweils anderen Versorgungssektor. Es können auch mehrere ASV-Kooperationen eingegangen werden ( 10 Abs. 1 ASV-RL). Dem ela wird die vertragliche Vereinbarung über die ASV-Kooperation soweit sie zustande gekommen ist mit einem seine Teilnahme als ASV-Kooperationspartner anzeigenden Leistungserbringer vorgelegt.* Ja Nein Hinweis: Die vorzulegende ASV-Kooperationsvereinbarung muss für den ela aussagekräftige, möglichst konkrete Regelungen treffen zur Umsetzung folgender in 10 Absatz 3 ASV-RL aufgeführten Anforderungen: a) die Abstimmung zwischen den ASV-Kooperationspartnern über Eckpunkte der Versorgung unter besonderer Berücksichtigung von Algorithmen der Diagnostik und Therapie; b) die Abstimmung der Arbeitsteilung zwischen den ASV-Kooperationspartnern unter Berücksichtigung regionaler Gegebenheiten und der jeweiligen Qualifikationen; c) die Verpflichtung, mindestens zweimal jährlich gemeinsame qualitätsorientierte Konferenzen durchzuführen; Inhalt und Aufgabe dieser Konferenzen sind insbesondere patientenbezogene kritische Evaluationen der Behandlungsergebnisse in Hinblick auf Morbidität und Mortalität; zu den Konferenzen sind Protokolle zu erstellen, die Angaben über den Termin, den Ort, die Teilnehmenden und die Ergebnisse enthalten. Die vertragliche Vereinbarung über die ASV-Kooperation konnte nicht abgeschlossen werden, da gemäß 116b Abs. 4 Satz 11 SGB V in 30-minütiger Entfernung zum Tätigkeitsort des Teamleiters kein geeigneter ASV-Kooperationspartner mit einer Facharztkompetenz aus dem Kernteam vorhanden ist trotz ernsthaften Bemühens innerhalb eines Zeitraums von mind. 2 Monaten kein zur ASV- Kooperation geeigneter Leistungserbringer gefunden werden konnte. Dem ela sind geeignete Nachweise z.b. Schriftverkehr zwischen Mitgliedern des Kernteams (einschließlich des Teamleiters) und möglichen ASV-Kooperationspartnern zur Glaubhaftmachung vorzulegen. * nähere Angaben zum Kooperationspartner finden Sie auf Seite 12 3

4 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin 1.1 Personelle Anforderungen Die Versorgung der Patienten mit gastrointestinalen Tumoren/ erfolgt durch ein interdisziplinäres Team, welches sich aus einer Teamleitung, einem Kernteam, ggf. einem ASV-Kooperationspartner und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehenden Fachärzten zusammensetzt Allgemeine personelle Anforderungen a) Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verfügen über ausreichend Erfahrung in der Behandlung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen und nehmen regelmäßig an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen sowie interdisziplinären Fallbesprechungen teil ( 3 Abs. 5 ASV-RL). Als Nachweis ist eine Selbsterklärung für jedes Mitglied des interdisziplinären Teams (einschließl. des Teamleiters und der hinzuzuziehenden Ärzte) mit einer Beschreibung der bisherigen Tätigkeitsfelder in Bezug auf die onkologische Erkrankung mit gastrointestinalen Tumoren/ sowie einer Auflistung der besuchten spezifischen Fortbildungsveranstaltungen beigefügt. Ja Nein b) Die Mitglieder des Kernteams verpflichten sich, die spezialfachärztlichen Leistungen am Tätigkeitsort des Teamleiters oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort des Teamleiters gemeinsam zu erbringen ( 3 Abs. 2 S. 4 ASV-RL). Dies gilt nicht für Leistungen nach 3 Abs. 2 S. 5 ASV-RL. Als Nachweis ist eine Selbsterklärung für jedes Mitglied des Kernteams (einschließl. des Teamleiters) über die beabsichtigte gemeinsame Sprechstunde am Tätigkeitsort des Teamleiters beigefügt. Ja Nein c) Die Mitglieder des Kernteams (einschließl. des Teamleiters) und die hinzuzuziehenden Fachärzte verpflichten sich, dass direkt an dem Patienten zu erbringende Leistungen in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort des Teamleiters erbracht werden. Maßgeblich ist dabei der Tätigkeitsort des Teamleiters ( 3 Abs. 2 S. 6 und S. 8 ASV-RL). Als Nachweis ist eine Selbsterklärung über die Tätigkeitsorte für jedes Mitglied des Kernteams (einschließl. des Teamleiters) sowie für jeden hinzuzuziehenden Facharzt mit der Angabe der Anschrift, der Entfernung und der Fahrtzeit zum Tätigkeitsort des Teamleiters beigefügt. Ja Nein Falls Sie zuletzt Nein angekreuzt haben, nutzen Sie bitte die nachfolgenden Zeilen für eine kurze Erklärung des Sachverhaltes. 4

