SONDERDRUCK. Deutsche Herzstiftung. Herzreparatur mit kleinen Schnitten

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1 SONDERDRUCK Herzreparatur mit kleinen Schnitten Expertengespräch zu minimal-invasiven Verfahren bei Bypass- und Klappen-Operationen Experten: Norbert Augustin, Friedhelm Beyersdorf, Volkmar Falk, Christian Hamm, Hugo A. Katus, Wolf-Peter Klövekorn, Anton Moritz, Michael-Jürgen Polonius, Hermann Reichenspurner, Hans Heinrich Scheld, Gerhard Walterbusch Moderation: Hellmut Oelert Deutsche Herzstiftung

2 Herzreparatur mit kleinen Schnitten Expertengespräch am 15. Juli 2003 zu minimal-invasiven Verfahren bei Bypass- und Klappenoperationen Mein Arzt hat mir gesagt, dass ich um eine Herzoperation nicht mehr herumkomme. Das war für mich, der sich mit seiner Krankheit ganz gut eingerichtet hatte, ein Schock. Mit dem Gedanken, am Herzen operiert zu werden, kann ich mich schwer abfinden. Ich habe Angst vor den Schmerzen, vor der Narkose, vor der Intensivstation, ja vor dem ganzen Eingriff. Aber vielleicht gibt es einen Ausweg. Im Fernsehen habe ich vor kurzem einen Bericht über eine neue Operationsmethode gesehen: die Schlüsselloch- Chirurgie. Offenbar ist die Operation dann ein kleiner Eingriff, denn es ist dabei nur ein kleiner Schnitt nötig. Der Fernsehbericht hat mir große Hoffnungen gemacht. Bitte informieren Sie mich, was Sie davon halten, schreibt der 47-jährige Alexander L. Solche Briefe erhält die Herzstiftung immer wieder, besonders viele nach Zeitungsberichten in Illustrierten und Fernsehsendungen über die minimal-invasive Herzchirurgie, die von Laien Schlüsselloch-Chirurgie genannt wird. Schon das Wort minimal-invasiv wirkt verlockend, weil es suggeriert, dass es sich nur um einen minimalen Eingriff handelt (invasiv lat. = eingreifend). Meist vermitteln die Medien die Botschaft, dieses Verfahren sei dem herkömmlichen weit überlegen. So neu sind die minimal-invasiven Verfahren nicht. Die erste minimal-invasive Bypass-Operation wurde 1994 durchgeführt. Aber in fast einem Jahrzehnt hat sich das neue Verfahren nicht durchgesetzt. Es gibt viele Kritiker und bedeutende Chirurgen, die das minimal-invasive Verfahren wegen seiner Risiken ablehnen. Für den Patienten, der vor einer Operation steht, ist die Situation undurchschaubar. Kann er den Fernsehsendungen trauen, die die minimal-invasive Methode als spektakulären Fortschritt hinstellen? Oder drängt sich der Verdacht auf, dass hinter diesem Verfahren wirtschaftliche Interessen stehen, z.b. die der Geräteindustrie oder der Kliniken, die damit für sich werben? Wie ist das Verfahren heute zu beurteilen? Welche Vorteile hat es, welche Risiken? Das Interesse der Patienten ist so groß wie ihre Unsicherheit. Wir haben die Schlüsselloch-Chirurgie seinerzeit in unserer Zeitschrift vorgestellt. Wenn Patienten uns heute danach fragen, können wir nicht schweigen, sagte Prof. Hans-Jürgen Becker, Vorsitzender der Deutschen Herzstiftung. Deshalb hat er zu einem Expertengespräch eingeladen. An der Diskussion nahmen unter der Moderation von Prof. Hellmut Oelert, Universitätsklinikum Mainz, folgende Herzchirurgen teil: Dr. Norbert Augustin, Deutsches Herzzentrum München, Prof. Friedhelm Beyersdorf, Universitätsklinik Freiburg, Priv.- Doz. Dr. Volkmar Falk, Herzzentrum Leipzig, Prof. Wolf-Peter Klövekorn, Kerckhoff- Klinik Bad Nauheim, Prof. Anton Moritz, Universitätsklinik Frankfurt am Main, Prof. Michael-Jürgen Polonius, Geschäftsführer der Deutschen Gesellschaft für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Berlin, Prof. Hermann Reichenspurner, Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf sowie

