Krankenversicherungsrecht

Transkript

1 Krankenversicherungsrecht Rechtliche Voraussetzungen für die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (gkv) zur Behandlung von Transsexualismus

2 Übersicht A. Grundfragen B. Einzelfragen, Kasuistik

3 27 Abs 1 Satz 1 SGB V Vorliegen einer Krankheit Ist Transsexualismus eine Krankheit oder Behinderung? Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme 10. Revision, German Modification, Version 2012 F64.0

4 Operationswunsch als zuverlässiger diagnostischer Indikator Notwendigkeit der Relativierung dieses Kriteriums als Folge des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts vom , 1 BvR 3295/07 Entscheidend ist nunmehr die Stabilität des transsexuellen Wunsches

5 Exkurs Die sog. Altdorfer Erklärung, die Transsexualität nicht als einen pathologischen Vorgang sondern als eine gehirnbestimmte gesunde Normvariante sexueller Identität versteht, als ein normales Anderssein. Liegt dann noch eine gesundheitliche Störung vor? (Andiskutiert im Urteil des LSG Baden-Württemberg vom , L 5 KR 375/10) Wohl ja, es bleibt zumindest das Psychische Leiden an dem Unverständnis der Umwelt Parallele zu psychischen Erkrankungen Homosexueller

6 Grundsätze der höchstrichterlichen sozialgerichtlichen Rechtsprechung zur Frage, ob Versicherte verlangen können, psychische Leiden mittelbar durch operative Veränderungen am gesunden Körper zwecks Veränderung des Aussehens zu behanden Grundregel: Nein, auch nicht bei Suicidgefahr. Grund:Unsichere Erfolgsprognose

7 Aber: Die Transsexualität hat als psychische Störung in der Rechtsordnung durch das Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen (Transsexuellengesetz - TSG) vom eine Sonderstellung erhalten ( 1, 8 TSG).

8 Die Sonderstellung des Transsexualismus ist auch nach dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom (- 1 BvR 3295/07 -, veröffentlicht in Juris) weiterhin gerechtfertigt und eher gestärkt als abgeschwächt. Die festgestellte Verfassungswidrigkeit von 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG betrifft allein den Verstoß gegen Art. 2 Abs. 1 GG i.v.m. Art. 1 GG durch die Anknüpfung der personenstandsrechtlichen Rechtsfolgen an die Durchführung der Operation und zielt auf eine Nichtdiskriminierung der Transsexuellen, die keine geschlechtsangleichenden Operationen durchführen.

9 Auch Transsexualismus kann aber nur dann operative und sonstige geschlechtsangleichende medizinische Maßnahmen (z.b. behandlung mit gegengeschlechtlichen Hormonen) rechtfertigen, wenn er in einer besonders tief greifenden Form vorliegt. Es muß ein erheblicher Leidensdruck vorliegen, der der Transsexualität im Einzelfall Krankheitswert verleiht (so schon BSG, Urteil vom RK 15/86 -, veröffentlicht in Juris) und den Anspruch auf notwendige Krankenbehandlung rechtfertigt.

10 Darüber hinaus ist unter Berücksichtigung der Risiken eine Abwägung im Einzelfall vorzunehmen. Auch im Falle der Transsexualität bleibt der operative Eingriff in den gesunden Körper zur Behandlung einer psychischen Störung dabei ultima ratio und setzt dementsprechend die Erfüllung der hierfür aufgestellten Kriterien voraus, insbesondere auch längere psychiatrische Behandlungsversuche (BSG, Urteil vom RK 15/86 -, veröffentlicht in Juris). Dem entspricht die Begutachtungsanleitung Geschlechtsangleichende Maßnahmen bei Transsexualität, die vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen am als Richtlinie nach 282 Abs. 2 Satz 3 SGB V erlassen wurde (so ausdrücklich LSG Baden-Württemberg, Urteil vom , L 5 KR 375/10; Revision beim BSG ist anhängig).