5 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin Spezielle personelle Anforderungen Hinweis: Eine Übersicht, entsprechend welcher Qualitätssicherungsvereinbarungen nach 135 Abs. 2 SGB V je Mitglied des interdisziplinären Teams ergänzende Nachweise zu erbringen sind, finden Sie auf der Seite 4 der Verpflichtungserklärung (Anlage 1). Die Leistungen sind vollständig durch das interdisziplinäre Team vorzuhalten. Die Nachweise sind nur zu erbringen, soweit die entsprechenden Leistungen durch das jeweilige Teammitglied fakultativ erbracht werden sollen. Zur konkreten Nachweisführung wird auf die als Anlage 1 beigefügte Verpflichtungserklärung verwiesen. Teamleiter: (Name, Vorname) (Geb.Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) Qualifikation des Teamleiters: a) Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Koloskopie (nur kurativ), zur Schmerztherapie, zur Labordiagnostik speziell für klinisch-chemische Untersuchungen (chromatographische Bestimmungen) sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation ODER b) Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin und Gastroenterologie UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für die bilio- 5

6 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin pankreatische Diagnostik und Therapie und durchleuchtungs-gesteuerte Interventionen, zur Koloskopie (nur kurativ), zur Schmerztherapie, zur Labordiagnostik speziell für klinischchemische Untersuchungen (chromatographische Bestimmungen) sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation ODER c) Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Strahlentherapie UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für die Hochvolttherapie, Brachytherapie und Bestrahlungsplanung, zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie speziell MRT-Bestrahlungsplanung sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation ODER d) Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Allgemeinchirurgie ODER e) Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Visceralchirurgie UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für durchleuchtungsgesteuerte Interventionen, zur Koloskopie (nur kurativ), zur Schmerztherapie, zur Labordiagnostik speziell für klinisch-chemische Untersuchungen (chromatographische Bestimmungen) sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation UND zusätzlich bei Schilddrüsenkarzinom oder Nebenschilddrüsenkarzinom: f) die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde ODER UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Schmerztherapie, zur Strahlendiagnostik und - therapie speziell für Röntgen Schädel/Halsweichteile sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation g) die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Nuklearmedizin 6

7 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für Nuklearmedizin (Szintigraphien, Nierenfunktionsdiagnostik, intestinale Funktionsdiagnostik, Radiosynoviorthese) sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation. (Die entsprechenden Urkunden bzw. beglaubigten Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der KV Berlin vorliegen und Sie mit Ihrer Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars Ihr Einverständnis zur Weiterleitung an den ela geben). Kernteam: Im Kernteam müssen folgende Facharztgruppen vertreten sein: Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie, Innere Medizin und Gastroenterologie, Strahlentherapie und Allgemeinchirurgie oder Visceralchirurgie und zusätzlich bei Schilddrüsenkarzinom oder Nebenschilddrüsenkarzinom: Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Nuklearmedizin Die Facharztkompetenz, die bereits durch den Teamleiter erfüllt wird, muss nicht noch zusätzlich durch ein weiteres Mitglied des Kernteams vertreten sein. 7

8 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin 1. Mitglied des Kernteams: (Name, Vorname) (Geb.Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) Qualifikation des 1. Mitglieds des Kernteams: Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Koloskopie (nur kurativ), zur Schmerztherapie, zur Labordiagnostik speziell für klinisch-chemische Untersuchungen (chromatographische Bestimmungen) sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation 2. Mitglied des Kernteams: (Name, Vorname) (Geb.Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) Qualifikation des 2. Mitglieds des Kernteams: Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin und Gastroenterologie UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für bilio-pankreatische Diagnostik und Therapie und durchleuchtungsgesteuerte Interventionen, zur Koloskopie (nur kura- 8

