Wie man Diabetes mellitus verwaltet

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1 Die Rehabilitationseinrichtung wird im Rahmen des DMP KHK unter folgenden Bedingungen tätig: 1. Behandlungsmaßnahmen im Rahmen des DMP sind im ambulanten Bereich nicht oder nur unzumutbar schwierig möglich. Eine akutstationäre Versorgungsnotwendigkeit ist absehbar nicht gegeben. 2. Trotz Ausschöpfung aller ambulanten Möglichkeiten können individuelle Behandlungsziele eines Versicherten im Rahmen des DMP nicht erreicht werden. 3. Die Beantragung der Rehabilitationsmaßnahme wurde mit einem Facharzt der zweiten Versorgungsebene im DMP oder einer am DMP teilnehmenden Akut-Klinik abgestimmt. Der Facharzt/Klinikarzt ist namentlich auf dem Antrag zu nennen. Zusätzlich ist die spezielle problematische Situation auf dem Antrag an den Kostenträger verständlich zu beschreiben. 4. Die Rehabilitationseinrichtung überprüft bei Aufnahme die Aufnahme-Indikation unter den Aspekten Rehabilitationsbedürftigkeit, Rehabilitationsfähigkeit und positiver Rehabilitationsprognose. Bei Zweifeln oder fehlender Indikation setzt sich die Einrichtung umgehend mit der genehmigenden Direktion der AOK Bayern in Verbindung und klärt das weitere Vorgehen. Die Veranlassung einer Rehabilitationsmaßnahme ist dabei aus medizinischer Sicht insbesondere zu erwägen: nach akutem Koronarsyndrom, nach koronarer Revaskularisation, bei Patienten mit stabiler Angina pectoris und dadurch bedingten limitierenden Symptomen (wesentliche Einschränkung der Lebensqualität unter Berücksichtigung der invdividuellen Lebensumstände), die trotz konservativer und/oder operativer Maßnahmen persistieren, bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und dadurch bedingten litmierenden Symptomen (wesentliche Einschränkung der Lebensqualität unter Berücksichtigung der individuellen Lebensumstände), die trotz konservativer, interventioneller und/oder operativer Maßnahmen persistieren. Übergeordnetes Ziel Da der weitere Krankheitsverlauf überwiegend von einer adäquaten Umsetzung wissenschaftlich empfohlener Maßnahmen im individuellen Alltag des einzelnen Patienten abhängt, sollen sämtliche Maßnahmen der Behandlung von Anfang an auf die Änderung der Lebensgewohnheiten des Patienten abzielen. Entsprechendes Einüben in möglichst gut simulierten Alltags-Settings hat entsprechend Vorrang gegenüber voraussichtlich nur kurzfristig wirksamen Maßnahmen, die i. d. R. keinen Eingang in die individuelle Alltagsroutine finden. Die identifizierten langfristigen Maßnahmen und Ziele werden gemeinsam mit dem Patienten besprochen und auf einem individuellen Behandlungsplan (Muster siehe Anlage 2) mitgegeben (s. u.). Stand:

2 Allgemeine Voraussetzungen Zusätzlich zu den nach 111 SGB V geschlossenen Versorgungsverträgen und Qualitätssicherungsmaßnahmen für die Indikation KHK und bei gegebenen leistungsrechtlichen Voraussetzungen gem. SGB V erfüllt die Einrichtung die in dieser Anlage aufgeführten Qualitätsanforderungen bzw. Merkmale. Diese sind auf Aufforderung der AOK Bayern nachzuweisen. Die nach diesem Vertrag am DMP KHK teilnehmende Rehabilitationseinrichtung ist bereit, bei der Behandlung teilnehmender Versicherter aufgrund der Diagnose koronare Herzkrankheit die Inhalte der Anlage 5 der DMP-A-RL durch alle an der Versorgung in der Rehabilitationseinrichtung Beteiligten wirksam umzusetzen. ( AOK Bayern Disease-Management-Programme Grundlagen und Inhalte Versorgungsinhalte) Alle an der Versorgung beteiligten Ärzte in der Rehabilitationseinrichtung nehmen an einer Arztinformationsveranstaltung zum Thema DMP KHK teil oder informieren sich durch ein Praxismanual KHK über die Inhalte und Belange des DMP. Mindestens einmal jährlich findet eine innerbetriebliche Fortbildung aller an der Versorgung Beteiligten über jeweils aktuelle Inhalte des DMP KHK bzw. der RSAV und der Richtlinien des G-BA statt. Mindestens zweimal jährlich nehmen die Ärzte der Rehabilitationseinrichtung an KHKspezifischen strukturierten Qualitätszirkeln der kardiologisch qualifizierten Einrichtungen/Facharztpraxen in der Region teil. Weitere Voraussetzungen 1. Personelle Voraussetzungen Ärztliches Personal 1 Chefarzt Internist/Kardiologe und 1 Oberarzt Internist oder 1 Chefarzt Internist und 1 Oberarzt Internist/Kardiologe Für Abwesenheitszeiten des Kardiologen (Urlaub, Krankheit, Fortbildung etc) muss eine Vertretung durch einen Kardiologen sichergestellt sein. sowie 1 Arzt mit Zusatzbezeichnung Sozialmedizin oder Rehabilitationswesen ggf. in Personalunion sowie Assistenzärzte (1/20 Patienten) Ein ärztlicher 24-Std.-Anwesenheitsdienst muss sichergestellt sein. Vereinbarung zur konsiliarischen Einbeziehung einer spezialisierten Einrichtung/Praxis zur psychologischen, psychosomatischen oder psychosozialen Behandlung, sofern nicht vorhanden (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychotherapeutische Medizin, Psychologische Psychotherapeuten, Fachärzte mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie oder Psychoanalyse). Stand:

3 Nichtärztliches Personal Diätassistent/Ökotrophologe (1/100 Patienten) Psychologe (1/70 Patienten) Sportlehrer (1/60 Patienten) Physiotherapeut (1/50 Patienten) Masseur (1/60 Patienten) Sozialarbeiter/Sozialpädagoge (1/60 Patienten) 2. Weitere vertragliche Voraussetzungen Bei Vorliegen von Multimorbidität eines aufzunehmenden Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 oder 2 zusätzlich zur KHK, muss die Einrichtung eine entsprechende spezielle Qualifikation für die Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 oder 2 aufweisen. Die Patienten sind integrativ für beide Indikationen je nach individuellen Schwerpunkten zu versorgen: Entweder Zulassung der Einrichtung im Rahmen des DMP Diabetes mellitus Typ 1 oder 2 und Mitbetreuung des Diabetikers durch den/die diabetologisch verantwortlichen Arzt/Ärzte und die diabetologischen Strukturen oder Beschäftigung eines Facharztes für Innere Medizin mit Zusatzbezeichnung Diabetologe DDG und grundsätzlich medizinische Mitbetreuung des Diabetikers während des Rehabilitationsaufenthaltes durch den Diabetologen. 3. Apparative Voraussetzungen Die erforderliche Geräteausstattung zur Durchführung folgender Verfahren muss der Einrichtung zur Verfügung stehen: Qualitätsgesicherte Blutdruckmessung (verschiedene Druck-Manschetten oder Umrechnungstabellen) Qualitätsgesicherte 24-Stunden-Blutdruckmessung Qualitätsgesicherte EKG Durchführung und Befundung Qualitätsgesicherte Durchführung von Belastungs-EKGs unter Berücksichtigung der Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie 1 (Leitlinie zur Ergometrie) und der entsprechenden räumlichen und personellen Voraussetzungen: [Räumliche/strukturelle Voraussetzungen: Entsprechendes Ergometrie-Gerät, 12 Kanal EKG, EKG Monitoring, Defibrillator, Notfallausrüstung zur Intubation (Ambubeutel, Laryngoskop, Endotrachealtubus, Führungsstab, 1 Leitlinien zur Ergometrie. Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung, bearbeitet im Auftrag der Kommission für Klinische Kardiologie von H. J. Trappe und H. Löllgen: Z. Kardiol. 89(2000), Stand:

4 Magill-Zange), Geräte zur Infusionstherapie (Infusionslösungen [NaCl, Glukose], Infusionsbestecke), Notfallmedikation, Möglichkeit der O2-Gabe per Nasensonde, Liege. Personelle Voraussetzungen: Ausgebildetes Personal für das sorgfältige Anlegen und eine qualitätsgesicherte EKG- Registrierung, ständige Anwesenheit eines Arztes (muss über adäquate EKG-Kenntnisse verfügen und den Patienten in Notfällen versorgen können, erstellen eines standardisierten Protokolls) während der gesamten Untersuchung] Qualitätsgesicherte Echokardiographie unter Berücksichtigung der Qualitätsleitlinien in der Echokardiographie 2 Nachweis der qualitätskontrollierten Methode zur Bestimmung von laborchemischen Parametern anhand eines Ringversuchzertifikats. 4. Prozessqualität in der Rehabilitationseinrichtung, die am DMP KHK teilnehmende Patienten behandelt Die Rehabilitation als Gesamtkonzept umfasst: die Frühmobilisation während der Akutbehandlung, die Rehabilitation (nach Ziffer der Anlage 5 DMP-A-RL) im Anschluss an die Akutbehandlung, die langfristige wohnortnahe Nachsorge und Betreuung. Inhalte sind insbesondere: Alle Patienten erhalten einen individuellen, schriftlichen Behandlungsplan (Muster siehe Anlage 2), der dem Betroffenen seine Erkrankung, globale Behandlungsziele und -strategien (Surrogatparameter, Medikamente, Ernährung, Bewegung, Körpergewicht, Rauchen) für den Alltag, in einer für ihn leicht verständlichen Sprache erläutert. Dabei werden das individuelle Hauptproblem sowie dazugehörige Behandlungsstrategien ausdrücklich und vorrangig behandelt. Alle Patienten werden hinsichtlich eventuell bestehender depressiver Symptome möglichst standardisiert untersucht und es wird ggf. eine Behandlungsstrategie entwickelt. Allen geeigneten Patienten werden die lokalen Herzsportgruppen ihrer Heimatregion genannt und die Teilnahme empfohlen. Zur Förderung der aktiven Mitarbeit und Selbstmanagementkompetenz erhalten alle Patienten bei Bedarf strukturierte und evaluierte DMP-spezifische Schulungen (u.a. Hypertonie, Blutdruck-Kontrolle, Gerinnungsselbstkontrolle, Diabetes mellitus). Für die Schulungen sind die medizinischen Inhalte der DMP-A-RL und RSAV einzubeziehen. Auf Schulungsinhalte, die der DMP-A-RL bzw. der RSAV widersprechen, soll verzichtet werden. Die räumliche Ausstattung ermöglicht Einzel- und Gruppenschulungen. 2 Qualitätsleitlinien in der Echokardiographie, herausgegeben vom Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung Z. Kardiol 86: (1997) Stand:

5 Mit allen Patienten wird ein Wochen-Plan zur Umsetzung eines KHK-spezifischen Bewegungstrainings im Alltag nach Rückkehr ins häusliche Umfeld entwickelt. Das Ergebnis wird auf dem Behandlungsplan festgehalten und mit dem Patienten bereits während der Rehabilitation eingeübt. Mit allen Patienten wird eine individuelle Analyse der häuslichen Situation im Hinblick auf typische Barrieren (z. B. Depressivität, Belastungen im Haushalt etc.) für die adäquate Umsetzung der Sekundärprävention durchgeführt (Sozialpädagoge, Psychologe, Verhaltenstherapeut). Themen: Sozialrecht, Beruf/Finanzen, Pflege, Krankheitsbewältigung, familiäre Situation, regionale Selbsthilfe/Beratung Lösungskonzepte werden erarbeitet und auf dem Behandlungsplan festgehalten. 5. Kooperation mit dem ambulanten/stationären Sektor Bei Aufnahme berücksichtigt das behandelnde Team die Dokumentationen des DMP- Koordinationsarztes. Liegen diese nicht vor, so sind die Dokumentationen über den Patienten bzw. den DMP-Koordinationsarzt anzufordern. Die gesamte Behandlung nimmt Bezug auf die dokumentierte Vorbehandlung, auf die Vor- und Begleiterkrankungen sowie insbesondere auf die medikamentöse Behandlungsstrategie. Therapiewechsel sollen dabei für die Nachbehandler nachvollziehbar werden. Entlassbrief: Umgehend nach der Entlassung wird ein endgültiger (ggf. vorläufiger) Entlassbrief an den DMP-Koordinationsarzt (und ggf. weitere Behandler) übermittelt. Er enthält mindestens: Körpergewicht/BMI, Blutzuckerwerte, ggf. HbA1c, Blutdruckwerte incl. Zielblutdruck, Lipide (LDL-, HDL-Cholesterin, Triglyceride), Kreatinin, ggf. Albumin im Urin, Gefäßstatus, Neurostatus im Hinblick auf zerebrovaskuläre Ereignisse, die medikamentöse Gesamttherapie sowie die genauen Bezeichnungen der ggf. durchgeführten Schulungsmaßnahmen. Er enthält weiterhin eine kurze Erörterung der Hauptproblematik des Patienten sowie die mit dem Patienten im Hinblick auf das DMP und die anzustrebenden Versorgungsziele besprochenen und vereinbarten, vorrangigen Maßnahmen und Änderung der Lebensgewohnheiten. Weiterhin werden die diagnostischen und ggf. therapeutischen Schritte hinsichtlich evtl. bestehender Depression ausdrücklich erwähnt und das Ergebnis der Analyse der häuslichen Situation mitgeteilt. Stand: