Ärztliche Anleitung zum Selbstmanagement zur Fußgesundheit von Diabetikern im Rahmen der HzV

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1 Lesefassung der Anlage 15 zum Vertrag über die Hausarztzentrierte Versorgung nach 73 b SGB V Ärztliche Anleitung zum Selbstmanagement zur Fußgesundheit von Diabetikern im Rahmen der HzV Präambel Der Diabetes Mellitus ist eine chronische Stoffwechselerkrankung mit erheblicher gesundheitspolitischer und gesellschaftlicher Bedeutung. Es ist davon auszugehen, dass schwere Verläufe des Diabetes zu einem großen Teil durch gezielte und regelmäßige ärztliche Behandlung sowie geeignete Präventionsmaßnahmen vermeidbar sind. Ergänzend hierzu stellt die Befähigung des Versicherten zur Selbstkontrolle sowie dessen Mitwirkung zur Vermeidung bzw. Verringerung von Risikofaktoren eine wesentliche Determinante dar. Die Disease-Management-Programme AOK Curaplan für Diabetes mellitus Typ I und Typ II sind seit Jahren ein bewährter Bestandteil des Versorgungsmanagements und leisten einen entscheidenden Beitrag zur Verhinderung oder Verzögerung schwerwiegender Krankheitsverläufe. Hierzu zählen u.a. die Amputationen der distalen Extremitäten verursacht durch die diabetische Neuropathie. Basierend auf einer Vielzahl an Studien und Prognosen ist zu erwarten, dass die bereits heutzutage hohe Anzahl an Diabetikern in den kommenden Jahren weiter steigen wird. Aus der daraus resultierenden Krankheitslast erwächst eine erhöhte Inanspruchnahme von Leistungen im Gesundheitswesen. Demnach ist das frühzeitige Erkennen von Folgeerkrankungen wichtig, um das Fortschreiten der Krankheitsschwere zu vermeiden. Mithilfe dieser Vertragsanlage werden im Rahmen der hausärztlichen Versorgung (HzV) die bestehenden Regelungen innovativ nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen ergänzt. 1 Ziel der Früherkennungsmaßnahme Das Ziel der in dieser Vertragsanlage formulierten Maßnahme besteht darin, durch das frühe Erkennen von neurologischen Komplikationen das Auftreten schwerwiegender diabetischer Begleiterkrankungen zu verhindern oder deutlich zu verringern. Zudem soll eine Beeinträchtigung der Lebensqualität vermieden werden

2 2 Teilnahmevoraussetzungen für Versicherte Die Früherkennungsmaßnahme richtet sich an in die HzV eingeschriebene Versicherte der AOKN, bei denen die folgenden Voraussetzungen vorliegen: a) Der Versicherte ist aufgrund seiner Diabeteserkrankung in regelmäßiger ärztlicher Behandlung und beim durchführenden Arzt in den Vertrag zur HzV eingeschrieben. Außerdem ist eine gesicherte Diagnose aus dem ICD 10, Kapitel IV Diabetes Mellitus (E10-E14) festgestellt im KVN Portal codiert und b) es ist noch keine diabetische Neuropathie / neurologische Komplikation als gesicherte Diagnose festgestellt worden. Eine ICD 10 Codierung E10.4*, E11.4*, E12.4*, E13.4*, E14.4*, G59.0 und / oder G63.2 liegt nicht vor und c) die AOKN hat den eingeschriebenen Patienten im Rahmen der Aufgabenerfüllung nach 3 dem HzV-Arzt zur Teilnahme an dieser Vertragsanlage vorgeschlagen. 3 Aufgaben der AOKN 1.) Die AOKN unterstützt den an der HzV teilnehmenden Arzt aktiv bei der Auswahl der geeigneten Patienten. Hierzu werden anhand der vorliegenden GKV Routinedaten Versicherte identifiziert, die die in 2 genannten Teilnahmevoraussetzungen erfüllen. Über eine durch die KVN und der AOKN zu definierende Schnittstelle werden dem teilnehmenden Arzt potenzielle Versicherte quartalsweise zur Teilnahme vorgeschlagen. Die Vorschläge werden im KVN-Portal dem teilnehmenden Arzt maximal 2 Quartale zur Bearbeitung angezeigt. Die technischen Rahmenbedingungen werden separat zwischen KVN und AOKN geregelt. 2.) Die AOKN regelt die Voraussetzungen und Rahmenbedingungen zur Belieferung eines geeigneten Diagnosemittels (Testpflaster) 1 zur Früherkennung einer diabetischen Neuropathie an die Hausarztpraxis. Eine Nutzung dieses Testpflasters ist nur im Rahmen dieser Vereinbarung zulässig. Für den Bezug steht im Anhang 1 ein entsprechendes Formular (Bestellfax) zur Verfügung. 3.) Die AOKN informiert und berät die Versicherten über die Früherkennungsmaßnahme und steht den teilnehmenden Hausärzten als Ansprechpartner zur Verfügung. 1 Deutsche Diabetes Gesellschaft: Praxisempfehlungen Diabetische Neuropathie, Fassung 09/12-2 -