3 der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Prof. Hans Heinrich Scheld, Universitätsklinik Münster, Prof. Gerhard Walterbusch, St.-Johannis-Hospital Dortmund und die Kardiologen Prof. Christian Hamm, Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim, Prof. Hugo A. Katus, Universitätsklinik Heidelberg. Befürworter und Kritiker waren gleichermaßen vertreten. In der lebhaften Debatte wurde vor allem über die minimal-invasive Bypass-Operation, die Bypass-Operation ohne Herz-Lungen-Maschine und über Klappenoperationen diskutiert. Bypass-Operation Nur etwa 1 % aller Bypass-Operationen wird mit der minimal-invasiven Technik der kleinen Schnitte operiert das sollte jeder Patient wissen, der sich für dieses Operationsverfahren interessiert, sagte Prof. Klövekorn. Im Jahr 2002 wurden in Deutschland Bypässe nach herkömmlichen Verfahren operiert und nur 708 minimalinvasiv 1. Ein Bypass wird dann gebraucht, wenn bei einer schweren koronaren Herzkrankheit sich Engstellen in den Herzkranzgefäßen gebildet haben, die die Blutversorgung des Herzens gefährden und Medikamente oder eine Ballondilatation (Aufdehnung) nichts mehr ausrichten können. Dann wird mit körpereigenen Arterien und Venen die Engstelle überbrückt, so dass das Herz wieder ausreichend mit Blut versorgt werden kann. Bei der Standard-Operation wird das Brustbein durchtrennt, damit der Operateur einen optimalen Zugang und die bestmögliche Übersicht über das Herz und alle seine Gefäße erhält. Eine andere Voraussetzung ist die Herz-Lungen-Maschine. Sie übernimmt während der Operation für einige Zeit die Pumpleistung des Herzens und die Atemarbeit der Lungen. Dadurch kann der Herzchirurg am blutleeren, bewegungslosen Herzen präzise und sicher arbeiten. Niemand zweifelt am hohen Stellenwert der herkömmlichen Bypass-Operation. Auch in Zentren, die sich auf das neue Verfahren spezialisierten, wird sie in der weit überwiegenden Zahl der Fälle durchgeführt. Die Operation ist relativ sicher: Die Sterblichkeit liegt bei Patienten unter 75 Jahren, deren Herz nicht vorgeschädigt ist, bei etwa 1 %. Wie bei jedem Eingriff kann es zu Komplikationen kommen, z. B. zu Infarkten während der Operation, zu Nachblutungen, zu Wundheilungsstörungen, die aber meist gut beherrschbar sind. Die Ergebnisse sind exzellent (Prof. Beyersdorf). In 90 bis 95 % der Fälle gelingt es, die Blutversorgung des Herzens wiederherzustellen, von der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität des Patienten abhängen. Aber: Erfolg sollte nicht zur Trägheit verführen, hatte Prof. Reichenspurner schon vor Jahren gesagt. Die Bypass-Operation soll verbessert werden. Als Mitte der neunziger Jahre die minimalinvasive Chirurgie auf anderen Gebieten erstaunliche Erfolge erzielte, begann man die Chirurgie der kleinen Schnitte auf Herzoperationen zu übertragen. Die so genannte MIDCAB-Operation (minimally invasive direct coronary artery bypass) unterscheidet sich vom herkömmlichen Bypass auf doppelte Weise: 1 Leistungszahlen der Deutschen Gesellschaft für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, 2002.

