Retinopathie-Screening

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1 Vereinbarung zur Umsetzung von Screening-Maßnahmen nach 7 Abs. 1 der Anlage 4 des Hausarztvertrages Retinopathie-Screening zwischen der AOK Sachsen-Anhalt und dem Hausärzteverband Sachsen-Anhalt e.v. unter Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt (KVSA) sowie unter Beteiligung des Berufsverbandes der Augenärzte Sachsen-Anhalts Präambel Eine gefürchtete Netzhautkomplikation des Diabetes mellitus ist die diabetische Retinopathie. Sie stellt eine der häufigsten Manifestationsformen der diabetischen Mikroangiopathie dar. Das symptomlose Frühstadium stellt besondere Anforderungen an die Untersuchungsqualität der betreuten Patienten. Kenntnisse über Manifestation und Verlauf der diabetischen Retinopathie sind Voraussetzung für eine stadiengerechte Behandlung. In enger Zusammenarbeit mit dem Ophthalmologen kann die sorgfältige Überwachung und Behandlung von Patienten mit Diabetes mellitus nicht nur Sehkraft und Lebensqualität erhalten, sondern auch beträchtliche Folgekosten einsparen. Gemäß den Behandlungsleitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft wird gefordert, dass eine Kontrolluntersuchung bei Diabetikern ohne bekannte Retinopathie in jährlichem Intervall durchgeführt wird. Nach Literaturangaben wird in Deutschland die Untersuchung des Augenhintergrundes bei Patienten mit Diabetes mellitus zu selten, d. h. nur in 19 bis 32 Prozent der Patienten pro Jahr, durchgeführt. Zahlen der AOK Sachsen-Anhalt zeigen, dass im Jahr 2010 lediglich 38,2 Prozent der Diabetiker in augenärztlicher Behandlung waren. Folglich zeigt sich auch hier eine bestehende Unterversorgung, insbesondere außerhalb der Teilnehmergruppe des DMP Diabetes mellitus. Qualitätsgesichertes Screening und Behandlung der diabetischen Retinopathie senken nachgewiesenermaßen das Risiko von Erblindungen und führen langfristig zu Kosteneinsparungen. Ebenso wird die Lebensqualität des Patienten nachgewiesenermaßen gesteigert. Die diabetische Retinopathie verläuft lange Zeit symptomlos, kann aber bereits therapiebedürftig sein. Erst fortgeschrittene Netzhautveränderungen verursachen Symptome und haben trotz Laserkoagulation eine signifikant schlechtere Prognose als die der Frühstadien. Die Laserkoagulation später Retinopathiestadien kann nur das Fortschreiten des Visusverlustes mindern, jedoch keine Visusverbesserung herbeiführen.

2 Diese Vereinbarung soll dazu beitragen, die zuvor beschriebene Unterversorgung auszugleichen und durch rechtzeitige Interventionen das Auftreten von schwerwiegenden Krankheitsbildern mit erheblichen Behandlungskosten zu verhindern. Dieses setzt die enge und bruchlose Zusammenarbeit der Vertragsparteien mit Augenärzten voraus. 1 Ziel der Vereinbarung 1) Gegenstand dieser Vereinbarung ist die Durchführung einer Screening-Maßnahme als Ergänzung zu den Leistungen zur Früherkennung nach 25 SGB V zur frühzeitigen Erkennung der (initial noch asymptomatischen) diabetischen Retinopathie. 2) Diese Screening-Maßnahme richtet sich an Versicherte der AOK Sachsen-Anhalt mit Diabetes mellitus ohne bisher bekannte Augenkomplikationen (ICD E1x.9x), die aktuell mit Diabetes spezifischen Medikamenten (Insuline, orale Antidiabetika) behandelt werden und bei denen seit 2011 keine augenärztliche Untersuchung durchgeführt wurde. 3) Diese Vereinbarung regelt den Ablauf, den Inhalt sowie die Vergütung der ärztlichen Leistungen im Rahmen der Screening-Maßnahme. 2 Aufgaben der AOK 1) Die AOK SAN stellt vor Beginn der Screening-Maßnahme den Hausärzten eine Liste mit teilnahmeberechtigten Versicherten zur Verfügung (Teilnehmerliste), welche die Voraussetzungen nach 1 Abs. 2 erfüllen. 2) Die AOK SAN zahlt die vereinbarte Vergütung nach 8. 3 Aufgaben der teilnehmenden Hausärzte 1) An dieser Screening-Maßnahme nehmen Hausärzte teil, die ihre Teilnahme nach 3 Abs. 1 des Hausarztvertrages erklärt haben. 2) Der Hausarzt weist die geeigneten Patienten der Teilnehmerliste auf diese Screening- Maßnahme hin. Die Screening-Maßnahme nach Abs. 3 hat dabei vom bis zum zu erfolgen. 3) Versicherte, die an dieser Screening-Maßnahme teilnehmen, erhalten im Rahmen dieser Vereinbarung folgende zusätzliche Leistungen: Der Hausarzt weist seine Patienten auf die Notwendigkeit und den medizinischen Nutzen einer regelmäßigen augenärztlichen Kontrolluntersuchung hin. Die Praxis vereinbart für ihre Patienten telefonisch einen verbindlichen Untersuchungstermin bei einem Augenarzt.