3 4 Teilnahmebedingungen der Hausärzte 1.) Diese Anlage gilt für alle Hausärzte, die an der hausarztzentrierten Versorgung der AOKN teilnehmen. 2.) Verstößt ein Hausarzt gegen die eingegangenen vertraglichen Verpflichtungen bzw. nimmt seine Aufgaben nicht ausreichend wahr, kann er von der Teilnahme an dieser Früherkennungsmaßnahme ausgeschlossen werden. 16 des Vertrages zur hausarztzentrierten Versorgung gilt entsprechend. 5 Aufgaben der teilnehmenden Hausärzte 1.) Der Arzt überprüft aus medizinischer Sicht mindestens quartalsweise die durch die AOKN vorgeschlagenen Patienten im KVN Portal und kennzeichnet zunächst die Patienten, die aus seiner Sicht an der Früherkennungsmaßnahme nicht teilnehmen sollten. Für die übrigen Patienten ist das folgende Verfahren durchzuführen: a) Der Arzt weist bei einem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt den Versicherten auf die erweiterten Möglichkeiten zur Früherkennung der diabetischen Neuropathie hin, wenn und soweit dieser Patient von der Früherkennungsmaßnahme profitieren kann. b) Die Inanspruchnahme der Früherkennungsmaßnahme ist freiwillig. Erklärt sich der Versicherte zur Durchführung der Früherkennungsmaßnahme bereit, so erhält er vom behandelnden Arzt die im Absatz 2 aufgeführten Zusatzleistungen. Lehnt der Versicherte das Angebot ab, dokumentiert der Arzt dies im KV Portal. 2.) Folgende Zusatzleistungen werden vom behandelnden Arzt im Rahmen der HzV durchgeführt: a) Modul I - Früherkennung Der Versicherte erhält eine qualifizierte Beratung über den Hintergrund und den Nutzen der Früherkennungsmaßnahme. Entsprechend der Empfehlungen der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter in der jeweils gültigen Fassung führt der Hausarzt die Früherkennungsmaßnahme gemäß Gebrauchsanweisung des geeigneten Testpflasters ( 3 Abs. 2) durch. Darüber hinaus erfolgt im Rahmen dieser Maßnahme und den Empfehlungen der NVL eine körperliche Untersuchung. Bei positivem Testergebnis ist zur Abbildung des zusätzlichen Betreuungsaufwandes eine entsprechende Dokumentation und die folgende Kodierung (G59.0 und/oder G63.2 G, E1*.4 G und ggf. zusätzlich E1*.7 G) im KVN-Portal vorzunehmen. Bei einem negativen Testergebnis ist ebenfalls eine entsprechende Dokumentation im KVN-Portal vorzunehmen. Dieses Modul I kann im gleichen Arzt-Patienten-Verhältnis nach Ablauf eines Kalenderjahres erneut abrechenbar sein, sofern der Patient wieder in der Vorschlagsliste im KVN- Portal erscheint