9 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin tiv), zur Schmerztherapie, zur Labordiagnostik speziell für chemisch-klinische Untersuchungen (chromatographische Bestimmungen) sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation 3. Mitglied des Kernteams: (Name, Vorname) (Geb.Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) Qualifikation des 3. Mitglieds des Kernteams: Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Strahlentherapie UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für die Hochvolttherapie, Brachytherapie und Bestrahlungsplanung, zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie speziell MRT-Bestrahlungsplanung sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation 4. Mitglied des Kernteams: (Name, Vorname) (Geb.Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) Qualifikation des 4. Mitglieds des Kernteams: Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Allgemeinchirurgie oder Visceralchirurgie UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für durchleuchtungsgesteuerte Interventionen, zur Koloskopie (nur kurativ), zur Schmerztherapie, zur Labordiag- 9

10 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin nostik speziell für klinisch-chemische Untersuchungen (chromatographische Bestimmungen) sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation Zusätzlich bei Schilddrüsenkarzinom oder Nebenschilddrüsenkarzinom oder anderen endokrinologischen Tumoren: 5. Mitglied des Kernteams: (Name, Vorname) (Geb.Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) Qualifikation des 5. Mitglieds des Kernteams: Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde UND fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Schmerztherapie, zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell Röntgen Schädel/Halsweichteile sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation 6. Mitglied des Kernteams: (Name, Vorname) (Geb.Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) Qualifikation des 6. Mitglieds des Kernteams: Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Nuklearmedizin UND fakultativ 10

11 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für Nuklearmedizin (Szintigraphien, Nierenfunktionsdiagnostik, intestinale Funktionsdiagnostik, Radiosynoviorthese) sowie zur Verordnung medizinischer Rehabilitation Sollten weitere Mitglieder zum Kernteam gehören, listen Sie bitte für diese alle erforderlichen Angaben einschließlich der Qualifikation analog zum vorliegenden Anzeigevordruck auf dem gesonderten Bogen Ergänzungstabelle für weitere Mitglieder des Kernteams auf und fügen ihn der Anzeige als Anlage 4 bei. Die Ergänzungstabelle finden Sie auf der Internetseite des ela Berlin. Zusatzqualifikation Palliativmedizin Ein Facharzt des interdisziplinären Teams muss über die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin verfügen. Folgendes Mitglied des Kernteams (einschl. des Teamleiters) hat die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin erworben: (Name, Vorname) (Geb.Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden. Die entsprechende Urkunde über die erworbene Weiterbildung bzw. die beglaubigte Fotokopie ist beigefügt. Die Vorlage der Urkunde ist entbehrlich, wenn diese bereits der KV Berlin vorliegt und Sie mit Ihrer Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars Ihr Einverständnis zur Weiterleitung an den ela geben.) ODER folgender hinzuzuziehender Facharzt hat die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin erworben: Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden. Die entsprechende Urkunde über die erworbene Weiterbildung bzw. die beglaubigte Fotokopie ist beigefügt. Die Vorlage der Urkunde ist entbehrlich, wenn diese bereits der KV Berlin vorliegt und Sie mit Ihrer Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars Ihr Einverständnis zur Weiterleitung an den ela geben.) 11

12 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin Bei Vorlage einer ASV-Kooperationsvereinbarung: (ggf. Name der Institution) (Name, Vorname des ASV-Kooperationspartners) (Geb. Datum) (Anschrift) (Facharztkompetenz) BSNR/IK: LANR 1 (Unterschrift des ASV-Kooperationspartners/der zeichnungsbefugten Person der Institution) ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden. Die entsprechende Urkunde über die erworbene Weiterbildung bzw. die beglaubigte Fotokopie ist beigefügt. Die Vorlage der Urkunde ist entbehrlich, wenn diese bereits der KV Berlin vorliegt und Sie mit Ihrer Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars Ihr Einverständnis zur Weiterleitung an den ela geben.) Die Qualifikation des ASV-Kooperationspartners muss den ASV-Kooperationspartner dazu berechtigen, im Kernteam an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilzunehmen, d.h. er muss eine kernteamfähige fachärztliche Befähigung nachweisen und die Anforderungen der entsprechenden Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V erfüllen. Sollten weitere Personen zur ASV-Kooperation gehören, listen Sie bitte für diese alle erforderlichen Angaben einschließlich der Qualifikation analog zum vorliegenden Anzeigevordruck auf dem gesonderten Bogen Ergänzungstabelle für weitere ASV- Kooperationspartner auf und fügen ihn der Anzeige als Anlage 4 bei. Die Ergänzungstabelle finden Sie auf der Internetseite des ela Berlin. 12

