Gerhard Dieter Ruf Störungsspezifischer Ansatz aus systemischer Sicht BEB Psychiatrie Jahrestagung 6. Mai 2009

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1 Gerhard Dieter Ruf Störungsspezifischer Ansatz aus systemischer Sicht BEB Psychiatrie Jahrestagung 6. Mai 2009 Meine sehr verehrten Damen und Herren, Thema der Tagung sind die Gegenpole von störungsspezifischen und sozialraumorientierten Ansätzen in der Sozialpsychiatrie. Ich möchte Ihnen in meinem Vortrag zeigen, dass die Dialektik dieser Begriffe in einem störungsspezifischen systemischen Ansatz eine theoretisch fundierte und in der praktischen Umsetzung bewährte Synthese finden kann. Störungsspezifischer Ansatz aus systemischer Sicht. Geht das überhaupt? Kann systemisch störungsspezifisch sein? Diese Frage begleitet mich seit meiner systemischen Ausbildung. Schon im Titel zeigt sich ein Konflikt: Störungsspezifisch geht aus von einer Störung (oder Krankheit?). Das ist die übliche psychiatrische Sichtweise. Systemisch geht dagegen aus von Systemen und von Problemen und berücksichtigt die Kontexte, die Lebenswelt, den Sozialraum. Manche Systemiker lehnen den Krankheitsbegriff strikt ab und distanzieren sich von der Sozialpsychiatrie, weil sie sich mit psychischen Krankheiten befasst. Auf der anderen Seite machen immer mehr Mitarbeiter von sozialpsychiatrischen Einrichtungen eine systemische Ausbildung, um für ihre Arbeit und für ihre Klienten bessere Lösungen zu finden, als die defizitorientierte Psychiatrie anbietet. Für den Konflikt störungsspezifisch versus systemisch möchte ich nun einen Lösungsansatz entwickeln und Ihnen vorstellen. Ich habe eine psychiatrisch-psychotherapeutische Praxis in Asperg bei Ludwigsburg, zusammen mit Kollegen. Nachdem ich jahrelang in der Klinik und dann in der eigenen Praxis mit herkömmlichen psychiatrischen Methoden und tiefenpsychologischer Psychotherapie gearbeitet hatte, hatte ich die Gelegenheit, eine systemische Ausbildung zu machen und war fasziniert von der Leichtigkeit und Effektivität, wie neue systemische Sichtweisen zu Problemlösungen führen können. Aus dieser Erfahrung heraus möchte ich Ihnen einige störungsspezifische Muster beschreiben und zeigen, wie diese als Leitfaden für systemische Interventionen dienen können. Der Weg durch das Thema: Vom Krankheitsmodell zum Lösungsmodell Störungsspezifische Muster und systemische Interventionen Bipolare affektive Störungen Fallbeispiel: Depressionskreislauf Schizophrenien Fallbeispiel: Zusammenhalten der Familie Fazit 1

2 Zu den Fallbeispielen werde ich Ihnen einige kurze Sequenzen aus Therapiesitzungen zeigen. Ich habe von der Patientin eine Schweigepflichtsentbindung für Fortbildungsveranstaltungen bekommen, bei denen sich auch die Teilnehmer an eine Schweigepflicht gebunden fühlen, und möchte Sie bitten, entsprechend Stillschweigen zu bewahren. Ganz wichtig ist das systemische Menschenbild. Systemiker gehen nicht davon aus, dass der Arzt oder Therapeut allwissend ist und die Behandlung bestimmt. Der Patient weiß am besten, was für ihn gut ist. Der Patient bestimmt die Behandlungsziele. Die Krankheit ist Zeichen einer Krise. Systemiker gehen davon aus, dass Symptome eine Funktion im sozialen Umfeld einnehmen und eine Art von Lösung für Probleme darstellen, eine Art Kompromisslösung, aber in vielen Fällen nicht die bestmögliche Lösung. Deshalb sucht die systemische Psychiatrie nach besseren Lösungen. Der Patient hat die Fähigkeiten, aus seiner Krise herauszukommen. Er benötigt dazu (manchmal) die Hilfe eines Arztes oder Therapeuten. Man nennt die systemische Haltung des Therapeuten deshalb ressourcenorientiert, weil er grundsätzlich von den Ressourcen, also den Fähigkeiten des Patienten, ausgeht und die Behandlung darauf aufbaut. Er ist neugierig darauf, was der Patient zu sagen hat, weil das in der Therapie zählt. Der Therapeut ist auch neutral in verschiedenen Bereichen. Unterschiedliche Sichtweisen der am Gespräch Beteiligten können nebeneinander stehen; es stellt sich die Frage, welche Sichtweise für den Patienten nützlicher ist (Konstruktneutralität). Der Patient entscheidet, ob für ihn Veränderung oder Nicht-Veränderung besser ist (Veränderungsneutralität). Unterschiedliche Positionen der am Gespräch Beteiligten