Telefon: Fax: Zustelladresse: Gewerbliche Nutzung ja, Art: nein Blaue Karte ja, für Italien Kroatien nein

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1 VERSICHERUNGSNEHMER (NAME UND ANSCHRIFT) GEBURTSDATUM: Telefon: Fax: Zustelladresse: KONTAKT/ZUSTELLADRESSE RISIKODATEN: Kennzeichen Bootsart Name Motormarke kw oder PS Fahrtgebiet Liegeplatz Sommer Segelfläche in m² ANGEBOT / ANTRAG Flagge Marke Baujahr Motornummer Max. Geschwindigkeit Heimathafen Liegeplatz Winter Länge, Breite, Tiefgang Gewerbliche Nutzung ja, Art: nein Blaue Karte ja, für Italien Kroatien nein Anhänger - Marke: Beiboot - Bootsart Name od. Kennzeichen Motormarke kw oder PS Versicherungssumme(n) (= Taxewert/e): Boot: Anhänger: Beiboot: sonstiges Zubehör: Kennzeichen, Baujahr: Marke Baujahr Motornummer Max. Geschwindigkeit Rettungsinsel: Persönliche Effekten Außenborder: Klosterneuburg, *) falls gewerbliche Nutzung vorliegt, haben die umseitigen Versicherungsvarianten und Prämien keine Gültigkeit und muss eine Sondervereinbarung getroffen werden! RISIKOFRAGEN: Besteht eine Vorversicherung: Ja Nein Wenn ja, Wo? Gekündigt am : Bestehen Vorschäden an dem zu versichernden Risiko: Ja Nein Wenn ja, welche: Seite 1 von 5 V 02_2016

2 HAFTPFLICHTVERSICHERUNG (SAMMELPOLIZZE ZÜRICH VERSICHERUNG AG, POL.NR. TF ) (bitte die gewünschte Variante und eventuelle Erweiterung weltweit oder Italien ankreuzen!) MOTORBOOTE BIS 2 X 400 KW UND JET-SKIS INKL. MOTORBOOTE BIS 2 X 700 KW UND JET-SKIS INKL ,00 70,00 88,00 210,00 263, ,00 86,00 104,00 256,00 309, ,00 98,00 116,00 292,00 345, ,00 120,00 140,00 350,00 414,00 SCHLAUCH- ODER BEIBOOTE ÜBER 5 KW (BIS MAXIMAL 50 KW), SOWIE ELEKTROBOOTE GEWÄSSER INKL. GEWÄSSER ,00 30,00 40, ,00 37,00 55, ,00 42,00 60, ,00 51,00 73,00 SEGELBOOTE BIS 50 M² SEGELFLÄCHE INKL. SEGELBOOTE ÜBER 50 M² SEGELFLÄCHE INKL ,00 37,00 47,00 51,00 64, ,00 45,00 55,00 63,00 74, ,00 52,00 62,00 71,00 84, ,00 64,00 76,00 86,00 104,00 ÖRTLICHER GELTUNGSBEREICH: Europa (geogr.) inkl. Mittelmeer-Anrainerstaaten. ERWEITERUNG AUF WELTWEIT, USA UND KANADA GEGEN 50 % PRÄMIENZUSCHLAG Für die Verunreinigung von Gewässern gilt eine Pauschalversicherungssumme von ,00 als vereinbart. Der Selbstbehalt für Versicherungsfälle im Zuge von Segelregatten beträgt für Sach- und Vermögensschäden 500,00. BEDINGUNGEN: Allgemeine und Ergänzende Bedingungen für die Haftpflichtversicherung AHVB/EHVB 1995 Seite 2 von 5 V 02_2016