13 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin Qualifikationen der hinzuzuziehenden Fachärzte/Psychotherapeuten: FA für Anästhesiologie Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND fakultativ Erfüllung der fachlichen und organisatorischen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Schmerztherapie UND FA für Nuklearmedizin Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND fakultativ Erfüllung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für Nuklearmedizin (Szintigraphien, Nierenfunktionsdiagnostik, intestinale Funktionsdiagnostik, Radiosynoviorthese) UND 13

14 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin FA für Gefäßchirurgie Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 (1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND fakultativ Erfüllung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für Phlebographien und zur interventionellen Radiologie ODER FA für Innere Medizin und Angiologie Institution: Anschrift: Name: UND BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND fakultativ Erfüllung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für Phlebographien, zur interventionellen Radiologie sowie zur Durchführung von Langzeit-EKG (Aufzeichnung und Auswertung) FA für Innere Medizin und Kardiologie Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) 14

15 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin UND UND fakultativ Erfüllung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik sowie zur Durchführung von Langzeit-EKG (Aufzeichnung und Auswertung) FA für Neurologie Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND fakultativ Erfüllung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik UND FA für Humangenetik Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND UND fakultativ Erfüllung der fachlichen und organisatorischen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Molekulargenetik 15

16 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin Psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) ODER FA für Psychiatrie und Psychotherapie Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) ODER FA für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND FA für Innere Medizin und Nephrologie Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) 16

17 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin UND UND fakultativ Erfüllung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik FA für Laboratoriumsmedizin Institution: Anschrift: Name: UND BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND fakultativ Erfüllung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Labordiagnostik speziell für mikroskopische Untersuchungen, Funktionsuntersuchungen, Gerinnungsuntersuchungen, klinisch-chemische Untersuchungen, immunologische Untersuchungen, blutgruppenserologische Untersuchungen, infektionsimmunologische Untersuchungen, mykologische Untersuchungen, bakteriologische Untersuchungen, virologische Untersuchungen, molekularbiologische Untersuchungen) FA für Radiologie Institution: Anschrift: Name: UND BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND fakultativ Erfüllung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für die diagnostische Radiologie, Durchleuchtungen/Schichtaufnahmen, Lymphographien, Phlebographien, CT-Leistungen und durchleuchtungs- und CT-gesteuerte Interventionen, zur MR-Angiografie, zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie sowie zur interventionellen Radiologie 17

18 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin FA für Pathologie Institution: Anschrift: Name: UND BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND fakultativ Erfüllung der fachlichen und organisatorischen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Molekulargenetik FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND UND fakultativ Erfüllung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik sowie zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für die Urethrozystographie und/oder das Refluxzystogramm FA für Urologie Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND fakultativ 18

19 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin Erfüllung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik sowie zur Strahlendiagnostik und -therapie speziell für die Ausscheidungsurographie, die retrograde Pyelographie, die Urethrozystographie und/oder das Refluxzystogramm UND Zusätzlich bei Schilddrüsenkarzinom oder Nebenschilddrüsenkarzinom oder anderen endokrinologischen Tumoren: FA für Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) UND fakultativ Erfüllung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik Sollten weitere hinzuzuziehende Fachärzte zum interdisziplinären Team gehören, listen Sie bitte für diese alle erforderlichen Angaben einschließlich der Qualifikation analog zum vorliegenden Anzeigevordruck auf dem gesonderten Bogen Ergänzungstabelle für weitere hinzuzuziehende Fachärzte auf und fügen ihn der Anzeige als Anlage 4 bei. Die Ergänzungstabelle finden Sie auf der Internetseite des ela Berlin. (Die entsprechenden Urkunden bzw. beglaubigten Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der KV Berlin vorliegen und Sie mit Ihrer Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars Ihr Einverständnis zur Weiterleitung an den ela geben). 19