4 Auf die Herz-Lungen-Maschine wird verzichtet. Der Chirurg arbeitet am schlagenden Herzen. Dabei wird die Oberfläche des Herzens an der betreffenden Stelle mit einem Stabilisator ruhig gestellt. Der Zugang zum Herzen wird nicht mehr über das Brustbein eröffnet, ein fünf bis sieben Zentimeter langer Schnitt zwischen den Rippen genügt. Allerdings können dadurch nur die Gefäße an der Vorder- und Seitenwand des Herzens erreicht werden. Eine Operation an den Gefäßen der Herzhinterwand ist so nicht möglich. Der kleine Schnitt bringt ein befriedigendes kosmetisches Ergebnis, aber auch erhebliche Nachteile. Da die Rippen gespreizt werden, kommt es oft zu starken Schmerzen nach der Operation, weil sie überdehnt und Rippenhaut und Rippenfell gereizt sind. Noch weit wichtiger: Das Verfahren ist auf Ein- und maximal Zweigefäß-Erkrankungen beschränkt. In der Mehrzahl der Fälle werden bei schwerer koronarer Herzkrankheit Bypässe für drei oder mehr Gefäße gebraucht. Einengungen in einem oder zwei Gefäßen werden meist durch eine Ballondilatation aufgedehnt. Eine Operation kommt nur dann in Betracht, wenn eine Aufdehnung nicht möglich ist oder nach mehrfachen Dilatationen eine weitere nicht mehr sinnvoll erscheint, weil die Gefäße oder der Stent immer wieder zugehen. Überlegen oder nicht? Wie ist das minimal-invasive Verfahren heute zu beurteilen? Ist es besser als das herkömmliche? Die Antwort ist unter Herzchirurgen auch in dieser Expertenrunde umstritten. Allerdings hat die Debatte im Lauf der Zeit an Schärfe verloren. In den 90er Jahren wurde die minimal-invasive Chirurgie vor allem in den USA oft als der große Durchbruch propagiert, der für Patienten entscheidende Verbesserungen bringen werde. Heute ist davon nicht mehr die Rede. Andererseits bestreitet niemand, dass darauf spezialisierte Chirurgen eine hohe Perfektion erreicht haben. Die Vorteile des neueren Verfahrens sehen sie vor allem in dem kleinen Schnitt, der nicht nur gute kosmetische Ergebnisse liefert, sondern auch Wundheilungsstörungen mindert, weil die seltene, aber unangenehme Entzündung des Brustbeins oder seine Instabilität nicht mehr vorkommen. Außerdem verweisen sie auf die tendenziell etwas schnellere Erholung des Patienten nach der Operation. Die Bypässe sind ebenso gut durchgängig wie nach der herkömmlichen Bypass-Operation. Die Kritiker halten die Vorteile für gering und auch nicht für wissenschaftlich belegt. Verlässliche Daten z.b. über Sterblichkeit und über Komplikationen liegen nicht vor; die geplante Datenbank der Arbeitsgemeinschaft für minimal-invasive Herzchirurgie ist gescheitert. Wissenschaftlich kontrollierte Studien, die Vor- und Nachteile der Bypass-Operation des kleinen Schnitts mit der herkömmlichen Bypass-Operation vergleichen, gibt es nicht. Deswegen kann man das Verfahren in der Öffentlichkeit nicht als echte Alternative darstellen, sagte Prof. Katus. Vor allem muss der Patient wissen, dass die minimal-invasive Bypass- Operation hohe Anforderungen an den Chirurgen stellt. Nicht jeder, der das Verfahren womöglich spektakulär im Fernsehen anbietet, beherrscht es, und dann kann es zu gefährlichen Komplikationen kommen. Nur erfahrene Hände erzielen gute Ergebnisse. Und: Nicht jeder Patient ist für das minimal-invasive Verfahren geeignet. Die Entscheidung dafür kann nur individuell nach einer genauen Analyse des Katheterfilms getroffen werden, darauf wies Prof. Scheld, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, hin. Wenn