Bitte stellen Sie für inhaltlich nicht unmittelbar zusammenhängende Änderungsvorschläge getrennte Anträge!

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1 Änderungsvorschlag für den OPS 2011 Hinweise zum Ausfüllen und Benennen des Formulars Bitte füllen Sie dieses Vorschlagsformular elektronisch aus und schicken Sie es als -Anhang an Aus Gründen der elektronischen Weiterverarbeitung der eingegebenen Formulardaten können nur unveränderte digitale Kopien dieses Dokuments angenommen werden. Bitte stellen Sie für inhaltlich nicht unmittelbar zusammenhängende Änderungsvorschläge getrennte Anträge! Bitte fügen Sie die spezifischen Informationen an den folgenden, kursiv gekennzeichneten Textstellen in den Dateinamen ein. Verwenden Sie ausschließlich Kleinschrift und benutzen Sie keine Umlaute, Leer- oder Sonderzeichen (inkl. Unterstrich): ops-kurzbezeichnungdesinhalts-namedesverantwortlichen.doc Die kurzbezeichnungdesinhalts soll dabei nicht länger als ca. 25 Zeichen sein. Der namedesverantwortlichen soll dem unter 1. (Feld Name s.u.) genannten Namen entsprechen. Beispiel: ops-komplexkodefruehreha-mustermann.doc Hinweise zum Vorschlagsverfahren Das DIMDI nimmt mit diesem Formular Vorschläge zum OPS entgegen, die in erster Linie der Weiterentwicklung der Entgeltsysteme oder der externen Qualitätssicherung dienen. Die Vorschläge sollen primär durch die inhaltlich zuständigen Fachverbände (z.b. medizinische Fachgesellschaften, Verbände des Gesundheitswesens) eingebracht werden, um eine effiziente Problemerfassung zu gewährleisten. Das Einbringen von Änderungsvorschlägen über die Organisationen und Institutionen dient zugleich der Qualifizierung und Bündelung der Vorschläge und trägt auf diese Weise zu einer Beschleunigung der Bearbeitung und Erleichterung der Identifikation relevanter Änderungsvorschläge bei. Einzelpersonen, die Änderungsvorschläge einbringen möchten, werden gebeten, sich unmittelbar an die entsprechenden Fachverbände (Fachgesellschaften Verbände des Gesundheitswesens) zu wenden. Für Vorschläge, die von Einzelpersonen eingereicht werden und nicht mit den inhaltlich zuständigen Organisationen abgestimmt sind, muss das DIMDI diesen Abstimmungsprozess einleiten. Dabei besteht die Gefahr, dass die Abstimmung nicht mehr während des laufenden Vorschlagsverfahrens abgeschlossen werden kann. Diese Vorschläge können dann im laufenden Vorschlagsverfahren nicht mehr abschließend bearbeitet werden. Vorschläge für die externe Qualitätssicherung müssen mit der BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh abgestimmt werden ( Erklärung zum Datenschutz und zur Veröffentlichung des Vorschlags Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass alle in diesem Formular gemachten Angaben zum Zweck der Antragsbearbeitung gespeichert, maschinell weiterverarbeitet und ggf. an Dritte weitergegeben werden. Bei Fragen zum Datenschutz wenden Sie sich bitte an den Datenschutzbeauftragten des DIMDI, den Sie unter erreichen. Das DIMDI behält sich vor, die eingegangenen Vorschläge in vollem Wortlaut auf seinen Internetseiten zu veröffentlichen. Ich bin/wir sind mit der Veröffentlichung meines/unseres Vorschlags auf den Internetseiten des DIMDI einverstanden. Im Geschäftsbereich des Seite 1 von 6

2 Pflichtangaben sind mit einem * markiert. 