Seite 1 von 7. Erfassungsbogen Wohngebäude Die Abfrage der Daten erfolgt analog der Eingabefelder im Vergleichsprogramm.

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1 Erfassungsbogen Wohngebäude Die Abfrage der Daten erfolgt analog der Eingabefelder im Vergleichsprogramm. Personendaten Anrede Titel Vor- und Nachname* Geburtsdatum * Straße PLZ Ort Bundesland (privat) (geschäftlich) Telefon (privat) Telefon (geschäftlich) Telefax Bevorzugte Kommunikation * Für die Berechnung erforderliche Pflichtfelder Tarifgrunddaten Versicherungsbeginn Beamter / öffentlicher Dienst Tarifbereich Auswahl Einfamilienhaus Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus Reihenhaus Feuer Leitungswasser Sturm / Hagel Risikoanschrift vom Versicherungsnehmer bewohnt Straße und Hausnummer Postleitzahl und Ort Seite 1 von 7

2 Notwendige Angaben zur Prämienberechnung Ermittlung der Versicherungssumme mit Wertermittlungsgutachten (Anlage 1) durch Gutachten eines Bausachverständigen durch Übernahme von Vorversicherung über Neubauwert bei Baujahr ab 2002 Versicherungssumme Wert 1914 Mark Dach Flachdach Giebeldach (nicht ausgebaut) Giebeldach (ausgebaut) Bauausstatttung normal einfach gehoben Baujahr Jahr der letzten Komplettsanierung Bauartklasse BAK I BAK II BAK III BAK IV FHG 1 FHG 2 FHG 3 Anzahl Wohneinheiten Anzahl Geschosse 1 2 Anzahl Garagen keine Anzahl Carports keine Wohnfläche m² Hobby- / Wohnfläche Keller m² Nutzfläche Schwimmbad m² Erweiterte Elementarschäden Rauchmelder Einliegerwohnung Keller vorhanden Mehr als 2 SAT- oder Antennenanlagen, Markisen, Werbeschilder oder sonstige Sendemasten installiert Sonnenkollektoren oder Photovoltaikanlagen Bestand in den letzten 5 Jahren eine Vorversicherung? Ja Nein Anzahl der Vorschäden in den letzten 5 Jahren Mehr als 3 Seite 2 von 7

3 Leistung 1 allgemeine Risiken Selbstbeteiligung unwichtig keine bis 250 bis 500 Mietausfall Wohnräume unwichtig mindestens 12 Monate mindestens 18 Monate mindestens 24 Monate mindestens 30 Monate Abbruch- und Aufräumkosten Außenverkleidungen Bewegungs- und Schutzkosten Darlehenszinsen Ersatz Carport, Garagen auf Grundstück Dekontamination von Erdreich externe Lagerkosten Gartenhäuser auf Grundstück Graffiti-Schäden Gebäudeschäden unbefugter Dritte Hotelkosten bei Unbewohnbarkeit Mehrkosten aufgrund behördlicher Auflagen Mehrkosten infolge Preissteigerungen Innere Unruhen, Streik oder Aussperrung, mutwillige Beschädigung Rückreisekosten aus dem Urlaub Sachverständigenkosten Schadenabwendungs- und -minderungskosten Überschnallknall Unmittelbare Einwirkung von Regen- und Schmelzwasser Verkehrssicherungsmaßnahmen Verzicht auf Einwand der groben Fahrlässigkeit Vorsorge Aus- und Umbauten Leistungen II Feuer Rohbauversicherung unwichtig mindestens 12 Monate mindestens 18 Monate mindestens 24 Monate Absturz Flugkörper Fahrzeuganprall Nutzwärmeschäden Implosionsschäden Verpuffung Sengschäden Überspannungsschäden durch Blitz Wiederaufforstung Leistungen II Leitungswasser Leitungswasserschäden innerhalb der letzten 12 Monate Bruch an Armaturen Bruch von Gasleitungen Fußbodenheizungen Beseitigung von Rohrverstopfungen keiner einer zwei oder mehr Seite 3 von 7

4 innenliegende Regenwasserableitungsrohre Schäden durch wärmetragende Flüssigkeiten Schwimmbecken im Gebäude Wasch- und Spülmaschinenschläuche Waschmaschinen dauerhaft im Keller bzw. Erdgeschoss (bei nicht vorhandenem Keller) Wasseraustritt aus Aquarien Wasseraustritt aus Wasserbetten Wasserverlust durch Bruch der Zuleitung erweiterte Versicherung von Ableitungsrohren auf dem Grundstück erweiterte Versicherung von Ableitungsrohren außerhalb des Grundstücks erweiterte Versicherung von Wasserzuleitungsund Heizungsrohren auf dem Grundstück erweiterte Versicherung von Wasserzuleitungsund Heizungsrohren außerhalb des Grundstücks Leistungen II Sturm und Hagel Aufräumungskosten für Bäume Glasbruch durch Sturm- und Hagelschäden Sturmschäden an außen am Gebäude angebrachten Sachen Schäden durch vom Sturm umhergeworfenen Gegenständen Wiederaufforstung Zahlungsweise und art Zahlungsweise Zahlungsart jährlich halbjährlich vierteljährlich monatlich Rechnung LSV Besonderheiten Kundenwünsche Vermittlerempfehlung Risikohinweise Kundenentscheidung Sonstiges Seite 4 von 7

5 Anlage 1 Formular zur Ermittlung der Versicherungssumme 1914 Gebäudetyp Flachdach / eine Etage Flachdach / zwei Etagen Flachdach / eine Etage Flachdach / zwei Etagen eine Etage / ohne Keller zwei Etagen / ohne Keller eine Etage / mit Keller* zwei Etagen / mit Keller* Seite 5 von 7

6 DG ausgebaut / eine Etage DG ausgebaut / zwei Etagen DG ausgebaut / eine Etage DG ausgebaut / zwei Etagen Bauausführungen / -ausstattungen * auch, wenn nur teilweise unterkellert Gehobene Bauausführungen / -austattungen Außen Naturschiefer- oder Kupferdach Naturstein-, Keramik-, Kunststeinverkleidung, Handstrichklinker Innen Stuckarbeiten, Edelholzverkleidungen Natursteinböden, Parkett- oder Teppichböden in hochwertiger Qualität Leichtmetall- oder Holzsprossenfesnter Edelholztüren Installation hochwertige sanitäre Einrichtungen Wärmepumpen, Solaranlagen, Fußboden- und Deckenheizung Einfache Bauausführungen / -austattungen Innen PVC-Böden auf Estrich einfaches Fensterglas Installation ohne Bad/Dusche Ofenheizung Wohnfläche / Garagen Seite 6 von 7

7 Wohnfläche oberhalb der Kellerdecke Wohnfläche Kellergeschoß, sofern zu Wohn- oder Hobbyzwecken ausgebaut (incl. Schwimmbad im Gebäde) * * Anzahl der Garagen/Carports auf dem Versicherungsgrundstück (max. 4) Datum Ort Unterschrift Seite 7 von 7