Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gemäß 116b Absatz 2 SGB V. pulmonale Hypertonie

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1 bei der Kassenärztlichen Vereinigung Masurenallee 6 A Stempel des Anzeigestellers Telefon (030) Fax (030) Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gemäß 116b Absatz 2 SGB V ( 116b SGB V i.v.m. 1 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 Anlage 2 Buchstabe l ASV-RL) Angaben zum Anzeigesteller: Krankenhaus* Vertragsarzt Medizinisches Versorgungszentrum/ Einrichtung nach 311 Absatz 2 SGB V Anzeigesteller: (Vorname, Name) Name der Einrichtung: Straße/Hausnr.: PLZ, Ort: Telefon: Fax: *Das o.g. Krankenhaus nahm bereits an der Versorgung nach 116b SGB V in der Fassung vom bis zu dieser Erkrankung teil. Ja Nein Im folgenden Text wird auf die getrennte Ansprache von Frauen und Männern verzichtet. Beide sind in gleichem Maße angesprochen. 1

2 Beigefügte Anlagen zur Anzeige (bitte ankreuzen): Anlage 1: Verpflichtungserklärung (insbesondere Tabelle Qualitätssicherungsvereinbarungen) Anlage 2: gemeinsame Empfangsvollmacht Anlage 3: Einverständniserklärung zur Datenübermittlung an die ASV-Servicestelle Anlage 4: tabellarische Dokumentation der erforderlichen Mindestmengen Anlage 5: Ergänzungstabelle für weitere Mitglieder des Kernteams, weitere hinzuzuziehende Fachärzte sowie weitere Teilnehmer an der 24-Stunden-Notfallversorgung 2

3 1. Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität Die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung setzt eine spezielle Qualifikation und - soweit in den Anlagen nichts Abweichendes geregelt ist - eine Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team voraus ( 3 Absatz 1 Satz 1 ASV-RL). Die interdisziplinäre Zusammenarbeit kann auch im Rahmen von vertraglich vereinbarten Kooperationen erfolgen ( 3 Absatz 1 Satz 2 ASV-RL). 1.1 Personelle Anforderungen Die Versorgung der Patienten mit pulmonaler Hypertonie erfolgt durch ein interdisziplinäres Team, welches sich aus einer Teamleitung, einem Kernteam und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehenden Fachärzten zusammensetzt ( 3 Absatz 2 Satz 1 ASV RL) Allgemeine personelle Anforderungen a) Die Mitglieder des interdisziplinären Teams müssen über ausreichend Erfahrung in der Behandlung von Patienten mit pulmonaler Hypertonie verfügen und sollen regelmäßig an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen sowie interdisziplinären Fallbesprechungen teilnehmen ( 3 Absatz 5 Satz 1 ASV-RL). Als Nachweis ist eine Selbsterklärung für jedes Mitglied des interdisziplinären Teams über die bisher gesammelten Erfahrungen (z.b. aufgrund von bisher ausgeübten Tätigkeiten in diesem Indikationsbereich) beigefügt. Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte gibt der Anzeigesteller die Erklärung für diese Ärzte ab. Ja Nein b) Die Mitglieder des Kernteams verpflichten sich, die spezialfachärztlichen Leistungen am Tätigkeitsort der Teamleitung oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung anzubieten ( 3 Absatz 2 Satz 4 ASV-RL). Dies gilt nicht für Leistungen nach 3 Absatz 2 Satz 5 ASV-RL. Als Nachweis ist eine Selbsterklärung unter Einbezug jedes Mitglieds des Kernteams (einschließlich der Teamleitung) über die am Tätigkeitsort der Teamleitung anzubietenden spezialfachärztlichen Leistungen beigefügt. Ja Nein c) Die Mitglieder des Kernteams und die bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte sind verpflichtet, die direkt an dem Patienten zu erbringenden Leistungen in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten erreichbar) vom Tätigkeitsort der Teamleitung zu erbringen; maßgeblich ist dabei der Tätigkeitsort der Teamleitung ( 3 Absatz 2 Sätze 6 und 8 ASV-RL). 3

4 Als Nachweis ist eine Selbsterklärung über die Tätigkeitsorte für jedes Mitglied des interdisziplinären Teams mit der Angabe der Anschrift, der Entfernung und der Fahrtzeit zum Tätigkeitsort der Teamleitung beigefügt. Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte gibt der Anzeigesteller die Erklärung für diese Ärzte ab. Ja Nein Falls Sie zuletzt Nein angekreuzt haben, nutzen Sie bitte die nachfolgenden Zeilen für eine kurze Erklärung des Sachverhaltes. 4

5 1.1.2 Spezielle personelle Anforderungen Hinweise: Eine Übersicht über die gemäß 135 Absatz 2 SGB V entsprechend geltenden Qualitätssicherungsvereinbarungen (QSV), deren fachliche, sächliche und apparative Voraussetzungen durch das jeweilige Mitglied des interdisziplinären Teams zu erfüllen sind, finden Sie auf der Seite 4 der Verpflichtungserklärung (Anlage 1). Durch die ASV-Berechtigten ist sicherzustellen, dass die im konkreten Einzelfall jeweils erforderlichen ASV-Leistungen für die Versorgung der Patienten innerhalb ihres ASV-Teams zur Verfügung stehen. ( 5 Absatz 1 Satz 3 ASV-RL). 5