können nebeneinander stehen; der Therapeut ergreift keine Partei, sondern versucht zu vermitteln oder eine gemeinsame Lösung zu finden (soziale Neutralität). Der Patient bestimmt, welche Behandlungsmethode für ihn die richtige ist (sofern diese angeboten wird und keine akute Gefährdung oder gesetzliche Regelung dem entgegen steht) (Methodenneutralität). Wer von psychischer Krankheit spricht, braucht ein Denkmodell, also eine Vorstellung davon, was Krankheit ist. In der heutigen Psychiatrie wird üblicherweise mit dem Vulnerabilitäts-Stress-Modell von Zubin und Spring gearbeitet. Ich habe es hier stark vereinfacht. Ein gesundes Individuum, das eine besondere Vulnerabilität, d.h. Verletzlichkeit, hat, wird unter dem Einfluss von Stressoren krank. Die Vulnerabilität kann durch Gene, einen bestimmten Hirnstoffwechsel oder durch frühere Erfahrungen oder Traumata bedingt sein. Andererseits schützen protektive Faktoren, z.b. ein gutes Elternhaus, und reduzieren die Vulnerabilität oder Verletzlichkeit. Vulnerabilität und Stressor sind die Ursache der Krankheit. Man spricht hier von einer linearen Kausalität, von einem einfachen Ursache-Wirkungs-Geschehen. Die Betrachtung ist auf das Individuum zentriert und beschreibt den Patienten als Opfer. Es handelt sich um ein aus systemischer Sicht zu einfaches Modell: Ich stelle die Frage: Was ist notwendig, um daraus ein systemisches Modell zu entwickeln? Zuerst sollten die verschiedenen Systeme: Körper, Psyche und Verhalten unterschieden werden. Wenn man das einzeichnet, kommt man zu folgender Darstellung. 2

3 Biologisches System Psychisches System Soziales System Das biologische System ist der Körper, das Nervensystem, die Gene. Auch die bekannten Veränderungen des Nervensystems infolge psychischer Traumata fallen darunter. Bestimmte Veränderungen des biologischen Systems können zu einer Vulnerabilität beitragen. Das psychische System ist das Bewusstsein, die Gedanken und Gefühle. Bestimmte Denkmuster können eine psychische Störung begünstigen. Bateson hat dafür den Begriff erkenntnistheoretische Irrtümer geprägt. Wenn z.b. jemand im Alles-oder- Nichts-Muster denkt, nur schwarz und weiß sieht und Grautöne fehlen, wird er mit der Umwelt Schwierigkeiten bekommen. Borderline-Patienten denken häufig so. Andere sind Freund oder Feind, dazwischen gibt es nichts. Und weil niemand immer nur gut erscheinen kann, bleiben schließlich nur noch Feinde übrig. In einer solchen Welt kann man nicht gut leben. Dann gibt es das soziale System, das Lebensumfeld. So kann man auch bei psychischen Störungen sehen, dass das soziale Umfeld eine wesentliche Rolle spielt. Äußere Belastungen können die Vulnerabilität z.b. für eine Depression erhöhen. Die Systeme beeinflussen sich gegenseitig. Ich habe das mit den Pfeilen angedeutet. Zum Beispiel kann Angst (psychisches System) zu einer Adrenalinausschüttung (biologisches System) und zu einem Flucht- oder Angriffsverhalten (soziales System führen). Betrachten wir nun das kranke Individuum, hier rechts im Schema. Nach der Erfahrung aus systemischen Therapie kann man hier zirkuläre Prozesse beschreiben, die die psychische Störung aufrechterhalten. Ich habe diese hier weiß eingezeichnet. Bekannt ist zum Beispiel im biologischen System der Schmerzkreislauf: chronische Schmerzen führen zu Umbauprozessen im Nervensystem mit der Folge einer erhöhten Schmerzempfindlichkeit, diese führt wiederum zu verstärkten Schmerzen. 3

4 Im psychischen System ist der Angstkreislauf bekannt. Manche Menschen mit einer Panikstörung befürchten, dass Herzklopfen der Beginn eines Panikanfalls ist. Was denken Sie: Was kann Herzklopfen bedeuten? Denken Sie mal nach, was Ihnen dazu einfällt. Herzklopfen kann durch alles Mögliche ausgelöst werden: Treppesteigen, Verliebtsein, Anspannung. Wenn man aber einen beginnenden Panikanfall annimmt, bekommt man Angst, und diese Angst verstärkt das Herzklopfen, was wiederum die Angst verstärkt, bis ein Panikanfall wirklich da ist. Ein zirkulärer Prozess, der wirklich zur Panik führt. Im sozialen System hat Jürg Willi den Begriff Kollusion geprägt: Wenn z.b. ein Ehepartner sich besonders passiv verhält, gleicht das der andere durch besonders aktives Verhalten aus, aber dann wird der passive noch passiver, der