11 Behandlungsansprüche sind beschränkt auf die Herstellung eines Zustands, bei dem aus der Sicht eines verständigen Betrachters eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt. (BSG, Urteil vom B 1 KR 5/10 R unter Hinweis auf 8 Abs. 1 Nr. 4 TSG und Sächsisches LSG, Urteil vom L 1 KR 31/98 - veröffentlicht in Juris). Die subjektiven Vorstellungen des Betroffenen sind nur bedingt relevant.

12 Im Wege der Beweisaufnahme einschließlich der richterlichen Inaugenscheinnahme ist z.b. zu klären ob auch ohne eine begehrte Augmentationsplastik durch eine erfolgte Hormonbehandlung, eine durchgeführte Epilationsbehandlung sowie eine geschlechtsangleichende Operation eine deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eingetreten ist (so Hessisches Landessozialgericht 1. Senat, Urteil vom , Aktenzeichen: L 1 KR 149/10).

13 B. Einzelfragen, Kasuistik 1. Gericht: Landessozialgericht Baden-Württemberg 5. Senat Entscheidungsdatum: Aktenzeichen: L 5 KR 375/10 Dokumenttyp: Urteil Revision anhängig B 1 KR 11/12 R Hat eine Versicherte, die an Transsexualismus leidet, im Falle einer insizierten operativen Geschlechtsangleichung von Mann zu Frau einen Anspruch auf möglichst große Angleichung an das Leitbild eines regelrechten weiblichen Körpers nach dem jeweiligen Stand der plastischen Chirurgie und beinhaltet dies, über einen operativen Brustaufbau bei fehlender Anlage hinaus, auch einen Anspruch auf Brustvergrößerung?

14 2. Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 1. Senat, Urteil vom Aktenzeichen: L 1 KR 243/09, Revision anhängig BSG, Az: B 1 KR 3/12 R Kommt bei Mann-zu- Frau Transsexualität eine Brustvergrößerung nur dann konkret in Betracht, wenn entweder die geschlechtsangleichende Operation mit der Entfernung der männlichen Keimdrüsen nicht zu einem akzeptablen Wachstum der Brüste geführt hat oder eine geschlechtsangleichende Operation gar nicht durchgeführt werden soll?

15 3. Gericht: Landessozialgericht Berlin-Brandenburg 9. Senat Entscheidungsdatum: Aktenzeichen: L 9 KR 534/06 Dokumenttyp: Urteil Quelle: Normen: 13 Abs 3 S 1 SGB 5, 121 SGB 5, 1 Abs 1 KHEntgG, 2 Abs 1 KHEntgG, 2 Abs 2 S 1 KHEntgG... mehr Leitsatz Werden allgemeine Krankenhausleistungen ( 2 Abs 2 S 1 KHEntgG) unter stationären Bedingungen erbracht, steht der Vergütungsanspruch hierfür von belegärztlichen Leistungen abgesehen ausschließlich dem Krankenhaus zu. Eine Vergütungsabrede zwischen den für das Krankenhaus tätigen Operateuren und dem Patienten verstößt gegen 1 Abs 1, 2 Abs 1 und 2, 7 KHEntgG und ist gemäß 134 BGB nichtig. (Rn.28)

16 4. Gericht: SG Kassel 12. Kammer Entscheidungsdatum: Aktenzeichen: S 12 KR 10/12 ER Dokumenttyp: Beschluss Quelle: Normen: 2 Abs 1 SGB 5, 12 Abs 1 SGB 5, 13 Abs 3 SGB 5, 27 Abs 1 S 1 SGB 5, 27 Abs 1 S 2 SGB 5... mehr Leitsatz Zum Anspruch auf eine vollstationäre Krankenhausbehandlung zur Geschlechtsanpassung in einem Nichtvertragskrankenhaus bei Frau-zu-Mann-Transsexualität und geltend gemachter unzumutbarer Wartezeit in Vertragskrankenhäusern. (Rn.33)