1. Verantwortlich für den Inhalt des Vorschlags Organisation * BVMed Offizielles Kürzel der Organisation * BVMed Internetadresse der Organisation * Anrede (inkl. Titel) * Herr Name * Winkler Vorname * Olaf Straße * Reinhardtstr.29b PLZ * Ort * Berlin * winkler@bvmed.de Telefon * Ansprechpartner (wenn nicht mit 1. identisch) Organisation * Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München, Frauenklinik Offizielles Kürzel der Organisation * MRITUM Internetadresse der Organisation * dex.php Anrede (inkl. Titel) * Herr Dr. med. Dipl. med. Name * Paepke Vorname * Stefan Straße * Ismaninger Straße 22 PLZ * Ort * München * stefan.paepke@lrz.tu-muenchen.de Telefon * Mit welchen Fachverbänden ist Ihr Vorschlag abgestimmt? * (siehe Hinweise am Anfang des Formulars) Arbeitsgemeinschaft Minimalinvasive Mammainterventionen der Deutschen Gesellschaft für Senologie e.v. Dem Antragsteller liegt eine/liegen schriftliche Erklärung/en seitens der beteiligten Fachgesellschaft/en über die Unterstützung des Antrags vor. 4. Prägnante Kurzbeschreibung Ihres Vorschlag (max. 85 Zeichen inkl. Leerzeichen) * Differenzierung des Codes andere plastische Rekonstruktion der Mamma. Seite 2 von 6

3 5. Art der vorgeschlagenen Änderung * Redaktionell (z.b. Schreibfehlerkorrektur) Inhaltlich Neuaufnahme von Schlüsselnummern Differenzierung bestehender Schlüsselnummern Textänderungen bestehender Schlüsselnummern Neuaufnahmen bzw. Änderungen von Inklusiva, Exklusiva und Hinweistexten Zusammenfassung bestehender Schlüsselnummern Streichung von Schlüsselnummern 6. Inhaltliche Beschreibung des Vorschlags * (inkl. Vorschlag für (neue) Schlüsselnummern, Inklusiva, Exklusiva, Texte und Klassifikationsstruktur; bitte geben Sie ggf. auch Synonyme und/oder Neuzuordnungen für das Alphabetische Verzeichnis an) Bisherige OPS Code: Andere plastische Rekonstruktion der Mamma Naht (nach Verletzung) Inkl.: Wunddebridement Plastische Rekonstruktion Mastopexie Inkl.: Lifting der Mamma x Sonstige y N.n.bez. Änderungsvorschlag: Andere plastische Rekonstruktion der Mamma Naht (nach Verletzung) Inkl.: Wunddebridement Plastische Rekonstruktion Plastische Rekonstruktion mit gewebeverstärkendem Material Hinw.: Die Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz oder Gewebeverstärkung ist gesondert zu kodieren ( ) Mastopexie Inkl.: Lifting der Mamma x Sonstige y N.n.bez. 7. Problembeschreibung und Begründung des Vorschlags * a. Problembeschreibung Seite 3 von 6

4 Die Indikation zur Mastektomie ist unverändert in ca. 30% aller Patientinnen mit primärem Mammakarzinom zu stellen. Eine Sofortrekonstruktion nach Mastektomie zeigt neben dem Vorteil der psychischen Stabilisierung der Patientin einen nachweisbaren Benefit für das brustkrebsspezifische Überleben und ist damit auch aus medizinischer Sicht absolut zu favorisieren (1). In den letzten Jahren konnte gezeigt werden, dass die Indikation zur Modifiziert radikalen Mastektomie, die Ablatio mammae unter Mitnahme der Haut, der Brust und des Mamillen-Areola- Komplex bei unveränderter onkologischer Sicherheit und deutlich besserem kosmetischen Ergebnis zugunsten der skin sparing mastectomy oder der Mamillen-Areola-Komplex erhaltenden subkutanen Mastektomie verändert werden kann. Aus diesen beiden neuen Erkenntnissen heraus verschiebt sich die Problemlage plastischrekonstruktiven Operierens immer weiter zur Primärrekonstruktion mit neuen Anforderungen an den Volumenersatz bei erhaltenem Hautmantel der Brust. Ist aus onkologischer Sicht eine subkutane Mastektomie indiziert und durchführbar, ist eine Sofortrekonstruktion mit Füllung des entstandenen leeren Hautmantels absolut erforderlich. Die Sofortrekonstruktion kann mittels körpereigener Verschiebelappen oder gefäßanastomisierten Lappenplastiken oder in Kombination mit Protheseneinlagen durchgeführt werden. Bei subkutanen Mastektomien ist eine vollständige Bedeckung des Expanders oder des Implantats erforderlich. Die direkt subkutane Einlage führt in den meisten Fällen im konsekutiven Verlauf zu Kapselfibrosen bei primär schon hoher Komplikationsrate. Eine vollständige Prothesenbedeckung ist nur möglich, wenn die caudale Ansatzfläche, die anatomisch dünnste und schwächste Stelle des Musculus pectoralis major und damit der Prothesenbedeckung, bis in den Fascienbereich präpariert wird. Weitere Operationstechniken sehen die Abtrennung des Musculus pectoralis major von