die Herzkranzgefäße zu kleinkalibrig sind, wenn sie langstreckig erkrankt sind und eine aufwendige Reparatur, die Ausschälung der Gefäße (Endarteriektomie), nötig wird, wenn Infarkte oder Operationen Verwachsungen verursachten, muss im offenen Brustkorb operiert werden. Manchmal zeigen sich diese Erschwernisse erst während des Eingriffs. Dann muss der Chirurg mitten in der Operation auf das herkömmliche Verfahren umsteigen. Auch bei erfahrenen Operateuren kommt das in 5 % der Fälle vor. Angesichts solcher Unwägbarkeiten sollte der Patient nicht die Frage stellen, wie komme ich zu einem mög- 4

5 lichst kleinen Schnitt, sondern wie werde ich am sichersten operiert. Denn hier geht es nicht um kosmetische Ideale, sondern um die Blutversorgung des Herzens, die von vitaler Bedeutung ist. (Prof. Beyersdorf) Insgesamt kann man sagen, dass die so genannte Schlüsselloch-Chirurgie des Herzens für die Anlage des aortokoronaren Bypasses das herkömmliche Operationsverfahren in absehbarer Zeit nicht ablösen wird, erklärt das Protokoll der Sitzung, das von Prof. Becker und Prof. Oelert verfasst wurde. Die Pioniere des minimal-invasiven Verfahrens haben freilich eine andere Perspektive, wie zum Beispiel Dr. Falk, der in der Expertenrunde die Roboter-Chirurgie vorstellte (s. Bildunterschrift S. 6). Er sieht in der Chirurgie der kleinen Schnitte eine Etappe zu einem entfernten visionären Ziel: ein Verfahren zu entwickeln, das ebenso schonend ist wie die Ballondilatation, aber auch den Vorteil des Bypasses hat den langfristigen Erfolg. Am schlagenden Herzen Die Zahlen sind nicht ermutigend: Seit 1999 ist die Zahl der MIDCAB-Operationen in Deutschland deutlich zurückgegangen: von auf 708 in Dagegen ist eine andere Alternative zum herkömmlichen Bypass auf dem Vormarsch: die Bypass-Operation ohne Herz-Lungen-Maschine, die im weiteren Sinn auch als minimal-invasiv gilt, weil der Verzicht auf die Herz-Lungen-Maschine weniger Belastungen für den Gesamtorganismus bedeutet. Seit 1999 hat sich die Zahl dieser Operationen deutlich erhöht: von auf in Die Herz-Lungen-Maschine ist für Herzoperationen ein Sicherheitsfaktor, aber sie schafft auch Probleme. Weil das Blut dabei durch Schläuche Dieser Patient muss operiert werden. Der Hauptstamm der linken Herzkranzader ist hochgradig eingeengt (Pfeil). und Pumpen fließt, reagiert der Körper auf den Fremdkontakt mit Entzündungen und Fieber. Außerdem können kleine Embolien entstehen. Deswegen versuchen die Chirurgen auf die Herz-Lungen-Maschine zu verzichten. Durch die Entwicklung neuer Techniken kommt der Chirurg heute auch ohne Herz-Lungen- Maschine an die Hinterwand des Herzens und kann sein Operationsfeld ausreichend stabilisieren. Für den Zugang wird wie bei der herkömmlichen Bypass- Operation das Brustbein in der Mittellinie durchtrennt. Lange Zeit war nicht sicher, ob bei dieser Operation (OPCAB = off-pump coronary artery bypass) die Nahtverbindungen ebenso gut sind wie bei dem herkömmlichen Verfahren. Nach bisher vorliegenden Studien ist das jedenfalls nach zwei Jahren der Fall. Neue Studien weisen auch daraufhin, dass die Entzündungen und auch die Gefahr der Embolien geringer sind. Noch sind viele Fragen offen, aber bei diesem Verfahren sind sich die Experten insofern einig, dass sie erwarten, dass OPCAB, insbesondere für ältere Personen und Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko (Diabetes, Nierenschwäche, Schlaganfallrisiko) von Vorteil ist. Im benachbarten Ausland und in Amerika beanspruchen die OPCAB- Operationen bis zu 30 % der Fallzahlen, ist dem Protokoll des Expertengesprächs zu entnehmen. Klappenoperationen Bei Klappenoperationen kann man auf die Herz- Lungen-Maschine nicht verzichten, weil das Herz geöffnet werden muss. Das gilt auch für minimal-invasive Verfahren. Zahlenmäßig spielen sie keine große Rolle. Von Klappenoperationen, die in Deutschland 2002 durchgeführt wurden, fielen etwa 4 % auf die minimal-invasiven Ver- 5

6 Schlüsselloch-Chirurgie wenn der Roboter operiert: Unser Bild zeigt eine Bypass-Operation im Herzzentrum Leipzig. Der Roboter wegen der Sterilität in Folien gehüllt beugt sich über den Patienten und führt die Operation aus. Er braucht dazu nur vier ein Zentimeter große Schnitte, über die seine Stahlarme eine winzige Kamera und bleistiftdünne Zangen und Elektromesser schleusen. Gesteuert wird er von dem Herzchirurgen Dr. Falk (Bild links), der im Raum daneben an der sogenannten Masterkonsole sitzt. Er hat das Bild des Operationsfeldes in zehnfacher Vergrößerung vor Augen, während er mit seinen Händen über Griffe, die unter der Konsole angebracht sind, die Operation dirigiert. Die Computertechnik überträgt exakt seine Bewegungen in präzise Bewegungen der Instrumente des Roboters. In Leipzig wurden bisher 250 Bypass-Operationen mit Hilfe des Roboters gemacht, davon 39 am schlagenden Herzen ohne Herz-Lungen-Maschine. Es handelt sich dabei immer um Eingefäß-Erkrankungen. Die Operation dauert derzeit noch deutlich länger als eine Bypass-Operation ohne Roboter. In etwa 50 % der Fälle zwingen die Verhältnisse im Herzen dazu, während der Operation vom Roboter auf das sogenannte MIDCAB-Verfahren umzusteigen. fahren. Aber auch wenn ein Verfahren nicht flächendeckend angeboten wird, hat es eine Existenzberechtigung, sagte Prof. Moritz. In manchen Zentren ist der Anteil der minimal-invasiven Klappenoperationen hoch. Zum Beispiel wurden in 2002 im Herzzentrum Leipzig 383 Aortenklappen-Operationen durchgeführt, davon waren 104 (27 %) minimal-invasiv. Von 286 Mitralklappen-Eingriffen waren 224 (78 %) minimalinvasiv. Im Deutschen Herzzentrum München wurden von 220 Aortenklappen-Operationen 18 % minimal-invasiv operiert, von 107 Mitralklappen- Operationen 36 %. In Hamburg-Eppendorf waren von 233 Aortenklappen-Operationen 87 (37 %) minimal-invasiv. Von 378 Mitralklappen-Eingriffen wurden 165 (44 %) minimal-invasiv operiert. In allen drei Zentren ist die Wiederherstellung der Mitralklappe (Mitralklappen-Rekonstruktion) der weitaus häufigste Mitralklappen-Eingriff. Bei der Mitralklappen-Operation wird der Schnitt über die rechte seitliche Brustwand geführt, weil das einen besonders guten Blick auf die Mitralklappe erlaubt. Beispiel Hamburg-Eppendorf: Prof. Reichenspurner arbeitet assistiert von der Videotechnik, die genaue Bilder des Operationsfeldes auf den Monitor wirft. Die Herz-Lungen-Maschine wird an den Leistengefäßen angeschlossen. Den Vorteil sieht er in dem guten kosmetischen Ergebnis und den geringeren Wundheilungsstörungen. Auch kommen seiner Erfahrung nach die Patienten schneller wieder auf die Beine. Besonders wenn die Mitralklappe zu einem frühen Zeitpunkt wiederhergestellt wird, ist die Operation durch einen kleinen Zugang günstig. Auch für Patienten, die noch einmal operiert werden müssen, ist dieses Verfahren eine gute Alternative. Der kleine Zugang kann allerdings wegen der 6