aktive noch aktiver usw. Ebenfalls ein zirkulärer Prozess, der das Problem aufrechterhält. Das Verhalten des psychisch Kranken ist eingebettet in ein soziales Spiel des Umfelds mit bestimmten Spielregeln: den bei uns üblichen Verhaltensnormen. Es stellt sich die Frage: Wie beurteilt man symptomatisches Verhalten: als Fähigkeit oder als Defizit? Herr Maier bekommt immer im Winter immer ein Stimmungstief. Ein biologischer Psychiater würde sagen, das ist eine biologisch bedingte Winterdepression, eine saisonal abhängige Depression, also die Beschreibung eines Defizits. Systemisch betrachtet man das Umfeld. Das Stimmungstief begünstigt seine Angewohnheit, sich nicht zu wehren, sondern Ärger bei der Arbeit runterzuschlucken, bis er richtig depressiv wird - soziales Defizit oder Fähigkeit, Harmonie zu bewahren? Wenn man noch weiß, dass der Chef keine Kritik verträgt und der Arbeitsplatz gefährdet wird, wenn Herr Maier seinen Ärger äußert, kann man das sicherlich auch als Fähigkeit sehen. Er wird krank geschrieben, bekommt dadurch Abstand vom Chef und hat so den Stressor vorübergehend ausgeschaltet, ohne den Arbeitsplatz zu gefährden. Das ist für ihn eine gute Lösung. Das ist die systemische Sichtweise. Weil Herr Maier die positive Erfahrung macht, dass Kranksein und Krankschreibung ihn entlasten, lässt er sich immer öfter krankschreiben und muss deshalb nicht lernen, sich beim Chef zu wehren. Die Ausschaltung des Stressors durch sein Verhalten verstärkt sein Verhalten, Ärger zu schlucken. Der Kreis schließt sich: ein zirkulärer Prozess, der die Depression aufrechterhält. Nach 2 Jahren erhält er Rente wegen einer chronischen Depression. An dieser Stelle würde ein Systemiker fragen, ob Herr Maier mit dieser Lösung zufrieden ist oder mithilfe einer Therapie eine bessere Lösung suchen möchte. Und damit sind wir beim systemischen Störungsmodell angekommen. Es ist komplexer als das Vulnerabilitäts-Stress-Modell und berücksichtigt 1. biologische Dispositionen und biologische zirkuläre Prozesse 2. psychische Traumata, Lernerfahrungen, problematische Denkweisen, zirkuläre Prozesse im psychischen System, 3. soziale zirkuläre Prozesse. Daraus können wir ein systemisches Lösungsmodell entwickeln. Auf der Folie ist jetzt das kranke Individuum links, das gesunde, geheilte Individuum rechts eingezeichnet. Dazu müssen wir zuerst verstehen, wer zum System gehört, welche Spielregeln gelten und welche Kreisläufe die Störung aufrechterhalten. Dann verstehen wir, wie wir 4

5 problematische Muster unterbrechen und neue Spielregeln einführen können. Diese Spielregeln und Muster sind bei verschiedenen psychischen Störungen unterschiedlich. Entsprechend unterschiedlich sind auch die therapeutischen Interventionen. Wie wirkt nun systemische Therapie? Unbewusst ablaufende problematische zirkuläre Prozesse werden unterbrochen, indem diese Muster bewusst gemacht werden. Erst dann kann der Patient über die Frage entscheiden, ob er daran etwas ändern will. Neue und für den Patienten bisher unbekannte Sichtweisen werden eingeführt; wenn diese für ihn hilfreich sind, kann er sie übernehmen. Oft sind Patienten (wie alle Menschen immer wieder) ambivalent, das heißt zwiespältig, hinsichtlich irgendeiner anstehenden Entscheidung; man kann in der Therapie die Vorund Nachteile der einen und der anderen Seite durchsprechen und gegeneinander abwägen. Voraussetzung für alles, was der Therapeut tut, für alle seine Interventionen, ist natürlich eine gute und vertrauensvolle therapeutische Beziehung. Voraussetzung ist auch, dass der Patient solche Interventionen selbst wünscht. Die zu erreichenden Ziele werden von dem Patienten definiert. Und natürlich ist auch Voraussetzung, dass der Patient über die Möglichkeiten und Risiken der Therapie aufgeklärt wurde. So könnte in einer Einzeltherapie zum Beispiel ein Risiko sein, dass sich der Patient vom Partner weg entwickelt und dadurch die Beziehung schlechter wird; diesem Risiko könnte man durch Paargespräche begegnen. Ich möchte Ihnen jetzt beispielhaft ein störungsspezifisches Muster und bei einer manisch-depressiven Patientin mit Videosequenzen zeigen und Sie noch mal an Ihre Schweigepflicht erinnern. Die kurzen Sequenzen, die Sie sehen werden, sind aus dem Therapiekontext