6 Teamleitung: (Name, Vorname) (Geb. Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 Qualifikation der Teamleitung: I. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin und Kardiologie 2 und fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik sowie zur Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers oder II. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin und Pneumologie 2 und fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik sowie zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen Sofern auch Kinder und Jugendliche behandelt werden alternativ III. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Kinder- und Jugendmedizin mit dem Schwerpunkt Kinderkardiologie 2 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden. 2 Die Approbationsurkunde und die Facharzturkunde bzw. beglaubigte Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorliegen und der Facharzt mit seiner Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars sein Einverständnis zur Weiterleitung an den ela gibt. 6

7 und fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Durchführung von Langzeitelektrokardiographischen Untersuchungen sowie zur Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers oder IV. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzweiterbildung Kinderpneumologie 2 und fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Durchführung von Langzeitelektrokardiographischen Untersuchungen sowie zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen 2 Die Approbationsurkunde und die Facharzturkunde bzw. beglaubigte Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorliegen und der Facharzt mit seiner Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars sein Einverständnis zur Weiterleitung an den ela gibt. 7

8 Qualifikation des Kernteams: Im Kernteam müssen folgende Facharztgruppen vertreten sein: Innere Medizin und Kardiologie, Innere Medizin und Pneumologie, sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden auch Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Kinderkardiologie sowie Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinderpneumologie Die Facharztkompetenz, die bereits durch die Teamleitung erfüllt wird, muss nicht noch zusätzlich durch ein weiteres Mitglied des Kernteams vertreten sein. I. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin und Kardiologie 2 und fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik sowie zur Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers Mitglied des Kernteams: (Name, Vorname) (Geb.Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 und 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden. 2 Die Approbationsurkunde und die Facharzturkunde bzw. beglaubigte Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorliegen und der Facharzt mit seiner Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars sein Einverständnis zur Weiterleitung an den ela gibt. 8

9 II. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin und Pneumologie 2 und fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Absatz 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik sowie zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen Mitglied des Kernteams: (Name, Vorname) (Geb.Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 und sofern auch Kinder und Jugendliche behandelt werden auch zusätzlich III. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Kinder- und Jugendmedizin mit dem Schwerpunkt Kinderkardiologie 2 und fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Durchführung von Langzeitelektrokardiographischen Untersuchungen sowie zur Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers Mitglied des Kernteams: (Name, Vorname) (Geb.Datum) 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden. 2 Die Approbationsurkunde und die Facharzturkunde bzw. beglaubigte Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorliegen und der Facharzt mit seiner Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars sein Einverständnis zur Weiterleitung an den ela gibt. 9

10 (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 und IV. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzweiterbildung Kinderpneumologie 2 und fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Durchführung von Langzeitelektrokardiographischen Untersuchungen sowie zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen Mitglied des Kernteams: (Name, Vorname) (Geb.Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 Sollten weitere Mitglieder zum Kernteam gehören, listen Sie bitte für diese alle erforderlichen Angaben einschließlich der Qualifikation analog zum vorliegenden Anzeigevordruck auf dem gesonderten Bogen Ergänzungstabelle für weitere Mitglieder des Kernteams auf und fügen ihn der Anzeige als Anlage 4 bei. 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden. 2 Die Approbationsurkunde und die Facharzturkunde bzw. beglaubigte Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorliegen und der Facharzt mit seiner Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars sein Einverständnis zur Weiterleitung an den ela gibt. 10

11 Qualifikation der hinzuzuziehenden Fachärzte: FA für Humangenetik 2 Name: Institution: Anschrift: BSNR/IK: LANR 1 (Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte ist deren namentliche Benennung entbehrlich.) und FA für Innere Medizin und Gastroenterologie 2 Name: Institution: Anschrift: BSNR/IK: LANR 1 (Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte ist deren namentliche Benennung entbehrlich.) und fakultativ Erfüllung der fachlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß 135 Absatz 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden. 2 Die Approbationsurkunde und die Facharzturkunde bzw. beglaubigte Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorliegen und der Facharzt mit seiner Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars sein Einverständnis zur Weiterleitung an den ela gibt. 11

12 und FA Innere Medizin und Rheumatologie 2 Name: Institution: Anschrift: BSNR/IK: LANR 1 (Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte ist deren namentliche Benennung entbehrlich.) und fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik und FA für Laboratoriumsmedizin 2 Name: Institution: Anschrift: BSNR/IK: LANR 1 (Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte ist deren namentliche Benennung entbehrlich.) 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden. 2 Die Approbationsurkunde und die Facharzturkunde bzw. beglaubigte Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorliegen und der Facharzt mit seiner Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars sein Einverständnis zur Weiterleitung an den ela gibt. 12