3 4 Aufgaben der Augenärzte 1) Teilnahmeberechtigt an dieser Screening-Maßnahme sind: niedergelassene Augenärzte durch Vertragsarzt angestellte Augenärzte Augenärzte in zugelassenen Einrichtungen gemäß 311 Abs. 2 SGB V und medizinischen Versorgungszentren gemäß 95 SGB V Augenärzte in Eigeneinrichtungen gemäß 105 Abs. 1 SGB V. 2) Die teilnehmenden Augenärzte verpflichten sich, nach telefonischer Anfrage durch die Hausarztpraxis einen Untersuchungstermin für die an dieser Vereinbarung teilnehmenden AOK-Versicherten bis spätestens anzubieten. 3) Die Augenärzte führen eine leitliniengerechte Augenuntersuchung beim teilnehmenden Versicherten durch und klären diesen über das Ergebnis und den Zusammenhang von Diabetes mellitus und Augenerkrankungen auf. 4) Die Augenärzte dokumentieren den Untersuchungsbefund auf dem Dokumentationsbogen (Anlage) und senden diesen dem überweisenden Hausarzt per Fax, über den Patienten oder auf dem Postweg unverzüglich nach Ende der Behandlung zu. 5) Der Augenarzt verschlüsselt ggf. die diabetische Retinopathie (ICD H36.0) bei positivem Untersuchungsergebnis mit dem Zusatzkennzeichen G und den Diabetes mit Augenkomplikation bzw. multiplen Komplikationen (ICD E1x.3x oder E1x.7x) nach dem jeweils gültigen ICD-10 im Rahmen seiner Abrechnung. Bei negativem Ergebnis verschlüsselt der Augenarzt den Diabetes in der jeweiligen Ausprägung und die Retinopathie (H36.0) mit dem Zusatzkennzeichen A. 5 Aufgaben des Hausärzteverbandes Der Hausärzteverband informiert seine Mitglieder über den Inhalt dieser Vereinbarung und wirkt auf eine flächendeckende Umsetzung dieser Vereinbarung hin. 6 Aufgaben des Berufsverbandes der Augenärzte Sachsen-Anhalts Der Landesverband Sachsen-Anhalt des Berufsverbandes der Augenärzte informiert seine Mitglieder über den Inhalt dieser Vereinbarung und wirkt auf eine flächendeckende Umsetzung dieser Vereinbarung hin.

4 7 Aufgaben der KVSA 1) Die KVSA informiert die Hausarztpraxen über die Screening-Maßnahme nach dieser Vereinbarung. 2) Die KVSA informiert die Augenärzte über die Screening-Maßnahme nach dieser Vereinbarung. 3) Die KVSA nimmt die Abrechnung der Ärzte entgegen. 4) Die KVSA vergütet die Ärzte. 5) Die KVSA prüft, ob bei der durchgeführten augenärztlichen Untersuchung nach Pseudo- Ziffer 99846P durch den Augenarzt jeweils eine Verschlüsselung der Diagnose H36.0 sowie E1x.3x bzw. E1x.7x mit Diagnosesicherheit G erfolgt ist. Die KVSA weist die teilnehmenden Ärzte gegebenenfalls auf das Fehlen der Diagnosen bei der Abrechnung hin. 6) Die Vergütung wird den Ärzten in ihren Abrechnungsunterlagen gesondert ausgewiesen. 7) Die Mittel für die Vergütung der Leistungen aus dieser Vereinbarung werden von der KVSA im Rahmen der Rechnungslegung für die vertragsärztlichen Leistungen von der AOK Sachsen-Anhalt angefordert. 8 Vergütung und Abrechnung 1) Für seine Aufklärungs- und Terminvermittlungsleistung kann der Hausarzt nach Erbringung der Leistungsbestandteile nach 3 Abs. 2 und 3 einmalig bei Patienten, die an der Screening-Maßnahme teilnehmen, die Pseudo-Ziffer gegenüber der KVSA abrechnen. Mit der Abrechnung des entsprechenden Quartals erhält der Arzt je abgerechneter Pseudo-Ziffer eine Vergütung in Höhe von 15,00 Euro außerhalb des Regelleistungsvolumens und der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. 2) Der Augenarzt rechnet nach vollständiger Erbringung der Leistungsbestandteile nach 4 (inkl. Übermittlung des Dokumentationsbogens an den Hausarzt) einmalig bei Patienten, die an der Screening-Maßnahme teilnehmen, die Pseudo-Ziffer 99846P unter Angabe einer gesicherten Diagnose H36.0 sowie E1x.3x bzw. E1x.7x bei positivem Screening-Ergebnis gegenüber der KVSA ab. Bei negativem Screening-Ergebnis rechnet der Augenarzt die Pseudo-Ziffer 99846N unter Angabe der entsprechend o. g. ICD-Schlüssel mit dem Zusatzkennzeichen A ab. Mit der Abrechnung des entsprechenden Quartals erhält der Augenarzt je abgerechneter Pseudo-Ziffer 99846P bzw N eine Vergütung in Höhe von 15,00 Euro außerhalb des Regelleistungsvolumens und der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. 3) Die Vergütung nach den Absätzen 1 bis 2 wird im Formblatt 3 unter Konto 408 ausgewiesen. 9 Laufzeit und Kündigung Diese Vereinbarung beginnt am und endet am , ohne dass es einer separaten Kündigung bedarf. Das Recht zur außerordentlichen Kündigung bleibt unberührt.

5 Unterschriftsseite zur Vereinbarung zur Umsetzung von Screening-Maßnahmen nach 7 Abs. 1 der Anlage 4 des Hausarztvertrages Retinopathie-Screening zwischen der AOK Sachsen-Anhalt und dem Hausärzteverband Sachsen-Anhalt e.v. unter Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt (KVSA) sowie unter Beteiligung des Landesverbandes Sachsen-Anhalt des Berufsverbandes der Augenärzte Magdeburg, den Hausärzteverband Sachsen-Anhalt e. V. AOK Sachsen-Anhalt Kassenärztliche Vereinigung Berufverband der Augenärzte Sachsen-Anhalt Sachsen-Anhalts