herausgenommen. Das birgt die Gefahr, dass man als Zuschauer die systemische Therapie als mechanistisch und unempathisch einstuft, als eine rein strategische Methode. Das ist aber keinesfalls so. Im Gegenteil: Nur bei einer empathischen und vertrauensvollen therapeutischen Beziehung funktionieren diese Interventionen. Sie müssen sich an die Denkweise des Patienten anschließen, und das geht nur, wenn er vom Therapeuten als Person verstanden wird und sich verstanden fühlt. Wenn diese Voraussetzungen gegeben sind, sind diese Interventionen aber sehr effektiv, wie Sie gleich sehen werden. Zuerst möchte ich Ihnen einen Kreislauf vorstellen, der sich bei depressiven Patienten häufig findet. Ich nenne ihn: Depressionskreislauf. Die Patientin ist 29 Jahre alt und hat seit 3 Jahren alle paar Wochen kurze Tiefphasen, in denen sie viel schläft, kaum isst und sich zu nichts aufraffen kann. In den Phasen dazwischen erledigt sie alles und ist extrem leistungsfähig. Diagnose: bipolare affektive 5

6 Störung, Rapid-cycling-Form. Auf dem Video sehen Sie rechts noch eine Hospitantin als Cotherapeutin. Video Sitzung 7: verschwendet Kraft in Hochs, dann kraftlos, dann Tief, dann geht es nicht voran, es ist nicht so, wie sie es will Man kann den Kreislauf im psychischen System so darstellen: Die Patientin kommt ins Tief, nachdem sie sich im Hoch verausgabt hat und kraftlos ist. Im Tief ist es dann nicht so, wie sie es will. Das heißt, sie versucht, Tiefs zu vermeiden. Für sich allein gesehen, ist das nicht unbedingt schlimm, sondern nachvollziehbar. Aber die Patientin kommt deshalb in ihren Teufelskreis, weil sie keine Grautöne kennt, sondern zwischen den Extremen schwankt und eben im anderen Extrem der Hypomanie sich völlig verausgabt, bis zwangsläufig wieder ein Tief resultiert. Ein weiterer Punkt ist, der bei ihr auch eine Rolle spielt, aber in dem gezeigten Video nicht deutlich wird, ist folgender: Wenn sich bei ihr ein leichtes Tief anbahnt, findet sie das ganz schrecklich, weil sie glaubt, Tiefphasen nicht ertragen zu können; deshalb führt die bei einem leichten Tief aufkommende Befürchtung, jetzt in ein katastrophales Tief abzurutschen, zu einer psychischen Belastung, diese verschlechtert die leichte depressive Verstimmung, was ja die anfängliche Befürchtung bestätigt. Der zirkuläre Prozess führt dann wirklich in die Depression. Wie kann man diesen Teufelskreis durchbrechen? Sehen Sie meine Intervention: Video Sitzung 2: >falls in depressive Phase wollte? keine Ziele haben für die nächsten Tage Wie interveniere ich? Ich frage die Patientin, wie sie das Befürchtete, nämlich die Depression, aktiv herbeiführen könnte. Mit der Frage unterstelle ich implizit, dass man auch aktiv in eine depressive Phase kommen kann, dass diese also beeinflussbar ist. Die Beeinflussbarkeit der Depression war der Patientin vorher nicht bewusst. Sie geht darauf ein und nimmt die Intervention an. Wenn sie nun ein Tief selbst herbeiführt und nicht mehr aktiv vermeidet, fällt die Befürchtung weg, in ein katastrophales Tief zu kommen, das Tief wird zu einem eher erträglichen Tief. Der Teufelskreis ist durchbrochen. Video Sitzung 2: Es rattert zu viel in der Hochphase, damit sie nicht in die Tiefphase kommt. >es rattert zu viel, sie übernimmt sich, die Langeweile will sagen, dass Rückzug braucht, wartet zu lange, bis völlig erschöpft >soll sich ab und zu eine Tiefphase gönnen; ab und zu wenn gut: Ts absagen Hier ist der nächste Schritt der Intervention: Die Patientin soll sich eine Tiefphase gönnen, das heißt ich bewerte Tiefphasen positiv als etwas, das man ab und zu braucht, wenn man erschöpft ist, und das man aktiv herstellen kann. Das ist eine Symptomverschreibung, eine paradoxe Intervention: Depression herbeiführen, um sie zu vermeiden. Oder anders gesagt: ein aktiv herbeigeführtes leichtes Tief verhindert ein Überdrehen in der Hochphase mit nachfolgender Erschöpfung und Depression. So wird der Depressionskreislauf durchbrochen. Bei der nächsten Sequenz geht es um die irakischen Schwiegereltern, die am nächsten Samstag für ihren Sohn um ihre Hand anhalten wollen. Die Patientin liebt ihren Verlobten, mag aber seine Eltern nicht und hat Angst vor deren Besuch. 6