20 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin 1.2 Sächliche und organisatorische Anforderungen Allgemeine sächliche und organisatorische Anforderungen ( 4 Abs. 2 S. 2 ASV-RL) Der anzeigende Vertragsarzt bzw. die anzeigende Einrichtung versichert, dass der Zugang und die Räumlichkeiten für die Patientenbetreuung und -untersuchung behindertengerecht sind. Ja Nein Hinweis: Barrierefreiheit ist gemäß 4 Abs. 2 Satz 3 ASV-RL anzustreben Erkrankungsspezifische sächliche und organisatorische Anforderungen Der anzeigende Vertragsarzt bzw. die anzeigende Einrichtung versichert, dass eine Zusammenarbeit mit folgenden Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrichtungen besteht ( 4 Abs. 1 S. 4 i. V. m. Anlage 1a, Tumorgruppe 1 Gliederungspunkt 3.2 Buchstabe a ASV-RL); hierzu bedarf es keiner vertraglichen Vereinbarungen): Physiotherapie (Name und Anschrift) Sozialen Diensten, wie z. B. Sozialdienst oder vergleichbaren Einrichtungen mit sozialen Beratungsangeboten (Name und Anschrift) Ambulanten Pflegediensten zur häuslichen Krankenpflege (möglichst mit besonderen Kenntnissen in der Pflege onkologischer Patienten oder der Zusatzqualifikation Onkologische Pflege ) (Name und Anschrift) Einrichtungen der ambulanten und stationären Palliativversorgung (Name und Anschrift) Pflegefachkräften mit besonderer Erfahrung in der Stoma- und Inkontinenztherapie (Name, Tätigkeitsort und Anschrift) 20

21 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin Insbesondere versichert der anzeigende Vertragsarzt bzw. die anzeigende Einrichtung, dass eine 24-Stunden-Notfallversorgung einschließlich Notfall-Labor und im Notfall erforderliche Bilddiagnostik mindestens in Form einer Rufbereitschaft in 30-minütiger Entfernung vom Tätigkeitsort des Teamleiters durch folgende Ärzte gewährleistet ist ( 4 Abs. 1 i. V. m. Anlage 1a, Tumorgruppe 1 Gliederungspunkt 3.2 Buchstabe b und Gliederungspunkt 3.2 Buchstabe m ASV-RL): FA für Innere Medizin und Gastroenterologie Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass die erforderlichen Nachweise von der KV Berlin beigezogen werden dürfen. Unterschrift/en: UND FA für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass die erforderlichen Nachweise von der KV Berlin beigezogen werden dürfen. Unterschrift/en: UND 21

22 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin FA für Allgemeinchirurgie oder Visceralchirurgie Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass die erforderlichen Nachweise von der KV Berlin beigezogen werden dürfen. Unterschrift/en: ODER bei Schilddrüsenkarzinom oder Nebenschilddrüsenkarzinom: FA für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass die erforderlichen Nachweise von der KV Berlin beigezogen werden dürfen. Unterschrift/en: UND 22

23 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin bei Schilddrüsenkarzinom: FA für Nuklearmedizin Institution: Anschrift: Name: BSNR/IK: LANR 1 ( 1 die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.) Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass die erforderlichen Nachweise von der KV Berlin beigezogen werden dürfen. Unterschrift/en: Sollten weitere Personen die 24-Stunden-Notfallversorgung gewährleisten, listen Sie bitte für diese alle erforderlichen Angaben einschließlich der Qualifikation analog zum vorliegenden Anzeigevordruck auf dem gesonderten Bogen Ergänzungstabelle für weitere Teilnehmer der 24-Stunden-Notfallversorgung auf und fügen ihn der Anzeige als Anlage 4 bei. Die Ergänzungstabelle finden Sie auf der Internetseite des ela Berlin. Darüber hinaus versichert der anzeigende Vertragsarzt bzw. die anzeigende Einrichtung, dass Notfallpläne und für Reanimation und für sonstige Notfälle benötigte Geräte und Medikamente für typische Notfälle bei der Behandlung von onkologischen Patienten bereit gehalten werden, dass die Möglichkeit einer intensivmedizinischen Behandlung innerhalb einer 30-minütigen Entfernung vom Tätigkeitsort des Teamleiters besteht, dass stationäre Notfalloperationen möglich sind. dass die mit der Betreuung beauftragten Pflegekräfte mehrheitlich über eine staatlich anerkannte Zusatzqualifikation zur onkologischen Pflege, alternativ über spezielle Erfahrungen in der onkologischen Pflege verfügen, dass jeder Patient mit einer onkologischen Erkrankung durch ein Mitglied des Kernteams (einschließl. des Teamleiters) in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt wird, in die alle an der Behandlung beteiligten Fachdisziplinen, mindestens die Fachdisziplinen des Kernteams eingebunden sind (Ausnahmen sind zu dokumentieren), dass dem Patienten das Ergebnis der Tumorkonferenz mit allen wesentlichen Aspekten zu Risiken, Nebenwirkungen und zu erwartenden Folgen mitgeteilt wird, dass die Diagnostik und Behandlungseinleitung zeitnah erfolgt, 23