3 INSASSENUNFALL-VERSICHERUNG (EINZELPOLIZZEN EIS EUROPEAN INSURANCE & SERVICES GMBH, POL.NR. INDIVIDUELL) (bitte die gewünschte Summenkombination ankreuzen!) N TODESFALL BIS ZU TOP-DECKUNG BASIC-DECKUNG , ,00 N INVALIDITÄT BIS ZU TOP-DECKUNG BASIC-DECKUNG , ,00 FIX INKLUDIERT TOP-DECKUNG BASIC-DECKUNG SEENOTRETTUNG, SUCH- UND BERGEKOSTEN 3.000,00 nicht versichert KOSMETISCHE OPERATIONEN ,00 nicht versichert,00,00 YIU Top / Basic-Yacht-Insassenunfall-Bedigungen ERWEITERTE SKIPPER HAFTPFLICHTVERSICHERUNG (EINZELPOLIZZEN EIS EUROPEAN INSURANCE & SERVICES GMBH, POL.NR. INDIVIDUELL) (bitte die gewünschte Variante ankreuzen!) LÄNGE NUR SEGELYACHTEN , ,00 bis 10 m 65,00 77,00 über 10 m 90,00 110,00 LÄNGE MOTOR- UND SEGELYACHTEN , ,00 bis 10 m 72,00 88,00 über 10 m 115,00 130,00 Versichert ist die gesetzliche Haftpflicht der versicherten Person aus dem privaten, nicht gewerblichen Führen von gecharterten/fremden Wasserfahrzeugen. : wahlweise ,00 oder ,00 pauschal für Personen- und Sachschäden und zusätzlich ,00 für Vermögensschäden. Die Gesamtleistung für alle Versicherungsfälle eines Jahres beträgt das 2-fache dieser Deckungssummen. Die Skipperhaftpflicht leistet subsidiär zu einer Bootshaftpflicht- oder Bootskaskoversicherung. VERSICHERUNGSUMFANG: a) Schäden an der gecharterten Yacht bei nachgewiesener, grober Fahrlässigkeit bis ,00 (Im Schadenfall gilt eine Selbstbeteiligung von 2.500,00 vereinbart) b) Haftpflichtansprüche der gesamten Crew untereinander bis ,00 (Bei Sachschäden, sofern diese mehr als 150,00 je Schadenereignis betragen) c) Bei Beschlagnahme im ausländischen Hafen Sicherheitsleistungen bis 50.00,00 d) Ansprüche des Eigners über Ausfall von Chartereinnahme infolge verschuldetem Yachtgroßschaden bis ,00 (Die Kosten für die ersten drei Tage für Charterausfall trägt der Versicherungsnehmer anteilig selbst) Seite 3 von 5 V 02_2016