7 Video Sitzung 5: >falls sie sich am nächsten Samstag ihre Depression nehmen würde? schlimm , an dem Tag, als sie gekommen sind, hatte ich fast einen Nervenzusammenbruch Video Sitzung 5: >Würden sie trotzdem um Ihre Hand anhalten oder gar nicht kommen? ich könnte es nicht übers Herz bringen zu sagen: Kommt nicht. >einfach ein Nervenzusammenbruch? die würden dann wegbleiben (lacht), ihre Eltern würden sagen: jetzt reichtʼs Ich mache noch mal eine Symptomverschreibung. Bei der ersten Sequenz geht sie nicht drauf ein und meint, eine Depression wäre schlimm, weil der letzte Besuch der Schwiegereltern schlimm war. Bei der zweiten Sequenz verwende ich statt Depression die Bezeichnung Nervenzusammenbruch, aus dem Ernst wird Humor, sie lacht und erkennt jetzt auch einen zweiten Kreislauf, den ich auf dem Schema nicht eingezeichnet habe: Ein Nervenzusammenbruch führt dazu, dass man geschont wird und dass Abgrenzung nicht übel genommen wird. Nachdem auch dieser zirkuläre Prozess nun angesprochen ist, kann er nicht mehr unbewusst zu einer depressiven Phase führen. Nun eine Zwischenbilanz mit Rückblick auf die fast abgeschlossene Therapie in der achten Sitzung. Video Sitzung 8: Beste Frage war: wie sie wieder in Depression rein kommen könnte , Ursachen finden, warum Depression und Schlafphasen. Die Schlafphasen und Tiefs sind komplett weg, Sie lernte, Notbremse zu ziehen, wenn es nicht mehr geht, und sich für sich Zeit zu nehmen Aus Sicht der Patientin war die Symptomverschreibung die beste Intervention. Sie hat gelernt, die Notbremse zu ziehen und sich für sich Zeit zu nehmen. Die depressiven Phasen sind weg. Natürlich gab es in der Therapie noch mehr Interventionen, sie ging auch noch ein paar Sitzungen weiter, aber die effektivsten Sequenzen habe ich Ihnen gezeigt. Ich möchte Ihnen nun zusammengefasst weitere Muster bei bipolaren Störungen und entsprechende systemische Interventionen im Schema zeigen. Aus wahrscheinlich biografisch erklärbaren Gründen besteht bei bipolaren Störungen vor allem eine Grundangst vor Verlust oder Trennung von der Familie. Der Patient wie auch die anderen Familienmitglieder befürchten, man sei ohne Familie nicht lebensfähig. Man vermeidet deshalb Konflikte, damit es in der Familie keinen Streit gibt, weil Streit das Risiko des Auseinanderbrechens der Familie erhöhen könnte. Dadurch lernt man natürlich auch nicht, konstruktiv zu streiten oder sich abzulösen, was wiederum die Idee, man sei ohne Familie nicht lebensfähig, verstärkt. Dieser zirkuläre Prozess trägt zur Aufrechterhaltung der psychischen Störung bei. Für die Familie entsteht eine besonders problematische Schwelle, wenn aus irgendwelchen Gründen der Familienzusammenhalt gefährdet wird. Das können Enttäuschungen sein oder auch das Erwachsenwerden und die Ablösung der Kinder. Wenn diese Schwelle nicht überwunden werden kann, kann eine psychische Störung ausgelöst werden. Schwierig ist die Regelung von Nähe und Distanz, weil immer befürchtet wird, dass Distanz zu Trennung führen könnte. Andererseits ist es für jeden Menschen normal, dass 7

8 eine Ambivalenz zwischen Wünschen nach Nähe und Wünschen nach Distanz vorhanden ist. Man regelt das im Normalfall, indem zum Beispiel Paare manche Dinge allein und manche Dinge zusammen unternehmen. Manisch-depressive Menschen regeln diese Ambivalenz durch maximale Ungleichzeitigkeit dieser unterschiedlichen Wünsche. Das ist ihre Zeitorganisation. Im Fachbegriff heißt das diachrone Dissoziation. Sie sind einige Wochen depressiv, dann herrscht nur die Näheseite vor, der Partner reagiert mit Fürsorge und erfüllt damit die Nähewünsche. Dann sind sie einige Wochen manisch und leben die Distanzseite. Das manische Verhalten löst außerdem bei Angehörigen und auch bei Ärzten oder in Kliniken ein Kontrollverhalten aus, weil man schlimme Auswirkungen der Manie verhindern möchte. Manische Patienten verschulden sich z.b. durch den Kauf eines Rolls-Royce oder machen ziellos und ungeplant eine Weltreise, fahren wild Auto und gefährden damit sich und andere. Die Beziehungsrealität ist hart, die Beziehungen der Familienangehörigen zueinander sind klar definiert und es gibt klare Regeln in der Familie über Normen und Verhalten. In der Kommunikation herrschen eindeutige Aussagen vor. Konflikte werden manchmal durch Pseudokonsens