13 und und fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V zur Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen FA für Nuklearmedizin 2 Name: Institution: Anschrift: und BSNR/IK: LANR 1 (Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte ist deren namentliche Benennung entbehrlich.) und fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik sowie zur Strahlendiagnostik und -therapie FA für Psychiatrie und Psychotherapie 2 Name: Institution: Anschrift: 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden. 2 Die Approbationsurkunde und die Facharzturkunde bzw. beglaubigte Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorliegen und der Facharzt mit seiner Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars sein Einverständnis zur Weiterleitung an den ela gibt. 13

14 BSNR/IK: LANR 1 (Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte ist deren namentliche Benennung entbehrlich.) oder FA für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 2 Name: Institution: Anschrift: BSNR/IK: LANR 1 (Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte ist deren namentliche Benennung entbehrlich.) oder psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut 2 Name: Institution: Anschrift: BSNR/IK: LANR 1 (Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte ist deren namentliche Benennung entbehrlich.) 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden. 2 Die Approbationsurkunde und die Facharzturkunde bzw. beglaubigte Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorliegen und der Facharzt mit seiner Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars sein Einverständnis zur Weiterleitung an den ela gibt. 14

15 und FA für Radiologie 2 Name: Institution: Anschrift: BSNR/IK: LANR 1 (Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte ist deren namentliche Benennung entbehrlich.) und fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik, zur Strahlendiagnostik und therapie, zur MR- Angiographie, zur Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie sowie zur interventionellen Radiologie 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden. 2 Die Approbationsurkunde und die Facharzturkunde bzw. beglaubigte Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorliegen und der Facharzt mit seiner Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars sein Einverständnis zur Weiterleitung an den ela gibt. 15

16 Sofern auch Kinder und Jugendliche behandelt werden, können als Teammitglieder zusätzlich benannt werden: FA für Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzweiterbildung Kindergastroenterologie 2 Name: Institution: Anschrift: BSNR/IK: LANR 1 (Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte ist deren namentliche Benennung entbehrlich.) und fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik oder FA für Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzweiterbildung Kinderrheumatologie 2 Name: Institution: Anschrift: BSNR/IK: LANR 1 (Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte ist deren namentliche Benennung entbehrlich.) 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden. 2 Die Approbationsurkunde und die Facharzturkunde bzw. beglaubigte Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorliegen und der Facharzt mit seiner Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars sein Einverständnis zur Weiterleitung an den ela gibt. 16

17 und fakultativ Erfüllung der fachlichen, organisatorischen und apparativen Voraussetzungen entsprechend der Genehmigungserteilung nach den Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß 135 Absatz 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik oder FA für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 2 Name: Institution: Anschrift: BSNR/IK: LANR 1 (Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte ist deren namentliche Benennung entbehrlich.) oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut 2 Name: Institution: Anschrift: BSNR/IK: LANR 1 (Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte ist deren namentliche Benennung entbehrlich.) 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden. 2 Die Approbationsurkunde und die Facharzturkunde bzw. beglaubigte Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorliegen und der Facharzt mit seiner Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars sein Einverständnis zur Weiterleitung an den ela gibt. 17

18 Sollten weitere hinzuzuziehende Fachärzte zum interdisziplinären Team gehören, listen Sie bitte für diese alle erforderlichen Angaben einschließlich der Qualifikation analog zum vorliegenden Anzeigevordruck auf dem gesonderten Bogen Ergänzungstabelle für weitere hinzuzuziehende Fachärzte auf und fügen ihn der Anzeige als Anlage 4 bei. 18

19 1.2 Sächliche und organisatorische Anforderungen Allgemeine sächliche und organisatorische Anforderungen ( 4 Absatz 2 Satz 2 ASV-RL) Der Anzeigesteller versichert, dass die Zugänge und die Räumlichkeiten für die Patientenbetreuung und -untersuchung behindertengerecht sind. Ja Nein Hinweis: Barrierefreiheit ist gemäß 4 Absatz 2 Satz 3 ASV-RL anzustreben. 3 3 Auf der Internetseite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) finden Sie zum Thema Barrierefreiheit die Broschüre Barrieren abbauen Ideen und Vorschläge für Ihre Praxis. 19

20 Erkrankungsspezifische sächliche und organisatorische Anforderungen ( 4 Absatz 1 Anlage 2 Buchstabe l Nummer 3.2 ASV-RL) Die Anzeigesteller versichern, durch eine geeignete Organisation und Infrastruktur, dafür Sorge zu tragen, dass Zusammenarbeit mit Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrichtungen eine Zusammenarbeit mit folgenden Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrichtungen besteht (Hierzu bedarf es keiner vertraglichen Vereinbarungen.), Transplantationszentrum (Herz) (Name und Anschrift) Transplantationszentrum (Lunge) (Name und Anschrift) sozialen Diensten (z. B. Sozialdienst oder vergleichbare Einrichtungen mit sozialen Beratungsangeboten) (Name und Anschrift) Physiotherapie (Name und Anschrift) 20