seinem Ansatz vor, so dass sich hier das Problem der caudal-lateralen Prothesenbedeckung noch akzentuierter stellt. Operationstechniken unter Nutzung von Expandern oder Implantaten haben gegenüber Verschiebelappentechniken den Vorteil der wesentlich geringeren Belastung der Patientin, die kürzere Operationszeit, die deutlich verkürzte postoperative Liegezeit, die günstigere Kostensituation und die Korrigierbarkeit und Umwandlung in eine Lappenplastik bei Komplikationen. Die alleinige subpectorale Protheseneinlage zeigt technisch folgende Nachteile: - dünne oder unzureichende Bedeckung der Prothesen (locus minoris resistentiae nach ventral und caudal) - Gefahr der Läsion durch zu frühen und/oder zu starken Zug nach Auffüllung - Hernierung des Expanders nach caudal oder durch eine Lücke in der Bedeckungsfläche und damit die Gefahr von Komplikationen oder Nachoperationen. Die hier aufgeführten Nachteile können durch die Einlage von stützenden, abdeckenden Fremdmaterialien korrigiert und sogar aufgehoben werden. Dieses entspricht auch den Empfehlungen der aktuellen Guideline zur plastischen Rekkonstuktion nach Mastektomie (2). Zur Verfügung stehen als Fremdmaterialien: - Netze - Titanisierte Netze - Künstliche Dermis Der Einsatz titanisierter Netze verbindet den Kostenvorteil gegenüber künstlicher Dermis mit dem materialtechnischen Vorteil der ultraleichten, dehnungswinkelbestimmten und titanisierten Netzstruktur gegenüber den nicht-titanisierten und sehr viel schwereren Netzen. Diese modifizierte Form der plastischen Rekonstruktion der Mamma nach bösartiger Neubildung wird von Brunnert und Warm (3) beschrieben (siehe auch OP Technik unter 8.). Durch den Einsatz von titanisierten Alloplasten wird zum einen ein kosmetisch besseres Ergebnis erzielt, vor allem aber führt dieses zu einer Reduktion der Kapselfibrose. Durch die Reduktion der Kapselfibrose führt es zu einem individuellen Patientennutzen. Durch die Vermeidung von Re-Operationen werden außerdem Kosten im Gesundheitssystem eingespart. Wintermantel beschreibt Titan als einen der biokompatiblesten Stoffe in der Medizin, dieses macht er an der spontanen Bildung der extrem biokompatiblen TiO2 Passivierungsschicht, die das direkte Anwachsen von umgebendem Gewebe fördert sowie die Redoxreaktionen des umgebenen Seite 4 von 6

5 Gewebes so zu beeinflussen, dass das Zell und Gewebeverhalten angepasst wird. Weiter beschreibt er eine weitestgehende Abwesenheit von allergischen Reaktionen (4). Titanisierte alloplastische Materialien haben in ihren histopathologischen, immunhistochemischen und molekularbiologischen Untersuchungen eine verminderte Entzündungsreaktion nachgewiesen (5-7). Auch die Schrumpfungstendenz zeigte sich im Vergleich zu herkömmlichen Materialien geringer, verbunden mit der geringsten chronische Entzündungsaktivität. Die klinischen Ergebnisse titanisierter alloplastischer Materialien bestätigen die Verminderung der chronischen Schmerzen (3,5%) im Vergleich zu unbeschichteten Materialien sowie eine bessere Quality of Life durch titanisierte alloplastische Materialien im Vergleich zu untitanisierten, vergleichbaren Materialien (8-10). Literatur Verzeichnis 1. Bezuhly, M, Temple C, Sigurdson LJ, Davis RB, Flowerdew G, Cook EF Jr. (2009) Cancer 15;115(20): Brunnert, K und Thomssen, C (2010) Guidelines Brest V D 3. Brunnert, K. und Warm, M. (2008) gynäkol. parx. 32, Wintermantel, E. (2001) in Brunette, D.M. Tengvall, P. Textor, M. Thomsen, P. Titanium in Medicine, Springer, Heidelberg 5. Scheidbach, H., Tamme, C., Tannapfel, A., Lippert, A., and Köckerling, F. (2003) Biokompatibilität verschiedener Polypropylene-Netze unter Berücksichtigung der Handhabbarkeit bei der totalen extraperitonealen Patchplastik (TEP). In Köckerling, F., Bittner, R., Gastinger, L., and Lippert, H., editors. Minimal Invasive Chirurgie, Science Med, Hannover 6. Scheidbach, H., Tannapfel, A., Schmidt, U., Lippert, H., and Kockerling, F. (2004) Eur Surg Res 36, Scheidbach, H., Tamme, C., Tannapfel, A., Lippert, H., and Kockerling, F. (2004) Surg Endosc. 