vermieden, indem man abweichenden Meinungen der anderen zustimmt, obwohl man nicht dahinter steht. Das Muster des phasenweise depressiven und phasenweise manischen Verhaltens würde von den Familienangehörigen nicht toleriert, wenn sie davon ausgehen würden, dass es absichtlich geschieht. Man geht davon aus, dass eine vom Patienten nicht beeinflussbare Krankheit vorliegt und der Patient eigentlich ganz anders wäre, wenn er nicht krank wäre. Diese Krankheitsdiagnose, dieses Krankheitsetikett, hilft, den Familienzusammenhalt zu sichern. Wie kann man therapeutisch solchen Patienten oder Familien weiterhelfen? Weil depressive Patienten meist unter Enttäuschungen leiden, nachdem sie viele Anstrengungen für den Familienzusammenhalt erbracht hatten, sollte dieser Punkt aufgegriffen und besonders gewürdigt werden. Man sollte die Patienten ermutigen, die Ungleichzeitigkeit des Nähe- und Distanzverhaltens aufzugeben und Gleichzeitigkeit auszuprobieren. Das kann spielerisch geschehen: in der manischen Phase depressives Verhalten üben, in der depressiven Phase manisches Verhalten. Man kann Angehörige einbeziehen und spielerisch raten lassen, wann das gezeigte Verhalten gespielt und wann es echt ist. Das Krankheitskonzept kann hinterfragt werden. Man kann durchsprechen, welche Bedeutung und welche Konsequenzen es hätte, wenn man von bewusstem Verhalten statt von krankhaftem Verhalten des Patienten ausgehen würde. Dann kann man die Vor- und Nachteile der beiden Sichtweisen gegeneinander abwägen und überlegen, welche Sichtweise für den Patienten und seine Familie besser wäre. Durch diese Interventionen macht man unbewusste Muster bewusst und erweitert die Einfluss- und Entscheidungsmöglichkeiten der Patienten und der Familien. Soweit zu den affektiven Störungen. 8

9 Ich möchte Ihnen nun das Fallbeispiel eines schizophrenen Patienten mit einem völlig anderen Muster vorstellen. Er hatte die Idee: Ich muss die Familie zusammenhalten. Herr F. war 21 Jahre alt. Er hatte seit Jahren Cannabis konsumiert und war dann mit einer psychotischen Symptomatik stationär behandelt worden. In gebessertem Zustand kam er danach in meine Behandlung. Er kam in Begleitung seiner Mutter zu mir. Hier sehen Sie das Genogramm: rot eingezeichnet der Patient, daneben seine ehemalige Freundin, die Trennung erfolgte kurz vor seiner psychotischen Episode. Dann gibt es noch den 19-jährigen Bruder. Der Patient lebte bei den Eltern, der Abschluss seiner Berufsausbildung stand bevor. Die Symptomatik war zwischenzeitlich gut gebessert. Herr F. selbst erwartete von der Behandlung, von seinen Gedanken an Suchtmittel loszukommen und ohne Psychose wieder arbeiten zu können. Ich empfahl: 1. die Weiterführung der neuroleptischen Therapie bei meinem Praxiskollegen, 2. eine Einzel- Psychotherapie bei mir, 3. eine Familientherapie bei meiner Frau. Meine ersten beiden Vorschläge wurden angenommen, während Familientherapie nicht für notwendig erachtet wurde. In den ersten, etwa vierwöchentlich stattfindenden Therapiesitzungen wurden seine früheren Wünsche, durch Cannabis zu entspannen, deutlich. Er nahm meine Umdeutung an, dass er in seiner Psychose eine Traumwelt aufbaute, eine Art Heimkino, in das er aus der schlimmen Realität fliehen konnte. Dieses Muster herrschte in seiner Psyche vor. Wir besprachen, wie er es schaffen könnte, wieder in eine Psychose zu kommen: durch erneutes Kiffen oder auch, wenn er zu selbstbewusst seinen Willen gegenüber anderen durchsetzen wollte. Vor der vierten Therapiesitzung setzte er die Medikamente eigenmächtig ab, schlief nicht mehr und wirkte im Therapiegespräch angespannt und durcheinander. Er äußerte seine Sorge, dass im Fall seiner Ablösung von der Familie und seines Auszugs die Mutter mit dem Alleinsein nicht klar komme und eine Scheidung der Eltern drohe. Seine Klinikbehandlung habe alle wieder zusammen gebracht. Die Sitzung war emotional sehr ergreifend, er weinte, und ich äußerte meine Anerkennung für sein enormes Opfer, als Sorgenlieferant die Familie zusammenzuhalten mit dem Preis der Psychose. Gegen Ende der Sitzung wirkte er wieder klar, der präpsychotische Zustand war abgeklungen und er äußerte seine Bereitschaft, wieder Medikamente einzunehmen. Wir haben hier also das unbewusste Muster, dass