21 Stunden - Notfallversorgung eine 24 Stunden Notfallversorgung einschließlich eines Notfalllabors und der im Notfall erforderlichen bildgebenden Diagnostik mindestens in Form einer Rufbereitschaft in dreißigminütiger Entfernung vom Tätigkeitsort der Teamleitung durch folgende Fachärzte gewährleistet ist: FA für Innere Medizin und Kardiologie 2 oder FA für Innere Medizin und Pneumologie Intensivmedizinische Behandlung die Möglichkeit einer intensivmedizinischen Behandlung besteht, Notfallversorgung Notfallpläne (SOP) und für die Reanimation und sonstige Notfälle benötigte Geräte und Medikamente für typische Notfälle bei der Behandlung von Patienten mit pulmonaler Hypertonie bereitgehalten werden. 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden. 2 Die Approbationsurkunde und die Facharzturkunde bzw. beglaubigte Fotokopien sind beizufügen. Die Vorlage der Urkunden ist entbehrlich, wenn diese bereits der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vorliegen und der Facharzt mit seiner Unterschrift auf der letzten Seite des Anzeigeformulars sein Einverständnis zur Weiterleitung an den ela gibt. 21

22 1.3 Anforderungen an die Dokumentation ( 14, 15 Satz 2 Anlage 2 - Buchstabe l Gliederungspunkt 3.3 ASV- RL) Die Anzeigesteller verpflichten sich, die Dokumentation so vorzunehmen, dass eine ergebnisorientierte und qualitative Beurteilung der Behandlung möglich ist. Die Diagnoseerstellung und leitenden Therapieentscheidungen werden im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch die Mitglieder des interdisziplinären Teams persönlich getroffen (es gilt der Facharztstatus, 3 Absatz 4 Satz 1 ASV-RL); diese werden jeweils entsprechend dokumentiert, dass die Dokumentation die Zuordnung der Leistung zum ASV-Berechtigten und zum jeweiligen interdisziplinären Team eindeutig sicherstellt, dies gilt auch für die Leistungen der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte, dass zur Dokumentation der Diagnostik und Behandlung von Patienten mit pulmonaler Hypertonie die Diagnose nach dem ICD-10-GM inklusive des Kennzeichens zur Diagnosesicherheit dokumentiert wird, dass die Information des Patienten nach 15 Satz 2 ASV-RL dokumentiert wird. Die Anzeigesteller versichern durch eine geeignete Organisation und Infrastruktur, dafür Sorge zu tragen, dass eine Befund- und Behandlungsdokumentation vorliegt, die unter Wahrung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen zeitnah den Zugriff aller an der Behandlung beteiligten Fachärzte des Kernteams ermöglicht. 22

23 1.4 Erfüllung der Mindestmengen (Mindestbehandlungszahlen) ( 11 Anlage 2 Buchstabe l Gliederungspunkt 3.4 ASV-RL) Die Mitglieder des Kernteams und die Teamleitung versichern, dass das Kernteam (einschließlich der Teamleitung) in den letzten vier Quartalen vor der ASV- Anzeige mindestens 50 Patienten der unter dem Gliederungspunkt 1 der Anlage 2 Buchstabe l ASV-RL genannten Indikationsgruppen primäre sonstige näher bezeichnete sekundäre - P29.3 persistierender Fetalkreislauf entsprechend der Nizza-Klassifikation - der Klassen 1, 1 oder 1 der Nizza-Klassifikation - Pulmonale Hypertonie der Klasse 4 der Nizza-Klassifikation - der Klasse 3.2 der Nizza-klassifikation, die sich bereits im Kindesalter entwickelt hat - der Klasse 5.1 oder der Klase 5.3 der Nizza-Klassifikation - der Klassen 2, 3 (ohne Klasse 3.2, die sich bereits im Kindesalter entwickelt hat), 5.2 oder der Klasse 5.4 der Nizza-Klassifikation mit einem deutlich über den üblichen Schweregrad hinausgehenden Krankheitsverlauf mit Verdachts- oder gesicherter Diagnose behandelt hat. Als Nachweis ist eine Selbsterklärung über die Anzahl der Patienten, den Behandlungszeitraum und die Diagnosen je Mitglied des Kernteams (einschließlich der Teamleitung) beigefügt. Ja Nein Der Nachweis der Mindestmengen ist durch geeignete Bescheinigungen oder durch Patientenverzeichnisse unter Angabe von Patientenpseudonymen, der Diagnosen und der angewandten Therapieformen zu belegen und vom Nachweisenden zu unterzeichnen. Die als Anlage 3 zu diesem Anzeigeformular beigefügte Tabelle kann zur Nachweisführung genutzt werden. Hinweis zur Berechnung der Mindestmengen: Für die Berechnung der durch das Kernteam (einschließlich der Teamleitung) zu erbringenden Mindestmenge ist die Summe aller Patienten in den jeweils zurückliegenden vier Quartalen maßgeblich, den vorstehend genannten Indikationsgruppen zu rechnen sind und von den Mitgliedern des Kernteams (einschließlich der Teamleitung) im Rahmen der ambulanten oder stationären Versorgung, der integrierten Versorgung nach 140a SGB V oder einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelt wurden. 23