18, Tamme, C., Garde, N., Klingler, A., Hampe, C., Wunder, R., and Kockerling, F. (2005) Surg Endosc. 19, Horstmann, R., Hellwig, M., Classen, C., Rottgermann, S., and Palmes, D. (2006) World J Surg 30, Schardey, H. M., Schopf, S., Rudert, W., Knappich, P., and Hernandez-Richter, T. (2004) Zentralbl. Chir 129, b. Inwieweit ist der Vorschlag für die Weiterentwicklung der Entgeltsysteme relevant? Die Verschlüsselung von alloplastischem Material (Netzen) zur Gewebeverstärkung ist bisher im Bereich der Mammachirurgie nicht möglich. Durch die entstehenden Kosten, beim Einsatz von titanbeschichtetem alloplastischen Material in Kombination mit Alloprothesen, ist die Operation nicht kostendeckend im DRG System abgebildet. Die Groupierung bei Einhaltung der Deutschen Kodierrichtlinien führt dazu, dass die Prozeduren in Kombination mit der Prozedur bei den Hauptdiagnosen C in die DRG J23Z laufen. Bei dieser DRG handelt es sich um eine "Misch DRG" in die diverse kosteninhomogene OP Methoden aus dem Bereich der Mamma Chirurgie münden. Es wurden bereits 2008 für 2009 mehrere ähnliche OPS Anträge gestellt und in den Katalog aufgenommen, um eine möglichst genaue Verschlüsselung der Operationen mit alloplastischem Material zu gewährleisten. Dieses sollte fortgeführt werden um auch hier den medizinischen Fortschritt im System abbildbar zu machen. Durch den Verweis auf den Zusatzcode, für die Art des verwendeten Materials, bleibt die Systematik des Katalogs beibehalten. c. Verbreitung des Verfahrens Standard Etabliert In der Evaluation Experimentell Unbekannt d. Kosten (ggf. geschätzt) des Verfahrens Seite 5 von 6

6 ca (davon Sachkosten Implantate/Transplantate 1000, verteilt auf Alloprothes 600 und gewebeverstärkendes alloplastisches Material 400 ) e. Fallzahl (ggf. geschätzt), bei der das Verfahren zur Anwendung kommt ca. 4000/Jahr Die Fallzahlen der Prozeduren wurde anhand der 21 KHEntgG Daten 2007/2008 recherchiert. f. Kostenunterschiede (ggf. geschätzt) zu bestehenden, vergleichbaren Verfahren (Schlüsselnummern) Mehrkosten von ca. 400 (für titanisiertes alloplastisches Material). Da aktuell diese Fälle in eine kosteninhomogene "Misch DRG" laufen ist der Vergleich zu dem herkömmlichen Verfahren zwar möglich aber nicht zielführend, da die kalkulierten DRG Kosten weder die bisherige noch die modifizierte neue OP Methode mit alloplastischem Material deckt. Vgl. auch 7.b g. Inwieweit ist der Vorschlag für die Weiterentwicklung der externen Qualitätssicherung relevant? (Vorschläge für die externe Qualitätssicherung müssen mit der BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh abgestimmt werden.) 8. Sonstiges (z.b. Kommentare, Anregungen) Operationstechnische Schritte: Onkologisch indizierte skin sparing oder subkutane Mastektomie mit Erhalt des Mamillen-Areola- Komplex. Operationsphase: Präparation der caudalen Expanderhöhle Blutstillung, sorgfältigste Desinfektion und Expander- bzw. Implantatauswahl Einlegen der Prothese in die gebildete Tasche Messung der benötigten Breite und Fläche des Netzes, Auswahl Anfeuchtung und glatte Einlage um die Prothese mit dehnungswinkelorientierter Fixierung, die Prothese umhüllend Fixierung des Netzes durch Einzelknopf- oder fortlaufende Nähte Ziel: komplette Abdeckung der Prothese nach ventral, caudal, lateral, medial BRA-Funktion Anmerkung: Die Netzeinlage ist ebenso sinnvoll unter dem Gesichtspunkt der Unterstützungsfunktion bei vollständiger muskulärer (subpectoraler) Bedeckung und/oder als Bedeckung bei dünner oder potentiell klaffender Bedeckung. Die Netzeinlage ersetzt nicht die Bedeckungsfunktion durch körpereigenes Gewebe. Seite 6 von 6