4 b) Modul II Weiterbetreuung bei positivem Testergebnis Eine Weiterbetreuung in Bezug auf die Früherkennungsmaßnahme bei einem positiven Testergebnis soll mit folgendem Inhalt erfolgen: Die Inspektion des Fußstatus sowie gegebenenfalls weitere erforderliche diagnostische körperliche Untersuchungen erfolgen innerhalb eines Zeitraumes von vier bis sechs Monaten nach Diagnosestellung aufgrund des positiven Testergebnisses im Rahmen dieser Vereinbarung. Es erfolgt ein ausführliches Beratungsgespräch, in welchem dem Versicherten erläutert wird, dass seine Fußhaut in Folge der gestörten Schweißreaktion zu trocken ist und sich daraus eine erhöhte Gefahr für Minimalläsionen ergibt. Es folgen individuelle Hinweise zur Hautpflege, zur Wichtigkeit eines diabetesgeeigneten Schuhwerkes und zur weiteren eigenen Kontrolle des Fußstatus. Der Hausarzt berät den Patienten darüber hinaus über die Vorteile des AOK Curaplan (DMP) und motiviert den Versicherten dahingehend, sich ins Programm einzuschreiben. Entsprechende Informationsmaterialien sind über die AOKN erhältlich. 3.) Das zur Durchführung der Früherkennungsmaßnahme notwendige Testpflaster ist durch die Arztpraxis auf eigene Kosten ausschließlich über das Bestellfaxformular (Anhang 1) zu beschaffen. Eine Mindestbestellmenge von drei Testpflaster-Packungen (à zwei Testpflaster je Packung) ist zu beachten. Die AOKN stellt im Rahmen der Aufgabenerfüllung nach 3 Abs.2 das in Anhang 1 beigefügte Bestellfax zur Verfügung. Über diesen Weg ist ein kostendeckender Bezug möglich. 6 Aufgaben der KVN und der Hausarztverbände 1.) Die KVN und die Hausarztverbände informieren über den Inhalt dieses Vertrages und wirken auf eine hohe Beteiligung der Hausärzte hin. 2.) Die KVN stellt die Annahme der durch die AOKN nach 3 Abs. 1 zu liefernden Daten sicher und wird diese Daten den teilnehmenden Ärzten in der HzV- Anwendung zur Verfügung stellen. Die Abrechnung der Leistungen nach dieser Vereinbarung erfolgt durch die KVN auf Basis der durch den HzV-Arzt erfassten Dokumentationsdaten im KVN Portal. Die technischen Einzelheiten zum Datenaustausch werden durch die KVN und die AOKN separat geregelt. 3.) Die KVN und die Hausarztverbände beraten die HzV-Ärzte über den Inhalt dieser Vereinbarung auf Nachfrage

5 7 Vergütung und Abrechnung 1.) Für die Leistungen aus Modul I erhält der Hausarzt nach Durchführung der Früherkennungsmaßnahme und Dokumentation im KVN-Portal eine pauschale Vergütung von 15,00. Bei positivem Befund und erfolgter Dokumentation des Betreuungsaufwandes unter Angabe der behandlungsrelevanten Diagnosen gemäß ICD-10 im KVN-Portal erfolgt die Abrechnung bei positivem Befund unter der GONR und bei negativem Befund unter der GONR Diese Leistung ist nur einmal innerhalb eines Jahres (Behandlungsfall nach EBM Definition) abrechenbar. 2.) Für die Leistungen aus Modul II (Weiterbetreuung bei positivem Untersuchungsbefund und entsprechender Dokumentation im KVN-Portal) erhält der Hausarzt eine einmalige Vergütung in Höhe von 15,00. Die Abrechnung erfolgt unter der GONR Diese Leistung ist innerhalb eines Zeitraumes von vier bis sechs Monaten nach Diagnosestellung aufgrund des positiven Testergebnisses (Modul I) abrechenbar. 3.) Für die Verwendung des Testpflasters ist zusätzlich zu dem Honorar nach dem Modul I (Abs. 1) eine Sachkostenpauschale in Höhe von 20,49 (GONR 99188) abrechenbar. 4.) Die KVN erhebt von den teilnehmenden Ärzten für die Durchführung der Abrechnung einen Verwaltungskostenbeitrag entsprechend den Bestimmungen nach ihrer Satzung in der jeweils gültigen Fassung. Dieser Betrag wurde bei der Höhe der Sachkostenpauschale bereits berücksichtigt. 5.) Die Vergütungen nach diesem Vertrag werden außerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung, der Regelleistungsvolumina (RLV) und der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumina (QZV) gezahlt. 6.) Die KVN weist diese Leistungen kassenseitig im Formblatt 3 bis zur 6. Ebene aus und übermittelt die Abrechnungsdaten entsprechend 295 SGB V. 7.) Hinsichtlich der Finanzierung und Abrechnung gelten im Übrigen die Regelungen des HzV-Vertrages entsprechend. 8 Inkrafttreten und Laufzeit Diese Anlage tritt am in Kraft und kann mit einer Frist von einem Quartal zum Jahresende (erstmalig zum ) gekündigt werden. Anhang: Anhang 1 Bestellfax - 5 -