24 Hinweise zur Unterschreitung der Mindestmengen: Die Mindestmengen sind über den gesamten Zeitraum der ASV-Berechtigung zu erfüllen. In den zurückliegenden vier Quartalen vor Anzeige der Leistungserbringung beim Erweiterten Landesausschuss müssen mindestens 50 Prozent der oben genannten Anzahlen von Patienten behandelt worden sein. Die Mindestbehandlungszahlen können im ersten Jahr der ASV-Berechtigung höchstens um 50 Prozent unterschritten werden. 24

25 2. Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement ( 12 ASV-RL) Die Anzeigesteller versichern, dass ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagementsystem (QMS) nach 135a SGB V i.v.m. 136 SGB V besteht. Ja Nein Zusätzlich gelten die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) festgelegten einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung. 25

26 3. Hinweise auf weitere Pflichten Gemäß 116b Absatz 2 Satz 9 SGB V ist der ela berechtigt, einen an der ASV teilnehmenden Leistungserbringer aus gegebenem Anlass und nach Ablauf von mindestens fünf Jahren nach der erstmaligen Teilnahmeanzeige oder der letzten Überprüfung der Teilnahmeberechtigung aufzufordern, innerhalb einer Frist von zwei Monaten nachzuweisen, dass die Voraussetzungen für eine Teilnahme an der ASV weiterhin erfüllt werden. Es besteht für folgende Tatbestände eine Anzeigepflicht: - bezüglich des Wegfalls einzelner Voraussetzungen für seine ASV-Berechtigung gemäß 116b SGB V, und zwar unverzüglich, - bezüglich der Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit bzw. der krankenhausrechtlichen Zulassung nach 108 SGB V, und zwar unverzüglich, - bezüglich des Ausscheidens eines Mitgliedes des interdisziplinären Teams, und zwar innerhalb von sieben Werktagen. Gemäß 3 Absatz 4 Satz 3 ASV-RL sind die ASV-Berechtigten verpflichtet, dem ela die Vertretung einzelner ASV-Teammitglieder, sollte diese länger als eine Woche dauern, zu melden. Abschließend wird noch auf folgende Pflichten hingewiesen: Studienteilnahme ( 6 ASV-RL) kontinuierliche Zusammenarbeit mit Patienten- und Selbsthilfeorganisationen ( 7 ASV-RL) Patienteninformation ( 15 ASV-RL). 26

27 4. Hinweise zur Nachweisführung 1. Die personellen Anforderungen sind durch die Vorlage der Approbationsurkunde und der Facharzturkunde(n) oder durch Urkunden über die Berufserlaubnis sowie über die Berechtigung zum Führen der Fachgebiets-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnung bzw. durch beglaubigte Kopien derselben nachzuweisen. 2. Die Vorlage der Urkunden über die Approbation und über die Facharztbezeichnung kann ersetzt werden durch eine Einverständniserklärung an den ela, dass die bei der KV vorliegenden Urkunden oder beglaubigten Kopien beigezogen werden können. 3. Die Nachweise zur Erfüllung von fachlichen, sächlichen und apparativen Voraussetzungen aus Qualitätssicherungsvereinbarungen entsprechend 135 Absatz 2 SGB V können ersatzweise auch durch die Vorlage einer entsprechenden gültigen Abrechnungsgenehmigung einer Kassenärztlichen Vereinigung erbracht werden. Der Nachweis ist in Form einer beglaubigten Fotokopie einzureichen. 4. Bei der Mitnutzung von Apparaten und Räumen, die im Rahmen einer einschlägigen Qualitätssicherungsvereinbarung bereits überprüft wurden, kann ersatzweise ein Nachweis auch durch die Bezugnahme auf Unterlagen erfolgen, die der KV bereits vorliegen. 27

28 Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der in Bezug auf meine Person oder die Anzeigeersteller gemachten Angaben und verpflichte mich zur Einhaltung aller genannten Pflichten und Anforderungen. Einverständnis zur Weiterleitung von Unterlagen von der KV an den ela Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Anzeigestellers ja nein Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift der Teamleitung/ FA für Innere Medizin und Kardiologie Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift der Teamleitung/ FA für Innere Medizin und Pneumologie Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift der Teamleitung/ FA für Kinder- und Jugendmedizin mit dem Schwerpunkt Kinderkardiologie Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift der Teamleitung/ FA für Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzweiterbildung Kinderpneumologie Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds/ FA für Innere Medizin und Kardiologie Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds/ FA für Innere Medizin und Pneumologie 28

29 Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der in Bezug auf meine Person/ die Institution/ den Anzeigenersteller gemachten Angaben und verpflichte mich zur Einhaltung aller genannten Pflichten und Anforderungen. Einverständnis zur Weiterleitung von Unterlagen von der KV an den ela ja nein Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds/ FA für Kinder- und Jugendmedizin mit dem Schwerpunkt Kinderkardiologie Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des Kernteammitglieds/ FA für Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzweiterbildung Kinderpneumologie Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Humangenetik 4 Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Innere Medizin und Gastroenterologie 4 Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Innere Medizin und Rheumatologie 4 Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Laboratoriumsmedizin 4 4 Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte versichern die Anzeigesteller die Richtigkeit und Vollständigkeit der in Bezug auf diese Ärzte gemachten Angaben. 29