4 e) 1.000,00 bei Abbruch des Törns für Hotelkosten für die versicherte Person und die Crew, sowie Fahrtkosten an den Übergabeort des Bootes. VERSICHERUNGSDAUER: (bitte den gewünschten Beginn ergänzen!) Versicherungsbeginn 12:00Uhr Für die Dauer von 1 Jahr, danach stillschweigende Verlängerung von Jahr zu Jahr, sofern nicht 3 Monate vor Ablauf (Hauptfälligkeit) schriftlich gekündigt wird. ALTERNATIV: Der Vertrag soll automatisch zum Ende der Mindestvertragslaufzeit von 1 Jahr nach Versicherungsbeginn enden. Es gelten die AHB und BBR für die Skipper-Haftpflichtversicherung 2013 EIGNER RECHTSSCHUTZ (SAMMELPOLIZZE ZÜRICH VERSICHERUNG AG, POL.NR. TF ) ,00 A - SCHADENERSATZ RECHTSSCHUTZ Rechtsschutz für die Geltendmachung von Schadenersatzansprüchen aufgrund gesetzlicher Haftpflichtbestimmungen privatrechtlicher Inhalts im Zusammenhang mit der Yachtführung. B - STRAF-RECHTSCHUTZ Rechtsschutz für die Verteidigung in Strafverfahren vor Gerichten und Verwaltungsbehörden wegen fahrlässiger strafbaren Handlungen und Unterlassungen, die im Zusammenhang mit der Yachtführung stehen. Bei Handlungen und Unterlassungen, die sowohl bei fahrlässiger als auch vorsätzlicher Begehung strafbar sind, wird bei Anklage wegen Vorsatzes rückwirkend Versicherungsschutz gegeben, wenn eine Einstellung des Verfahrens, ein rechtskräftiger Freispruch oder eine rechtskräftige Verurteilung wegen Fahrlässigkeit erfolgt. Wenn der Versicherungsfall außerhalb Europas eintritt, wird die Schuldform des Tatbildes nach österreichischem Strafrecht beurteilt. C - STRAFKAUTION Vorschussweise werden jene Beträge übernommen, die vom Versicherungsnehmer im Ausland aufgewendet werden müssen, um einstweilen von Strafverfolgungsmaßnahmen im Zusammenhang mit der Yachtführung verschont zu bleiben. Der Vorschuss ist vom Versicherungsnehmer innerhalb von sechs Monaten ab Zahlung durch den Versicherer zurückzahlen. D - FÜHRERSCHEIN-RECHTSSCHUTZ Rechtsschutz für die Vertretung in Verfahren wegen Entzug der Lenkerberechtigung (im Zusammenhang mit der Yachtführung). Motorboot: Jahresprämie für Deckungspunkte A D 85,00 Segelboot: Jahresprämie für Deckungspunkte A D 32,00 E - BOOTS-VERTRAGS-RECHTSSCHUTZ Im Rahmen des Artikels 23 Ziffer 1.1. ARB besteht für die versicherte Person Versicherungsschutz für die Wahrnehmung rechtlicher Interessen aus Kaufverträgen über ein Segel-/Motorboot samt Zubehör, das im Alleineigentum der versicherten Person steht oder stehen soll. Eingeschlossen sind ebenso Streitigkeiten aus Bootsreparaturverträgen, soweit diesen ein schriftliches Vertragsverhältnis zugrunde liegt. Für andere Streitigkeiten im privaten Bereich besteht kein Versicherungsschutz. Motorboot: Jahresprämie für Deckungspunkte A E 91,00 Segelboot: Jahresprämie für Deckungspunkte A E 47,00 (bitte die gewünschte Variante ankreuzen!) Es gelten die Allgemeinen Rechtsschutzbedingungen ARB 2001 Seite 4 von 5 V 02_2016

5 MITGLIEDSBEITRAG Obligatorisch bei Rechtsschutz, Unfall und Kasko Jahresbeitrag 15,00 VERWALTUNGSKOSTENBEITRAG Jahresbeitrag 4,00 Ich bestätige durch meine Unterschrift, dass ich die vorstehenden Fragen wahrheitsgemäß beantwortet habe und nehme zur Kenntnis, dass unwahre Angaben gemäß den Allgemeinen Versicherungsbedingungen den Verlust der Versicherungsleistung zur Folge haben können. Ausdrücklich stimme ich zu, dass der Versicherer die im Zusammenhang mit dem beantragten Versicherungsvertrag bestehenden Daten an andere Versicherungsunternehmungen und Gemeinschaftseinrichtungen der Versicherungsunternehmungen übermitteln darf. O Ich möchte umfassend von Ihnen in Versicherungsangelegenheiten beraten werden. O Ich entscheide mich für ein Produkt lt. Antrag. Eine darüber hinausgehende Absicherung weiterer Risiken durch andere Produkte wird von mir nicht gewünscht. Ich möchte zu meinem angefragten Versicherungsschutz keine Beratung und keine Dokumentation. Ich bin mir bewusst, dass ich deshalb keinen Anspruch auf fehlerhafte Beratung habe. Datum Unterschrift und/oder Firmenstempel Bitte alle Seiten zurücksenden! Seite 5 von 5 V 02_2016