24 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin dass eine ausreichende Anzahl von Behandlungsplätzen auch für die medikamentösen und transfusionsmedizinischen Behandlungen, ggf. auch für eine Behandlung am Wochenende oder an Feiertagen zur Verfügung steht, dass für immundefiziente Patienten geeignete Behandlungsmöglichkeiten und Räumlichkeiten zur Verfügung stehen, dass eine qualitätsgesicherte Zubereitung der zur intravenösen Tumortherapie benötigten Wirkstoffe erfolgt, dass eine ggf. tägliche Zubereitung und Entsorgung der tumorspezifischen intravenösen Therapeutika einschließlich der notwendigen Sicherungsmechanismen zum Ausschluss von Verwechslungen von Zytostatikalösungen oder Blutprodukten vorgehalten werden, dass eine Mikrobiologie, ein hämatologisches Labor mit der Möglichkeit zu zytologischen Blut- und Knochenmarkuntersuchungen mit zytochemischen Spezialfärbungen zur Verfügung stehen, dass eine Registrierung der Patienten im Krebsregister erfolgt, (sobald das Krebsregister für Berlin seine Arbeit aufgenommen hat) dass dem Patienten industrieunabhängiges, kostenlos erhältliches Informationsmaterial (z.b. Blaue Reihe der Deutschen Krebshilfe, Material der Krebs- Selbsthilfeorganisationen) über seine Erkrankung und Behandlungsalternativen zur Verfügung gestellt wird. 1.3 Anforderungen an die Dokumentation ( 14 i. V. m. Anlage 1a, Tumorgruppe 1 Gliederungspunkte 3.2 und 3.3 ASV-RL) Der anzeigende Vertragsarzt bzw. die anzeigende Einrichtung verpflichtet sich, die Dokumentation so vorzunehmen, dass eine ergebnisorientierte und qualitative Beurteilung der Behandlung möglich ist. Die Diagnosestellung und die leitenden Therapieentscheidungen werden im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch die Mitglieder des interdisziplinären Teams persönlich getroffen (es gilt der Facharztstatus);diese werden jeweils entsprechend dokumentiert, dass die Dokumentation die Zuordnung der Leistung zum ASV-Berechtigten und zum jeweiligen interdisziplinären Team eindeutig sicherstellt, dies gilt auch für die Leistungen der hinzugezogenen Fachärzte dass zur Dokumentation der Diagnostik und Behandlung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen die Diagnose nach ICD-10-GM inklusive des Kennzeichens zur Diagnosesicherheit, TNM-Status mit R- und G-Code nach UICC, die Behandlungsmaßnahmen, die veranlassten Leistungen einschließlich des Behandlungstages sowie die Befunde dokumentiert werden, dass die Information des Patienten nach 15 S. 2 ASV-RL dokumentiert wird, dass die Teilnehmer und die Ergebnisse der interdisziplinären Tumorkonferenz dokumentiert werden. 24