30 Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der in Bezug auf meine Person/ die Institution/ den Anzeigenersteller gemachten Angaben und verpflichte mich zur Einhaltung aller genannten Pflichten und Anforderungen. Einverständnis zur Weiterleitung von Unterlagen von der KV an den ela Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Nuklearmedizin 4 Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Psychiatrie und Psychotherapie 4 Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden psychologischen Psychotherapeuten 4 Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden ärztlichen Psychotherapeuten 4 Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Radiologie 4 4 Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte versichern die Anzeigesteller die Richtigkeit und Vollständigkeit der in Bezug auf diese Ärzte gemachten Angaben. ja nein 30

31 Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit und Vollständigkeit der in Bezug auf meine Person/ die Institution/ den Anzeigenersteller gemachten Angaben und verpflichte mich zur Einhaltung aller genannten Pflichten und Anforderungen. Einverständnis zur Weiterleitung von Unterlagen von der KV an den ela Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzweiterbildung Kindergastroenterologie 4 ja nein Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzweiterbildung Kinderrheumatologie 4 Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden FA für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie 4 Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift des hinzuzuziehenden Kinderund Jugendlichenpsychotherapeuten 4 4 Bei institutioneller Benennung der bei medizinischer Notwendigkeit hinzuzuziehenden Fachärzte versichern die Anzeigesteller die Richtigkeit und Vollständigkeit der in Bezug auf diese Ärzte gemachten Angaben. 31

32 Anlage 1 - Verpflichtungserklärung Teilnahmeanzeige zur Indikation Erweiterter Landesausschuss (ela) (Stand vom ) Erweiterter Landesausschuss - Geschäftsstelle bei der Kassenärztlichen Vereinigung Masurenallee 6A Stempel des Anzeigestellers Telefon: (030) Fax: (030) Verpflichtungserklärung zur Teilnahmeanzeige an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gemäß 116b Absatz 2 SGB V für die Indikation Als Anzeigesteller: (Name, Vorname /ggf. Institution) (Anschrift) Mir ist bekannt, dass die Erbringung und Abrechnung qualitätsgesicherter Leistungen im Rahmen der ASV-Berechtigung die Erfüllung der fachlichen, sächlichen und apparativen Anforderungen entsprechend der im Anzeigeformular zu den verschiedenen Fachdisziplinen genannten Qualitätssicherungsvereinbarungen (QSVen) voraussetzt und dass der ela berechtigt ist, die Erfüllung der Teilnahmevoraussetzungen aus gegebenem Anlass sowie unabhängig davon nach Ablauf von mindestens 5 Jahren seit ASV-Berechtigung oder der letzten späteren Prüfung zu überprüfen ( 116b Absatz 2 Satz 9 SGB V). Hiermit versichere ich die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner im Zusammenhang mit der Anzeige zur Teilnahme an der ASV gemachten Angaben. Der ela weist darauf hin, dass bei unrichtigen sowie unvollständigen Angaben in der Anzeige zur Teilnahme an der ASV die Berechtigung zur Teilnahme an der ASV wieder aufgehoben werden kann. Im vorliegenden Text wird auf die getrennte Ansprache von Frauen und Männern verzichtet. Beide sind in gleichem Maße angesprochen

33 Anlage 1 - Verpflichtungserklärung Teilnahmeanzeige zur Indikation Erweiterter Landesausschuss (ela) (Stand vom ) Der ela weist ferner darauf hin, dass die Krankenkassen im Fall von unrichtigen sowie von unvollständigen Angaben die Rückforderung der Vergütung für die unberechtigt erbrachten und abgerechneten Leistungen vom ASV-Berechtigten geltend machen könnten. Ort, Datum Name, Vorname in Blockschrift Unterschrift Als Teamleitung: (Name, Vorname) (Geb. Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 Als Mitglied des Kernteams: (Name, Vorname) (Geb. Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden. 2

34 Anlage 1 - Verpflichtungserklärung Teilnahmeanzeige zur Indikation Erweiterter Landesausschuss (ela) (Stand vom ) Als hinzuzuziehender Facharzt bzw. Psychotherapeut: (Name, Vorname) (Geb. Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 Bei institutioneller Benennung hinzuzuziehender Fachärzte: Ich versichere als Anzeigesteller, dass die Anforderungen im Rahmen der ASV, einschließlich der personellen, sächlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend den Anforderungen der einschlägigen QSVen gemäß 135 Absatz 2 SGB V erfüllt werden. Der ela weist darauf hin, dass in der Patientenakte ( 14 ASV-RL) jeweils zu dokumentieren ist, welche Leistung unter namentlicher Nennung des Facharztes im Rahmen der ASV-Behandlung ausgeführt worden ist. verpflichte ich mich zur Erfüllung der Anforderungen im Rahmen der ASV, einschließlich der fachlichen, sächlichen und apparativen Voraussetzungen entsprechend den Anforderungen der einschlägigen QSVen gemäß 135 Absatz 2 SGB V. Ort, Datum Name, Vorname in Blockschrift Unterschrift 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden. 3