die psychotischen Symptome und die Klinikbehandlung des Patienten nicht nur Leiden mit sich brachten, sondern auch etwas Gutes hatten: Die Eltern wurden von ihrem Streit abgelenkt und wieder zusammengebracht. Und das für Herrn F. unbewusste Opfer war eben auch das Bleiben in der Familie, der Verzicht auf seinen Auszug. Dieses Verbleiben in der Familie hatte bei ihm zu einer starken inneren Anspannung geführt, die schließlich in eine Psychose überging. Nach dieser Sitzung wurde auf Wunsch der Familie ein Familiengespräch bei meiner Frau anberaumt. Es erschienen Vater, Mutter, Patient und Bruder. Bei diesem Familiengespräch bestätigten sich die vom Patienten genannten familiären Probleme: Der Vater war durch Probleme bei der Arbeit schlecht gelaunt, die Mutter fühlte sich überfordert und hatte schon an Trennung gedacht. Für Eltern und Bruder war es aber neu, von der Sorge des Patienten um die Familie zu hören, und sie konnten einige seiner 9

10 Befürchtungen entkräften: So schlecht stehe es nun doch nicht um ihre Ehe. In ihrer Abschlussintervention betonte die Therapeutin die Normalität der familiären Probleme bei der Ablösung der erwachsen werdenden Kinder. Sie lobte die Familie für ihr Besorgtsein umeinander und sie lobte das Opfer des Patienten als Sorgenlieferant. Sie gab die Hausaufgabe, in einem gemeinsamen Brief an sie die von allen offensichtlich vergessenen Stärken der Familie aufzulisten. Es kam zu keiner zweiten Familiensitzung, weil sich danach die Kommunikation in der Familie deutlich verbesserte. Die Söhne unterstützten die überlastete Mutter bei der Hausarbeit. Was war geschehen? In dem Familiengespräch waren die vorher unausgesprochenen Sorgen des Patienten um die Familie entkräftet worden und der problematische Kreislauf war durchbrochen. Die Einzeltherapie ging über 1 ½ Jahre und umfasste 14 Sitzungen. Herr F. war bei Behandlungsende von den Drogen weggekommen, nahm keine Medikamente mehr, wirkte stabil und plante ein Studium in Berlin, wo er sich verliebt hatte. Soweit zu diesem Fallbeispiel. Nach diesem Fallbeispiel möchte ich Ihnen noch ein paar allgemeine Informationen zu den für Psychosen typischen Mustern geben. Bei Menschen mit einer Psychose und auch bei ihren Familienangehörigen steht eine besondere Angst vor Schuld und Verantwortung im Vordergrund. Sie können oft nicht mit der Schuld leben, ihre Angehörigen zu enttäuschen oder zu verletzen. Das führt zu einem Kreislauf zwischen dem psychischen und dem sozialen System: Aus Angst vor Schuld werden Verhaltensweisen vermieden, die schuldig machen könnten, z.b. Abgrenzung oder Nein-Sagen; weil man dann nicht lernt, mit den Reaktionen der anderen auf Abgrenzung umzugehen, wird die Angst immer größer, dann wieder das Vermeidungsverhalten usw. Die normale Ambivalenz (Zwiespältigkeit) zwischen Verhalten, das schuldig machen kann bzw. Schuld vermeidet, wird zugunsten der Schuldvermeidung entschieden. Eine problematische Schwelle stellt dann meist die Ablösung vom Elternhaus dar. Wenn man den eigenen Bedürfnissen folgt, sich ablöst, Kontakte zum anderen Geschlecht aufnimmt, muss das zwangsläufig immer wieder zur Zurückweisung und Enttäuschung der Erwartungen der Eltern führen. Wer das nicht erträgt und es gleichzeitig den Eltern, sich selbst und vielleicht der Freundin recht machen will, kann nur scheitern. Für psychotische Patienten stellt es dann die Lösung dar, alles gleichzeitig zu machen. Diese Zeitorganisation einer maximalen Gleichzeitigkeit kann z.b. zur katatonen Starre führen, wenn jemand gleichzeitig vor und zurück gehen möchte und in diesem Dilemma stundenlang unbeweglich verharrt. Ein weiterer interessanter Aspekt ist die Beziehungsrealität. Sie ist in der Familie weich, das heißt unklar. Um niemanden zu verletzten, legt man sich in der Kommunikation nicht fest, man vermeidet einen Konsens über Regeln und Positionen in der Familie. Um sich nicht festlegen zu müssen, entwertet man die Positionen der anderen oder steigt durch 10