25 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin 1.4 Erfüllung der Mindestmengen ( 11 i. V. m. Anlage 1a, Tumorgruppe 1 Gliederungspunkt 3.4 ASV-RL) Mindestmenge des Kernteams Die Mitglieder des Kernteams und der Teamleiter versichern, dass das Kernteam (einschl. des Teamleiters) in den letzten 12 Monaten vor ASV-Anzeige mindestens 140 Patienten der unter Nr. 1 Anlage 1a, Tumorgruppe 1 Nummer 1 ASV-RL genannten Indikationsgruppen mit gesicherter Diagnose behandelt hat. Als Nachweis ist eine Selbsterklärung über die Anzahl der Patienten, den Behandlungszeitraum und die Diagnosen je Mitglied des Kernteams (einschließl. des Teamleiters) beigefügt. Ja Nein (Für die Berechnung der Mindestmenge ist die Summe aller Patienten aus den letzten 12 Monaten vor Teilnahmeanzeige maßgeblich, die zur Tumorgruppe 1: gemäß Nr. 1 der Anlage 1a ASV-RL zu rechnen sind und von den Mitgliedern des Kernteams einschließl des Teamleiters im Rahmen der ambulanten oder stationären Versorgung, der integrierten Versorgung nach 140a SGB V oder einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelt wurden.) UND Mindestmenge des onkologisch besonders qualifizierten Arztes Mindestens ein Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie hat in den letzten 12 Monaten vor ASV-Anzeige nachfolgende Patientenzahlen behandelt: (Name, Vorname des FA f. Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie) (Die geforderten Patientenzahlen sind quartalsbezogene Durchschnittswerte, die aus den letzten 12 Monaten vor Teilnahmeanzeige zu ermitteln sind.) durchschnittliche Anzahl behandelter Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien je Quartal (gefordert sind 120 Pat.) DAVON durchschnittliche Anzahl der Patienten, die mit medikamentöser Tumortherapie je Quartal behandelt wurden (gefordert sind 70 Pat.) DAVON durchschnittliche Anzahl der Patienten, die mit intravenöser und/oder intrakavitärer und/oder intraläsionaler Therapie je Quartal behandelt wurden (gefordert sind 30 Pat.) ODER 25

26 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin Mindestens ein Facharzt einer anderen Facharztgruppe des Kernteams (einschließl. des Teamleiters) hat in den letzten 12 Monaten vor ASV-Anzeige nachfolgende Patientenzahlen behandelt: (Name, Vorname und Facharztkompetenz) (Die geforderten Patientenzahlen sind quartalsbezogene Durchschnittswerte, die aus den letzten 12 Monaten vor Teilnahmeanzeige zu ermitteln sind). durchschnittliche Anzahl behandelter Patienten mit soliden Neoplasien je Quartal (gefordert sind 80 Pat.) DAVON durchschnittliche Anzahl der Patienten, die mit antineoplastischer Therapie je Quartal behandelt wurden (gefordert sind 60 Pat.) DAVON durchschnittliche Anzahl der Patienten, die mit intravenöser und/oder intrakavitärer antineoplastischer und/oder intraläsionaler Therapie je Quartal behandelt wurden (gefordert sind 20 Pat.) Der Nachweis der Patientenzahlen ist durch geeignete Bescheinigungen oder anhand von Patientenlisten unter Angabe von Patientenpseudonymen, Bestätigung des Alters über 18 Jahre, der Diagnosen und der angewandten Therapieformen zu belegen und vom Nachweisenden zu unterzeichnen. Hierzu sollte die Mustertabelle für die erforderlichen Mindestmengen (Anlage 3) auf der Internetseite des ela Berlin genutzt werden. (Die Vorlage der Nachweise ist entbehrlich, wenn Sie die Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologie-Vereinbarung besitzen, die jährlich nachzuweisende Aufrechterhaltung der Teilnahme erfüllt haben und Sie mit Ihrer Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars Ihr Einverständnis zur Weiterleitung dieser Auskünfte der KV Berlin an den ela geben). Hinweis zur Unterschreitung der Mindestmengen unter Punkt und 1.4.2: Soweit einzelne oder mehrere Mindestmengen im Jahr vor der Antragstellung um höchstens 50% unterschritten werden und konkrete Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass in den ersten zwei Jahren der ASV-Teilnahmeberechtigung die Mindestpatienten- und Therapiezahlen erfüllt werden, erhalten Sie eine auf zwei Jahre befristete ASV-Teilnahmeberechtigung; die vorzeitige Entfristung ist möglich. 2. Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement ( 12 ASV-RL) Der anzeigende Vertragsarzt bzw. die anzeigende Einrichtung versichern, dass ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagementsystem (QMS) nach 135a SGB V i.v.m. 137 SGB V besteht. Zusätzlich gelten die in den Richtlinien des G-BA festgelegten einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung. Ja Nein 26