35 Anlage 1 - Verpflichtungserklärung Teilnahmeanzeige zur Indikation Erweiterter Landesausschuss (ela) (Entwurf vom ) In der nachfolgenden Übersicht sind die QSVen gemäß 135 Absatz 2 SGB V, deren fachliche, sächliche und apparative Voraussetzungen für eine qualitätsgesicherte Leistungserbringung durch das jeweilige Mitglied des interdisziplinären Teams zu erfüllen sind, mit entsprechenden Ankreuzfeldern hinterlegt. Bitte kreuzen Sie an, welches Mitglied die Anforderungen entsprechend den QSVen erfüllt und auf Anforderung nachweisen kann. Es gelten die entsprechenden QSVen in ihrer jeweils gültigen Fassung. lfd. Nr. Qualitätssicherungs-vereinbarung gemäß 135 Absatz 2 SGB V zu(r) Innere Medizin und Kardiologie Innere Medizin und Pneumologie Kind. u. Jug.med.; SP: Kinderkardiologie Kind. u.jug.med.; SP: Kinderpneumologie 1. Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers 2. Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen 3. Laboratoriumsuntersuchungen Humangenetik Innere Medizin und Gastroenterologie Innere Medizin und Rheumatologie Laboratoriumsmed izin Nuklearmedizin Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Psychologischer Psychotherapeut Ärztlicher Psychotherapeut Radiologie Kind. u. Jug.med. ZWB: Kindergastroenterologie Kind. u. Jug.med. ZWB: Kinderrheumatologie 4. Ultraschalldiagnostik 5. Strahlendiagnostik und -therapie 6. interventionellen Radiologie 7. Durchführung von Untersuchungen in der Kernspintomographie 8. MR-Angiographie 9. Durchführung von Langzeit-EKG Kind. u. Jug. psychiatrie u. psycho- Kind. u. Jugendlichenpsychothe- Die entsprechenden QSVen sind in ihren jeweils gültigen Fassungen auf der Internetseite der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) einsehbar. 4

36 Anlage 2 - Empfangsvollmacht zur Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand: ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Erweiterter Landesausschuss Telefon: (030) Geschäftsstelle - Fax: (030) bei der Kassenärztlichen Vereinigung Masurenallee 6A Gemeinsame Empfangsvollmacht Wir (Anzeigesteller / Leistungserbringer),, bevollmächtigen Frau/Herr (Name, Vorname) (Geb. Datum) (Adresse [z.b. Institution/Praxis]) zur Empfangnahme der vom Erweiterten Landesausschuss erlassenen Verwaltungsakte sowie sonstiger Mitteilungen oder Aufforderungsschreiben. Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift Anzeigesteller / Leistungserbringer

37 Anlage 2 - Empfangsvollmacht zur Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand: ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift Anzeigesteller / Leistungserbringer Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift Anzeigesteller / Leistungserbringer Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift Anzeigesteller / Leistungserbringer Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift Anzeigesteller / Leistungserbringer Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift Anzeigesteller / Leistungserbringer Ort, Datum Name, Vorname in Blockbuchstaben Unterschrift Anzeigesteller / Leistungserbringer

38 Anlage 2 - Einverständniserklärung zur Teilnahmeanzeige zur Indikation (Stand vom ) Erweiterter Landesausschuss (ela) Erweiterter Landesausschuss - Geschäftsstelle - bei der Kassenärztlichen Vereinigung Masurenallee 6A Stempel des Anzeigestellers Telefon: (030) Fax: (030) Einverständniserklärung zur Weitergabe von Informationen an die ASV-Servicestelle zur Teilnahmeberechtigung für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) gemäß 116b Absatz 2 SGB V für die Indikation Als Anzeigesteller: (Name, Vorname) (Geb. Datum) (Anschrift) BSNR/IK: LANR 1 gebe ich stellvertretend für das gesamte interdisziplinäre Team folgende Erklärung ab: Ich bin / wir sind damit einverstanden, dass der ela die erforderlichen Informationen zur Abrechnungslegitimation an die ASV-Servicestelle weitergibt ( 5 Absätze 5 und 6 ASV-AV). Ort, Datum Unterschrift des Anzeigestellers Im vorliegenden Text wird auf die getrennte Ansprache von Frauen und Männern verzichtet. Beide sind in gleichem Maße angesprochen. 1 Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, obligat. Bei Krankenhausärzten ist diese nur anzugeben, wenn vorhanden.