11 psychotische Symptome völlig aus der Kommunikation aus, zieht sich zurück, bis man nicht mehr zwischen Realität und Wahn unterscheiden kann und die eigenen Gedanken als innere Stimmen hört. Wenn man in der Familie nun von der Idee einer psychischen Krankheit ausgeht, wird diese zum zentralen Thema der familiären Kommunikation und die anderen Probleme treten zurück. Die damit verbundene Erleichterung kann die Chronifizierung des Symptoms fördern und zu einem Kreislauf im sozialen System führen. Die systemische Therapie setzt an den problematischen zirkulären Prozessen in der Kommunikation und im Denken an. Es wird besprochen, was es bedeuten würde, wenn die Störung keine Krankheit wäre. Damit wird das in der Psychiatrie bisher übliche defizitäre Krankheitskonzept aufgelöst. Was würde es für die Familie bedeuten, wenn der Patient sein Verhalten bewusst steuern und ändern könnte? Für wen wäre das gut, für wen nicht? Letztendlich können wir natürlich nicht wissen, was der Patient selbst aktiv steuern kann und was nicht. Aber wenn wir dies im Gespräch thematisieren, finden wir in vielen Fällen Bereiche, die vom Patienten steuerbar werden. In manchen Fällen dient das psychotische Verhalten dazu, Konflikte in der Familie unsichtbar zu machen, weil sich dann alle nur noch um den Patienten kümmern; dann kann man zur Überprüfung der Hypothese die spielerische und paradoxe Aufgabe geben, der Patient solle immer dann, wenn Konflikte in der Familie drohen, sagen, er höre innere Stimmen. Das nennt sich Symptomverschreibung. Wenn das vermutete Muster in der Familie vorgelegen hat, kann es nach dieser Symptomverschreibung nicht mehr unbewusst ablaufen, es ist offengelegt, und man kann sich in der Therapie nun auf die Lösung der Konflikte konzentrieren. Vor solchen Interventionen sollte aber der Preis und das Risiko sowohl von Veränderung als auch von Nicht-Veränderung besprochen werden. Damit lernt der Patient und die Familie schrittweise, Verantwortung zu übernehmen und die Risiken veränderter Verhaltensweisen auf sich zu nehmen. Soweit zu den störungsspezifischen Mustern. Das Fazit: Ich möchte zum Beginn meines Vortrags zurückkommen. Das Tagungsthema sind die Gegenpole von störungsspezifischen und sozialraumorientierten Ansätzen. Wir gingen von einem störungsspezifischen Ansatz aus: das ist der Patient mit seinem symptomatischen Verhalten. Ich hatte Ihnen gezeigt, dass wir bei der Therapie den Sozialraum in unsere Konzepte einbeziehen können: die Familie, das Wohnumfeld, die Arbeit, sozialpsychiatrische Einrichtungen oder etwas abstrakter das Leben in Rente. Und ich hatte Ihnen weiter gezeigt, dass die Beschreibung der psychosozialen Muster im Sozialraum zu einem systemischen Konzept führen kann. Auch als Systemiker kann man störungsspezifisch denken. Krankheitsbegriffe sind dann mit systemischem Denken zu vereinbaren, wenn man sie nicht als absolute Wahrheit sieht, sondern als nützliche 11

12 Hilfen zur Hypothesenbildung. Bestimmte zirkuläre Prozesse und psychosoziale Muster sind spezifisch für bestimmte Diagnosen. Solche Muster wurden schon von anderen Systemikern beschrieben: Selvini-Palazzoli, Stierlin, Simon, Retzer, um nur einige zu nennen. Und entsprechend können spezifische systemische Interventionen oft schon nach ein paar Sitzungen zu erstaunlichen Erfolgen führen bei psychischen Störungen, die als schwer therapierbar gelten. Aus systemischer Sicht stellen störungsspezifische und sozialraumorientierte Ansätze keinen Widerspruch dar. Im Gegenteil: Das systemische Konzept kann diese beiden Ansätze vereinigen, indem es das Individuum in seinem Umfeld betrachtet und auf die zirkulären Prozesse fokussiert, die zur Aufrechterhaltung der Störung betragen. Systemiker befassen sich bei der Therapie vor allem mit den zirkulären Prozessen im psychischen und im sozialen System. Die medikamentöse psychiatrische Behandlung greift im biologischen System an. Diese unterschiedlichen Methoden stellen ebenfalls keinen Widerspruch dar, sondern können sich ergänzen. Das Zusammenwirken von Individuum und Sozialraum stellt den Hintergrund für psychische Störungen dar. Man kann noch einen Schritt weiter gehen: Eine psychische Störung ist nur im Sozialraum denkbar und nur im Sozialraum als solche definierbar. Insofern ist das systemische Konzept prinzipiell sozialraumorientiert. Die Dialektik zwischen störungsspezifisch und sozialraumorientiert kann in der Synthese eines systemischen Ansatzes aufgelöst werden. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. 12