7 sind, wenn die Wiederherstellung einer Klappe komplex ist, wenn die Pumpfunktion des Herzens schlecht ist, kommt meist nur das offene Verfahren in Betracht. Auch die Zahl der Chirurgen, die das Verfahren anwenden können, ist beschränkt. Denn die minimal-invasive Klappenchirurgie stellt hohe Anforderungen an den Operateur. Das bedeutet, dass selbst in Zentren, die sich auf dieses Verfahren spezialisiert haben, nicht das ganze Team, sondern nur wenige Chirurgen es ausführen können. Spreizung der Rippen in den ersten Tagen nach der Operation Schmerzen verursachen. In der Expertenrunde gab es keine scharfen Fronten zwischen Anhängern und Skeptikern bei den minimal-invasiven Klappenoperationen, zumal bei der Mitralklappe. Denn auch konservative Operateure bevorzugen manchmal diesen Zugang. Andere Chirurgen wie Prof. Beyersdorf und Prof. Oelert halten den Zugang über das Brustbein für sicherer. Wissenschaftlich kontrollierte Studienergebnisse, die die Überlegenheit des neuen Verfahrens belegen, liegen nicht vor. Wenn vor kurzem in einer Fernsehsendung die minimal-invasive Klappenoperation als Hoffnung für Deutsche, die vor einer Klappenreparatur stehen, dargestellt wird, dann geht das an der Wirklichkeit vorbei. Das Verfahren hat seine Beschränkungen: Nur isolierte Mitral- und Aortenklappen-Operationen sind möglich. Wenn mehrere Klappen operiert werden müssen, wenn zusätzlich ein Bypass oder ein Aortenersatz notwendig werden, wenn die Klappen stark verkalkt Die Diskussion bleibt offen Wenn Alexander L., der die Herzstiftung um Rat gefragt hat, diesen Bericht über das Expertengespräch liest, ist er wahrscheinlich ernüchtert. Er hatte aufgrund der Medienberichte erwartet, dass die Chirurgie der kleinen Schnitte zu einem minimalen Eingriff führt, wie das Wort minimal-invasiv verheißt. Aber trotz aller Perfektion lässt sich diese Hoffnung nicht erfüllen. Falls er sich trotzdem z.b. wegen der kosmetischen Vorteile für das Verfahren interessiert, haben ihm die Chirurgen dieser Expertenrunde eine wichtige Botschaft vermittelt: Es kommt gerade hier auf den erfahrenen Operateur an, der mit dieser speziellen Technik vertraut ist, damit gute Ergebnisse erzielt werden. Und nicht jeder Patient ist für die Schlüsselloch-Chirurgie geeignet. Die Entscheidung kann nur im Gespräch mit einem erfahrenen Chirurgen nach strengen Kriterien getroffen werden. Trotz dieser Vorbehalte ist zur Resignation kein Grund. Die Herzchirurgie entwickelt sich weiter, sowohl in den herkömmlichen Verfahren, die sich mehr und mehr perfektionieren, wie in den minimal-invasiven. Ein gutes Beispiel ist die Operation ohne Herz-Lungen-Maschine, die wahrscheinlich für Hochrisikopatienten von Nutzen sein wird. Darin waren sich die Experten in Frankfurt einig. (ot.) 7

8 Herzreparatur mit kleinen Schnitten Expertengespräch am 15. Juli 2003 zu minimal-invasiven Verfahren bei Bypass- und Klappen-Operationen Experten: Norbert Augustin, Friedhelm Beyersdorf, Volkmar Falk, Christian Hamm, Hugo A. Katus, Wolf-Peter Klövekorn, Anton Moritz, Michael-Jürgen Polonius, Hermann Reichenspurner, Hans Heinrich Scheld, Gerhard Walterbusch Moderation: Hellmut Oelert Herausgeber: Deutsche Herzstiftung e. V. Vogtstraße Frankfurt am Main Telefon Fax Produktion: INKA Medialine, Frankfurt am Main Bildnachweis: Celestino Piatti (Logo); Harro Albrecht (S. 6/7); Christoph Bode (S. 5); Jan Neuffer (S. 2/3).