39 Anlage 3 - Nachweis der Mindestmenge (phyp) (Stand v ) ela Nr Behandlung erfolgte durch das/die Kernteammitglied/er (Name) Behandlungszeitraum (letzte 4 Quartale vor Anzeigestellung, bitte in roter Markierung Quartale benennen und zutreffendes Quartal ankreuzen) Quartal/Jahr Quartal/Jahr Quartal/Jahr Quartal/Jahr Chiffre-Nr./ID des Patienten Diagnose (ICD-Kodes 127.0; 127.2; P29.3) Klassen 1, 1 oder 1 Einteilung der phyp entsprechend der Nizza- Klassifikation (Zutreffendes bitte ankreuzen.) Klasse 4 Klasse 3.2, die sich bereits im Kindesalter entwickelt hat Klassen 5.1 oder 5.3 Klassen 2 oder 3 (ohne Klasse 3.2, die sich bereits im Kindesalter entwickelt hat) Klassen 5.2 oder 5.4 mit einem deutlich über den Schweregrad hinausgehenden Krankheitsverlauf Bei gesicherter Diagnose bitte ankreuzen.

40 Anlage 3 - Nachweis der Mindestmenge (phyp) (Stand v ) ela Nr Behandlung erfolgte durch das/die Kernteammitglied/er (Name) Behandlungszeitraum (letzte 4 Quartale vor Anzeigestellung, bitte in roter Markierung Quartale benennen und zutreffendes Quartal ankreuzen) Quartal/Jahr Quartal/Jahr Quartal/Jahr Quartal/Jahr Chiffre-Nr./ID des Patienten Diagnose (ICD-Kodes 127.0; 127.2; P29.3) Klassen 1, 1 oder 1 Einteilung der phyp entsprechend der Nizza- Klassifikation (Zutreffendes bitte ankreuzen.) Klasse 4 Klasse 3.2, die sich bereits im Kindesalter entwickelt hat Klassen 5.1 oder 5.3 Klassen 2 oder 3 (ohne Klasse 3.2, die sich bereits im Kindesalter entwickelt hat) Klassen 5.2 oder 5.4 mit einem deutlich über den Schweregrad hinausgehenden Krankheitsverlauf Bei gesicherter Diagnose bitte ankreuzen.

41 Anlage 3 - Nachweis der Mindestmenge (phyp) (Stand v ) ela Nr Behandlung erfolgte durch das/die Kernteammitglied/er (Name) Behandlungszeitraum (letzte 4 Quartale vor Anzeigestellung, bitte in roter Markierung Quartale benennen und zutreffendes Quartal ankreuzen) Quartal/Jahr Quartal/Jahr Quartal/Jahr Quartal/Jahr Chiffre-Nr./ID des Patienten Diagnose (ICD-Kodes 127.0; 127.2; P29.3) Klassen 1, 1 oder 1 Einteilung der phyp entsprechend der Nizza- Klassifikation (Zutreffendes bitte ankreuzen.) Klasse 4 Klasse 3.2, die sich bereits im Kindesalter entwickelt hat Klassen 5.1 oder 5.3 Klassen 2 oder 3 (ohne Klasse 3.2, die sich bereits im Kindesalter entwickelt hat) Klassen 5.2 oder 5.4 mit einem deutlich über den Schweregrad hinausgehenden Krankheitsverlauf Bei gesicherter Diagnose bitte ankreuzen. Gesamtzahl der behandelten Patienten, Σ 0 0

42 Anlage 3 - Nachweis der Mindestmenge (phyp) (Stand v ) ela

43 Anlage 3 - Nachweis der Mindestmenge (phyp) (Stand v ) ela

44 Anlage 3 - Nachweis der Mindestmenge (phyp) (Stand v ) ela

45 Anlage 3 - Nachweis der Mindestmenge (phyp) (Stand v ) ela

46 Anlage 3 - Nachweis der Mindestmenge (phyp) (Stand v ) ela

47 Anlage 3 - Nachweis der Mindestmenge (phyp) (Stand v ) ela Gesamtzahl der behandelten Patienten, Σ 0 0

48 Anlage 4 Ergänzungstabelle für weitere hinzuzuziehende Fachärzte (Stand: ) Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/Zusatzweiterbildung Institution oder Titel, Vorname, Name Anschrift der Institution (Praxis- /Krankenhausanschrift) BSNR oder IK LANR und BSNR oder IK Unterschrift des Arztes Nachweise sind beigefügt Nachweise dürfen von der KV beigezogen werden

49 Anlage 4 Ergänzungstabelle für weitere Kernteammitglieder (Stand: ) Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/Zusatzweiterbildung Titel, Vorname, Name Anschrift der Institution (Praxis- /Krankenhausanschrift) LANR/BSNR des Vertragsarztes Institutionskennzeichen des Krankenhauses (IK) Unterschrift des Arztes Nachweise sind beigefügt Nachweise dürfen von der KV beigezogen werden

50 Anlage 4 Ergänzungstabelle für weitere Fachärzte der 24-Stunden-Notfallversorgung (Stand vom ) FA für Innere Medizin und Kardiologie oder FA für Innere Medizin und Pneumologie Titel, Vorname, Name Anschrift der Institution (Praxis- /Krankenhausanschrift) LANR/BSNR des Vertragsarztes Institutionskennzeichen des Krankenhauses (IK) Unterschrift des Arztes Nachweise sind beigefügt Nachweise dürfen von der KV beigezogen werden