27 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin Hinweise auf weitere Pflichten Der erweiterte Landesausschuss ist nach 116 b Abs. 2 Satz 8 SGB V berechtigt, einen an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer aus gegebenem Anlass und nach Ablauf von mindestens fünf Jahren nach der erstmaligen Teilnahmeanzeige oder der letzten Überprüfung der Teilnahmeberechtigung aufzufordern, innerhalb einer Frist von zwei Monaten nachzuweisen, dass die Voraussetzungen für eine Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung weiterhin erfüllt werden. Es besteht für folgende Tatbestände eine Anzeigepflicht: - unverzüglich den Wegfall einzelner Voraussetzungen der ASV-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach 116 b SGB V - unverzüglich die Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit bzw. der krankenhausrechtlichen Zulassung nach 108 SGB V - innerhalb von sieben Werktagen das Ausscheiden eines Mitgliedes des interdisziplinären Teams - eine Meldung an den Erweiterten Landesausschuss Berlin nach 116 b SGB V, wenn die Vertretung länger als eine Woche dauert. Abschließend wird noch auf folgende Pflichten hingewiesen: Studienteilnahme ( 6 ASV-RL) Zusammenarbeit mit Patienten und Selbsthilfeorganisationen ( 7 ASV-RL) Patienteninformation ( 15 ASV-RL). 3. Hinweise zur Nachweisführung 1. Die personellen Anforderungen sind durch entsprechende Urkunden bzw. beglaubigte Fotokopien der Approbationsurkunde oder Berufserlaubnis sowie über die Berechtigung zum Führen der Fachgebietsbezeichnung, Schwerpunkt- und Zusatzweiterbildung nachzuweisen. 2. Die Vorlage einer Urkunde über die Facharztbezeichnung kann ersetzt werden durch eine Einverständniserklärung an den Erweiterten Landesausschuss Berlin, dass die bei der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin vorliegenden Urkunden oder beglaubigten Kopien beigezogen werden können. 3. Die Nachweise zur Erfüllung von fachlichen, sächlichen und apparativen Voraussetzungen aus Qualitätssicherungsvereinbarungen entsprechend 135 Abs. 2 SGB V können bei Bedarf ersatzweise auch durch die Vorlage einer entsprechenden gültigen Abrechnungsgenehmigung einer Kassenärztlichen Vereinigung erbracht werden. Der Nachweis ist in Form einer beglaubigten Fotokopie einzureichen. 4. Bei der Mitnutzung von Apparaten und Räumen, die im Rahmen einer einschlägigen Qualitätssicherungsvereinbarung bereits überprüft wurden, kann bei Bedarf ein Nachweis auch durch die Bezugnahme auf Unterlagen erfolgen, die der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin bereits vorliegen. 27

28 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der in Bezug auf meine Person/ die Institution/ den Anzeigenersteller gemachten Angaben und verpflichte mich zur Einhaltung aller genannten Pflichten und Anforderungen. Einverständnis zur Weiterleitung von Unterlagen von der KV Berlin an den ela Berlin Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Anzeigenstellers ja nein Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Teamleiters Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds / FA für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds / FA für Innere Medizin und Gastroenterologie Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds / FA für Strahlentherapie Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds / FA für Allgemeinchirurgie oder Visceralchirurgie 28

29 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin Einverständnis zur Weiterleitung von Unterlagen von der KV Berlin an den ela Berlin Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds / FA für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds / FA für Nuklearmedizin Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Anästhesiologie¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Nuklearmedizin¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Gefäßchirurgie oder FA für Innere Medizin und Angiologie¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Innere Medizin und Kardiologie¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Neurologie¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Humangenetik¹ ¹ Bei institutioneller Benennung bitte Unterschrift der zeichnungsbefugten Person der Institution ja nein 29

30 Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Berlin Einverständnis zur Weiterleitung von Unterlagen von der KV Berlin an den ela Berlin Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Psychiatrie und Psychotherapie oder FA für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Innere Medizin und Nephrologie¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Laboratoriumsmedizin¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Radiologie¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Pathologie¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Frauenheilkunde und Geburtshilfe¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Urologie¹ Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie¹ ¹ Bei institutioneller Benennung bitte Unterschrift der zeichnungsbefugten Person der Institution. ja nein 30